Carcinoma đường mật (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 6 - 1 - 2016

Hoàng đảm tăng lên là dấu hiệu phổ biến nhất và thường là dấu hiệu đầu tiên của tắc nghẽn hệ thống đường mật ngoài gan. Đau thường có ở phần tư trên bên phải của bụng và lan ra sau lưng. Chán ăn và sụt cân là thường gặp và hay đi kèm với sốt, ớn lạnh.


Carcinoma của túi mật gặp ở khoảng 20% bệnh nhân đã phẫu thuật do bệnh đường mật. Bệnh thường âm ỉ và chẩn đoán thường được đưa ra một cách bất ngờ lúc phẫu thuật, sỏi mật thường có. Sự lan rộng của ung thư trực tiếp vào gan hoặc bề mặt phúc mạc có thể là biểu hiện ban đầu. Hệ thống phân loại TNM bao gồm các giai đoạn sau: Tis, carcinoma insitu; Tl, xâm lấn niêm mạc (Tla) hoặc lớp cơ (Tlb); T2, xâm lân mô liên kết bao cơ; T3, lan rộng vào thanh mạc hoặc vào cơ quan liền kề; T4: xâm lấn > 2cm vào gan hoặc > 2 cơ quan kề cận; Nl: di căn vào ống túi mật, quanh ống mật chủ hoặc hạch rốn; N2: di căn quanh đầu tụy, quanh tá tràng, quanh hệ cửa, bụng hoặc hạch mạc treo tràng trên.

Carcinoma ống mật ngoài gan chiếm 3% tất cả các trường hợp tử vong do ung thư ở Mỹ. Cả hai giới bị bệnh ngang nhau nhưng tỷ lệ hiện mắc cao hơn ở nhóm tuổi 50- 70. Khối u thường phát sinh ở nơi tập hợp của các ống gan (u Klatskin). Sự phân giai đoạn là tương tự như trong carcinoma túi mật. Tần suất của carcinoma ở những bệnh nhân có nang ống mật chủ là trên 40% trong 20 năm, vì vậy nên phẫu thuật cắt bỏ. Có sự gia tăng tỷ lệ mới mắc ở những bệnh nhân viêm loét đại tràng, đặc biệt là những bệnh nhân viêm đường mật xơ hoá nguyên phát, ơ Nam A, nhiêm trùng đườpg mật do giun sán như sán lá gan là đi kèm với viêm đường mật mạn tính và tặng nguy cơ carcinoma đường mật.

Các biểu hiện lâm sàng

Hoàng đảm tăng lên là dấu hiệu phổ biến nhất và thường là dấu hiệu đầu tiên của tắc nghẽn hệ thống đường mật ngoài gan. Đau thường có ở phần tư trên bên phải của bụng và lan ra sau lưng. Chán ăn và sụt cân là thường gặp và hay đi kèm với sốt, ớn lạnh. Hiếm hơn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen do sự ăn mòn của khối u vàọ các mạch máu (chảy máu đường mật). Hình thành đường rò giữa hệ mật và các cơ quan liền kề cũng có thể xảy rạ. Diễn biến thường là một đợt xấu đi nhanh với tử vong xảy ra trong vài tháng.

Khám thực thể phát hiện hoàng đảm kín đáo. Túi mật có thể sờ thấy với hoàng đảm tắc nghẽn thường chỉ ra có bệnh ác tính rõ rệt (định luật Courvoisier); tuy nhiên, sự khái quát về mặt lâm sàng này chỉ chính xác khoảng 50% thời gian. Gan to thường có và đi kèm với nhạy cảm đau ở gan. Cổ trướng có thể gặp khi khối u lan vào phúc mạc. Ngứa và xước da là thường gặp.

Xét nghiệm cho thấy tăng chủ yếu bilirubin huyết liên hợp với giá trị bilirubin huyết thanh toàn phần dao động từ 5- 30 mg/dl. Thường có sự tăng đồng thời phosphatase kiềm và cholesterol huyết thanh. AST là bình thường hoặc tăng nhẹ. Mức CA 19-9 tăng có thể giúp phân biệt carcinoma đường mật với chít hẹp lành tính (không có viêm đường mật).

Những phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán trước phẫu thuật là chụp đường mật qua da hoặc ngược dòng qua nội soi với lấy mẫu sinh thiết làm tế bào học dù kết quả tế bào học và sinh thiết âm tính giả cũng thường gặp.

Điều trị

Ở bệnh nhân trẻ và còn khỏe, có thể phẫu thuật nếu khối u khu trú rõ. Tỷ lệ sống sót 5 năm với carcinoma túi mật khu trú (giai đoạn 1, Tla, No, Mo) là cao 80% nhưng sẽ giảm xuống 15% nếu có xâm lân cơ (Tlb). Nếu khối u không thể cắt bỏ bằng phẫu thuật bụng, có thể mở thông túi mật tá tràng hoặc dẫn lưu bằng ống T ống mật chủ. Carcinoma đường mật có thể được điều trị bằng phẫu thuật dưới 10% các trường hợp. Có thể làm giảm được các triệu chứng bằng cách đặt lưới (stent) kim loại tự nong rộng qua nội soi hoặc qua da. Giá trị của liệu pháp tia xạ còn nghi ngờ. Tiên lượng xấu, chỉ một vài bệnh nhân sống sót trên 6 tháng sau phẫu thuật.


Bài xem nhiều nhất

Viêm gan virus (chẩn đoán và điều trị)

Ở những người tổn thương miễn dịch nên cân nhắc chẩn đoán phân biệt viêm gan với nhiễm cytomegalovirus, Epstein Barr virus, và herpes simplex vẫn còn những tác nhân chưa được xác định để giải thích cho phần trăm nhỏ các trường hợp có biểu hiện viêm gan virus cấp tính.

Viêm túi mật cấp (chẩn đoán và điều trị)

Cơn cấp thường được thúc đẩy bởi một bữa ăn quá no hoặc quá nhiều chất béo và được đặc trưng bằng sự xuất hiện tương đối đột ngột của đau bụng liên tục và dữ dội, khu trú ở vùng thượng vịì hoặc hạ sườn phải.

Viêm gan do rượu (chẩn đoán và điều trị)

Sinh thiết gan thường là để chẩn đoán và chỉ ra sự thâm nhiễm PMN, mỡ ở mạch máu lớn với hoại tử gan, và các thể Mallory (hyalin cồn). Xơ gan dạng nốt nhỏ có thể có.

Viêm tụy cấp (chẩn đoán và điều trị)

Đau bụng vùng thượng vị, thường khởi phát đột ngột, và đau liên tục, dữ dội, nặng hơn khi đi lại, nằm ngửa và giảm khi ngồi ngả người ra phía trước. Đau thường lan ra sau lưng nhưng có thể lan sang bên phải hoặc bên trái.

Xơ gan (chẩn đoán và điều trị)

Xơ gan nốt to được đặc trưng bằng những nốt lớn có thể đo được vài centimet đường kính và có thể có các tĩnh mạch ở trung tâm. Thể này ít nhiều phù hợp với xơ gan sau hoại tử nhưng không nhãt thiết là tiếp sau những giai đoạn của hoại tử lớn và xẹp chất đệm.

Khối u gan lành tính (chẩn đoán và điều trị)

Trong một số trường hợp được lựa chọn, cắt qua nội soi có thể là dễ dàng. Sự thoái lui của những khối u gan lành tính có thể xảy ra sau khi ngừng các viên uống tránh thai.

Tắc tĩnh mạch gan (hội chứng Budd Chiari) (chẩn đoán và điều trị)

 Những biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm gan to đau, nhạy cảm đau; hoàng đảm; lách to; và cổ trướng. Khi bệnh tiến triển, giãn tĩnh mạch chảy máu và hôn mê gan có thể là rõ rệt.

Carcinoma tụy và vùng quanh bóng Vater (chẩn đoán và điều trị)

Với carcinoma đầu tụy, chụp phim hàng loạt đường tiêu hóa trên có thể cho thấy có sự giãn rộng của quai tá tràng, những bất thường niêm mạc của tá tràng, thay đổi từ phù nề đến xâm lấn hoặc loét, hoặc co thắt, hoặc chèn ép.

Chẩn đoán hoàng đản (đảm, vàng da)

Mệt mỏi hoặc đau bụng, lưng có thể gặp trong cơn huyết tán cấp. Màu sắc của phân và nước tiểu bình thường, có hoàng đảm nhẹ, tăng bilirubin gián tiếp trong máu nhưng không có bilirubin trong nước tiểu và lách to, trừ trường hợp thiếu máu hồng cầu liềm.

Viêm tụy mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Những đợt tái phát hoặc dai dẳng của đau vùng thượng vị và phần tư bụng trên bên trái lan tới vùng lưng trên bên trái là điển hình. Chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đầy hơi và sụt cân là thường gặp.

Sỏi mật (chẩn đoán và điều trị)

Sỏi mật được xếp loại theo thành phần hóa học như sỏi có chứa chủ yếu cholesterol và chứa chủ yếu calci bilirubinat. Loại sau ít hơn 20% sỏi ở châu Âu hoặc Mỹ nhưng chiếm 30- 40% sỏi ở Nhật Bản.

Gan nhiễm mỡ và viêm gan mỡ không do rượu (chẩn đoán và điều trị)

Thọái hóa mỡ vi mạch gặp trong hội chứng Reye, ngộ độc acid valproic, liều cao tetracyclin, hoặc gan nhiễm mỡ cấp tính lúc có thai và có thể dẫn đến suy gan tối cấp.

Bệnh sỏi ống mật chủ và viêm đường mật

Có bilirubin niệu và tăng bilirubin huyết thanh nếu ống mật chủ bị tắc nghẽn; mức độ thường dao động. Tăng phosphatase kiềm huyết thanh đặc biệt gợi ý tới hoàng đảm có tắc nghẽn.

Chít hẹp đường mật (chẩn đoán và điều trị)

Viêm đường mật là biến chứng phổ biến nhất của chít hẹp. Điển hình là bệnh nhân trải qua những giai đoạn có đau, sốt, ớn lạnh, và hoàng đảm trong vòng một vài tuần tới vài tháng sau cắt bỏ túi mật.

Carcinoma đường mật (chẩn đoán và điều trị)

Hoàng đảm tăng lên là dấu hiệu phổ biến nhất và thường là dấu hiệu đầu tiên của tắc nghẽn hệ thống đường mật ngoài gan. Đau thường có ở phần tư trên bên phải của bụng và lan ra sau lưng. Chán ăn và sụt cân là thường gặp và hay đi kèm với sốt, ớn lạnh.

Viêm ống mật xơ hóa nguyên phát (chẩn đoán và điều trị)

Về mặt lâm sàng, bệnh biểu hiện như hoàng đảm tắc nghẽn tăng dần, thường kèm theo khó chịu, ngứa, chán ăn và tiêu hóa kém. Một số bệnh nhân được chẩn đoán trong giai đoạn tiền triệu chứng vì có tăng phosphatase kiềm.

Xơ gan mật tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng trong nhiều năm và thời gian sống trung bình sau khi các triệu chứng xuất hiện là 10 năm. Khởi phát bệnh âm thầm và được báo trước bằng biểu hiện ngứa.

Bệnh gan nhiễm độc và do thuốc

Ảnh hưởng trực tiếp của thuốc trên các cơ chế tiết mật như azathioprin, estrogen, hoặc các steroid đồng hóa chứa nhóm alkyl hoặc ethinyl ở carbon 17, mercaptopurin, methyltestosteron và cyclosporin.

Carcinoma tế bào gan (chẩn đoán và điều trị)

Về mặt mô học, carcinoma tế bào gan được hình thành từ các dây hoặc dải tế bào đại khái giống nhu mô gan. Những mạch máu như tĩnh mạch cửa hoặc gan thường bị ảnh hưởng do khối u.

Suy gan tối cấp (chẩn đoán và điều trị)

Trong suy gan tối cấp do viêm gan, hoại tử lan rộng những vùng gan lớn gây bệnh cảnh mô bệnh học điển hình của teo gan. Nhiễm độc huyết, các triệu chứng dạ dày ruột và hiện tượng xuất huyết là thường gặp.

Nhiễm sắc tố sắt mô (chẩn đoán và điều trị)

Những trường hợp dị hợp tử sẽ không xuất hiện nhưng biến chứng của quá tải sắt khi không có các bệnh kèm theo như viêm gan virus.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan (chẩn đoán và điều trị)

Các xét nghiệm gan thường là bình thường nhưng có thể có những dấu hiệu của tăng năng lách. Chụp mạch hệ cửa sẽ xác nhận, như khi sinh thiết bằng kim ở gan, nhất là bệnh sán máng và xơ hóa tĩnh mạch cửa trong gan không do xơ gan.

Bệnh Wilson (chẩn đoán và điều trị)

Nhận biết bệnh là quan trọng vì bệnh có thể giống như ở viêm gan mạn tính, các rối loạn tâm thần hoặc bệnh thần kinh. Bệnh có thể hồi phục và điều trị thích hợp sẽ ngăn ngừa được tổn thương gan và thần kinh.

Viêm gan mãn tính (chẩn đoán và điều trị)

Ớ những bệnh nhân viêm gan tự miễn, prednison dùng cùng với azathioprin hoặc không được cho là cải thiện các triệu chứng, làm giảm bilirubin, aminotransferase, gamma globulin huyết thanh và làm giảm viêm gan.

Áp xe gan sinh mủ (chẩn đoán và điều trị)

Biểu hiện thường là âm thầm. Sốt hầu như luôn có và có thể xảy ra trước các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác. Đau có thể là triệu chứng nổi bật và khu trú ở hạ sườn phải hoặc thượng vị. Họàng đảm, nhạy cảm đau ở bụng trên bên phải và sốt dao động hoặc không dao động là các dấu hiệu thực thể chủ yếu.

Xem theo danh mục