Carcinoma tụy và vùng quanh bóng Vater (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 6 - 1 - 2016

Với carcinoma đầu tụy, chụp phim hàng loạt đường tiêu hóa trên có thể cho thấy có sự giãn rộng của quai tá tràng, những bất thường niêm mạc của tá tràng, thay đổi từ phù nề đến xâm lấn hoặc loét, hoặc co thắt, hoặc chèn ép.


Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

Hoàng đảm tắc nghẽn (có thể không đau).

Túi mật to (có thể đau).

Đau bụng trên lan ra sau lưng, sụt cân, viêm tĩnh mạch huyết khối thường là những biểu hiện muộn.

Nhận định chung

Carcinoma là u tân tạo phổ biến nhất của tụy. Khoảng 75% là ở đầu tụy và 25% là ở thân và đuôi tụy. Carcinoma ở đầu tụy, bóng Vater, ống mật chủ và tá tràng được đánh giá cùng với nhau bởi vì chúng thường khó có thể phân biệt trên lâm sàng; trong đó carcinoma của tụy chiếm trên 90%. Chúng chiếm 2% tất cả các loại ung thư và 5% tử vong do ung thư.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu

Đau thường gặp ở trên 70% các trường hợp và thường mơ hồ, lan toả và khu trú ở vùng thượng vị hoặc phần tư trên bên trái khi tổn thương ở đuôi tụy. Đau lan ra sau lưng là thường gặp và đôi khi là nổi trội. Ngồi dậy và ngả người về phía trước sẽ làm giảm đau ít nhiều và điều này thường chỉ ra rằng tổn thương đã lan ra ngoài tụy và không thể phẫu thuật được, ỉa chảy, có thể là do tiêu hóa kém, là triệu chứng sớm kèm theo. Viêm tĩnh mạch huyết khối di chuyển là dấu hiệu hiếm. Sụt cân là phổ biến nhưng là dấu hiệu muộn và có thể đi kèm với trầm cảm. Đôi khi bệnh nhân có viêm tụy cấp mà không có nguyên nhân khác. Hoàng đảm có thể kèm với túi mật to (có thể sờ thấy) là chỉ điểm của sự tắc nghẽn do khối u (định luật Courvoisier) nhưng thường có ngoại lệ. Ngoài ra, đôi khi có thể có khôi nhạy cảm đau, cố định và rắn.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Có thể có thiếu máu nhẹ. Glucose niệu, tăng glucose huyết, và giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường thực sự được phát hiện ở 10 - 20% các trường hợp. Mức amylase hoặc lipase huyết thanh đôi khi tăng. Các xét nghiệm chức năng gan có thể gợi ý tới hoàng đảm tắc nghẽn. ít khi gặp ỉa phân mỡ mà không có hoàng đảm. Có máu kín đáo trong phân sẽ gợi ý tới carcinoma của bóng Vater. CA 19- 9 với độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 87%, không đủ độ nhạy để phát hiện sớm; những giá trị này tăng cũng được phát hiện ở viêm tụy và viêm đường mật cấp và mạn tính. Điểm đột biến ở codon 12 của gen tạo u Ki- ras được phát hiện ở 70 - 100% bệnh nhân.

Chẩn đoán hình ảnh

Với carcinoma đầu tụy, chụp phim hàng loạt đường tiêu hóa trên có thể cho thấy có sự giãn rộng của quai tá tràng, những bất thường niêm mạc của tá tràng, thay đổi từ phù nề đến xâm lấn hoặc loét, hoặc co thắt, hoặc chèn ép. Siêu âm không có giá trị vì có sự cản trở của khí trong ruột. CT cản quang (Dynamic contrast spiral CT) và MRI sẽ phát hiện khối u trên 80% các trường hợp và có giá trị trong việc mô tả sự lan rộng của khối u và cho phép chọc hút kim mảnh qua da để nghiên cứu tế bào học cùng những mốc của khối u. Chụp động mạch mạc treo tràng trên và động mạch bụng chọn lọc có thể phát hiện sự xâm lấn vào mạch của khối u, một dấu hiệu chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ, nhưng nó ít được sử dụng rộng rãi do có những ưu điểm của CT cản quang và siêu âm nội soi, là những phương pháp chính xác nhất để phát hiện sự xâm lân tĩnh mạch hoặc dạ dày. ERCP có thể làm rõ khi MRI hoặc CT chưa rõ bằng cách mô tả hệ thống ống tụy hoặc xác định khối u đường mật hoặc bóng Vater. Khi có tắc nghẽn tĩnh mạch lách thì sẽ có giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc lách to; giãn tĩnh mạch dạ dày được xác định qua nội soi, siêu âm nội soi hoặc chụp mạch.

Sự phân giai đoạn của hệ phân loại TNM bao gồm:

T1: Khối u giới hạn ở tụy (T1a nếu < 2cm, T1b nếu > 2cm);

T2: Sự lan rộng vào tá tràng, ống mật hoặc mô quanh tụy;

T3: Sự lan rộng vào dạ dày, lách, đại tràng, hoặc những mạch máu lớn liền kề.

Điều trị

Thăm dò ổ bụng thường là cần thiết khi không thể chẩn đoán tế bào học hoặc nếu có thể tiến hành cắt bỏ, chiếm khoảng 70% bệnh nhân. Ở những bệnh nhân có khối u khu trú ở đầu tụy và không có hoàng đảm thì có thể sử dụng soi ổ bụng để phát hiện những di căn gan hoặc màng bụng rất nhỏ và vì vậy nên tránh cắt bỏ. Phẫu thuật cắt bỏ tụy tiệt căn được chỉ định cho những tổn thương thực sự giới hạn ở đầu tụy, vùng quanh bóng Vater và tá tràng (T1, NO, Mo). Tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 20 - 25% ở nhóm này và cao tới 40% ở những bệnh nhân có bờ cắt bỏ âm tính và không có tổn thương hạch bạch huyết. Xạ trị liệu và hóa trị liệu bổ trợ có thể có lợi. Khi không thể tiến hành cắt bỏ thì mở thông túi mật - hỗng tràng hoặc đặt lưới (stent) ống mật chủ qua nội soi được tiến hành để làm giảm hoàng đảm. Nối thông dạ dày - hỗng tràng cũng được thực hiện nếu có tắc nghẽn tá tràng có khả năng phát triển sau này; đặt lưới tá tràng để tự làm rộng qua nội soi có thể là thuận lợi. Tia xạ kết hợp và hóa trị liệu có thể được áp dụng để giảm nhẹ triệu chứng của ung thư còn hạn chế ở tụy không thể cắt bỏ. Hóa trị liệu gây thất vọng đối với ung thư tụy di căn dù kết quả cải thiện đã được ghi nhận với gemcitabin. Phong bế đám rối thần kinh bụng hoặc cắt dây thần kinh tạng qua nội soi ngực có thể làm giảm đau

Tiên lượng

Carcinoma tụy, đặc biệt ở thân hoặc đuôi tụy, có tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm được ghi nhận thay đổi từ 2 - 5%. Những tổn thương của bóng Vater có tiên lượng tốt hơn, với tỷ lệ sống sót sau cắt bỏ 5 năm được ghi nhận là 20 - 40%. Ở những bệnh nhân được chọn lựa cẩn thận thì cắt bỏ ung thư đầu tụy có thể tiến hành được và kết quả sống sót vừa phải.


Bài xem nhiều nhất

Viêm gan virus (chẩn đoán và điều trị)

Ở những người tổn thương miễn dịch nên cân nhắc chẩn đoán phân biệt viêm gan với nhiễm cytomegalovirus, Epstein Barr virus, và herpes simplex vẫn còn những tác nhân chưa được xác định để giải thích cho phần trăm nhỏ các trường hợp có biểu hiện viêm gan virus cấp tính.

Viêm túi mật cấp (chẩn đoán và điều trị)

Cơn cấp thường được thúc đẩy bởi một bữa ăn quá no hoặc quá nhiều chất béo và được đặc trưng bằng sự xuất hiện tương đối đột ngột của đau bụng liên tục và dữ dội, khu trú ở vùng thượng vịì hoặc hạ sườn phải.

Viêm gan do rượu (chẩn đoán và điều trị)

Sinh thiết gan thường là để chẩn đoán và chỉ ra sự thâm nhiễm PMN, mỡ ở mạch máu lớn với hoại tử gan, và các thể Mallory (hyalin cồn). Xơ gan dạng nốt nhỏ có thể có.

Viêm tụy cấp (chẩn đoán và điều trị)

Đau bụng vùng thượng vị, thường khởi phát đột ngột, và đau liên tục, dữ dội, nặng hơn khi đi lại, nằm ngửa và giảm khi ngồi ngả người ra phía trước. Đau thường lan ra sau lưng nhưng có thể lan sang bên phải hoặc bên trái.

Xơ gan (chẩn đoán và điều trị)

Xơ gan nốt to được đặc trưng bằng những nốt lớn có thể đo được vài centimet đường kính và có thể có các tĩnh mạch ở trung tâm. Thể này ít nhiều phù hợp với xơ gan sau hoại tử nhưng không nhãt thiết là tiếp sau những giai đoạn của hoại tử lớn và xẹp chất đệm.

Khối u gan lành tính (chẩn đoán và điều trị)

Trong một số trường hợp được lựa chọn, cắt qua nội soi có thể là dễ dàng. Sự thoái lui của những khối u gan lành tính có thể xảy ra sau khi ngừng các viên uống tránh thai.

Tắc tĩnh mạch gan (hội chứng Budd Chiari) (chẩn đoán và điều trị)

 Những biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm gan to đau, nhạy cảm đau; hoàng đảm; lách to; và cổ trướng. Khi bệnh tiến triển, giãn tĩnh mạch chảy máu và hôn mê gan có thể là rõ rệt.

Carcinoma tụy và vùng quanh bóng Vater (chẩn đoán và điều trị)

Với carcinoma đầu tụy, chụp phim hàng loạt đường tiêu hóa trên có thể cho thấy có sự giãn rộng của quai tá tràng, những bất thường niêm mạc của tá tràng, thay đổi từ phù nề đến xâm lấn hoặc loét, hoặc co thắt, hoặc chèn ép.

Chẩn đoán hoàng đản (đảm, vàng da)

Mệt mỏi hoặc đau bụng, lưng có thể gặp trong cơn huyết tán cấp. Màu sắc của phân và nước tiểu bình thường, có hoàng đảm nhẹ, tăng bilirubin gián tiếp trong máu nhưng không có bilirubin trong nước tiểu và lách to, trừ trường hợp thiếu máu hồng cầu liềm.

Viêm tụy mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Những đợt tái phát hoặc dai dẳng của đau vùng thượng vị và phần tư bụng trên bên trái lan tới vùng lưng trên bên trái là điển hình. Chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đầy hơi và sụt cân là thường gặp.

Sỏi mật (chẩn đoán và điều trị)

Sỏi mật được xếp loại theo thành phần hóa học như sỏi có chứa chủ yếu cholesterol và chứa chủ yếu calci bilirubinat. Loại sau ít hơn 20% sỏi ở châu Âu hoặc Mỹ nhưng chiếm 30- 40% sỏi ở Nhật Bản.

Gan nhiễm mỡ và viêm gan mỡ không do rượu (chẩn đoán và điều trị)

Thọái hóa mỡ vi mạch gặp trong hội chứng Reye, ngộ độc acid valproic, liều cao tetracyclin, hoặc gan nhiễm mỡ cấp tính lúc có thai và có thể dẫn đến suy gan tối cấp.

Bệnh sỏi ống mật chủ và viêm đường mật

Có bilirubin niệu và tăng bilirubin huyết thanh nếu ống mật chủ bị tắc nghẽn; mức độ thường dao động. Tăng phosphatase kiềm huyết thanh đặc biệt gợi ý tới hoàng đảm có tắc nghẽn.

Chít hẹp đường mật (chẩn đoán và điều trị)

Viêm đường mật là biến chứng phổ biến nhất của chít hẹp. Điển hình là bệnh nhân trải qua những giai đoạn có đau, sốt, ớn lạnh, và hoàng đảm trong vòng một vài tuần tới vài tháng sau cắt bỏ túi mật.

Carcinoma đường mật (chẩn đoán và điều trị)

Hoàng đảm tăng lên là dấu hiệu phổ biến nhất và thường là dấu hiệu đầu tiên của tắc nghẽn hệ thống đường mật ngoài gan. Đau thường có ở phần tư trên bên phải của bụng và lan ra sau lưng. Chán ăn và sụt cân là thường gặp và hay đi kèm với sốt, ớn lạnh.

Viêm ống mật xơ hóa nguyên phát (chẩn đoán và điều trị)

Về mặt lâm sàng, bệnh biểu hiện như hoàng đảm tắc nghẽn tăng dần, thường kèm theo khó chịu, ngứa, chán ăn và tiêu hóa kém. Một số bệnh nhân được chẩn đoán trong giai đoạn tiền triệu chứng vì có tăng phosphatase kiềm.

Xơ gan mật tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng trong nhiều năm và thời gian sống trung bình sau khi các triệu chứng xuất hiện là 10 năm. Khởi phát bệnh âm thầm và được báo trước bằng biểu hiện ngứa.

Bệnh gan nhiễm độc và do thuốc

Ảnh hưởng trực tiếp của thuốc trên các cơ chế tiết mật như azathioprin, estrogen, hoặc các steroid đồng hóa chứa nhóm alkyl hoặc ethinyl ở carbon 17, mercaptopurin, methyltestosteron và cyclosporin.

Carcinoma tế bào gan (chẩn đoán và điều trị)

Về mặt mô học, carcinoma tế bào gan được hình thành từ các dây hoặc dải tế bào đại khái giống nhu mô gan. Những mạch máu như tĩnh mạch cửa hoặc gan thường bị ảnh hưởng do khối u.

Suy gan tối cấp (chẩn đoán và điều trị)

Trong suy gan tối cấp do viêm gan, hoại tử lan rộng những vùng gan lớn gây bệnh cảnh mô bệnh học điển hình của teo gan. Nhiễm độc huyết, các triệu chứng dạ dày ruột và hiện tượng xuất huyết là thường gặp.

Nhiễm sắc tố sắt mô (chẩn đoán và điều trị)

Những trường hợp dị hợp tử sẽ không xuất hiện nhưng biến chứng của quá tải sắt khi không có các bệnh kèm theo như viêm gan virus.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan (chẩn đoán và điều trị)

Các xét nghiệm gan thường là bình thường nhưng có thể có những dấu hiệu của tăng năng lách. Chụp mạch hệ cửa sẽ xác nhận, như khi sinh thiết bằng kim ở gan, nhất là bệnh sán máng và xơ hóa tĩnh mạch cửa trong gan không do xơ gan.

Bệnh Wilson (chẩn đoán và điều trị)

Nhận biết bệnh là quan trọng vì bệnh có thể giống như ở viêm gan mạn tính, các rối loạn tâm thần hoặc bệnh thần kinh. Bệnh có thể hồi phục và điều trị thích hợp sẽ ngăn ngừa được tổn thương gan và thần kinh.

Viêm gan mãn tính (chẩn đoán và điều trị)

Ớ những bệnh nhân viêm gan tự miễn, prednison dùng cùng với azathioprin hoặc không được cho là cải thiện các triệu chứng, làm giảm bilirubin, aminotransferase, gamma globulin huyết thanh và làm giảm viêm gan.

Áp xe gan sinh mủ (chẩn đoán và điều trị)

Biểu hiện thường là âm thầm. Sốt hầu như luôn có và có thể xảy ra trước các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác. Đau có thể là triệu chứng nổi bật và khu trú ở hạ sườn phải hoặc thượng vị. Họàng đảm, nhạy cảm đau ở bụng trên bên phải và sốt dao động hoặc không dao động là các dấu hiệu thực thể chủ yếu.

Xem theo danh mục