Sỏi mật (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 5 - 1 - 2016

Sỏi mật được xếp loại theo thành phần hóa học như sỏi có chứa chủ yếu cholesterol và chứa chủ yếu calci bilirubinat. Loại sau ít hơn 20% sỏi ở châu Âu hoặc Mỹ nhưng chiếm 30- 40% sỏi ở Nhật Bản.


Sỏi mật thường gặp hơn ở phụ nữ so với nam giới với tỷ lệ mới mắc tăng lên ở cả hai giới và tất cả các chủng tộc theo tuổi. Ở Mỹ, trên 10% nam giới và 20% phụ nữ bị sỏi mật ở tuổi 65; tổng số trên 20 triệu người. Mặc dù sỏi mật ít gặp hơn ở người da đen nhưng sỏi mật do huyết tán gặp ở trên 1/3 những bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu liềm. Người gốc Mỹ ở cả miền Nam và Bắc bán cầu có tỷ lệ cao bị sỏi mật cholesterol, có lẽ là vì thiên hướng di truyền. Khoảng 75% phụ nữ Pima trên 25 tuổi bị sỏi mật. Yếu tố béo phì là yếu tố nguy cơ của sỏi mật, đặc biệt ở phụ nữ và giảm cân nhanh đặc biệt ở những người béo phì làm tăng nguy cơ hình thành sỏi có triệu chứng. Tỷ lệ mới mắc của sỏi cũng cao ở những người bị bệnh Crohn, khoảng 1/3 số người bị tổn thương do viêm ruột cuối bị sỏi mật do rối loạn sự tiêu tan muối mật dẫn đến giảm độ hòa tan của mật. Tỷ lệ mới mắc sỏi mật cũng tăng ở những bệnh nhân bị đái tháo đường và ở những người bị xơ gan. Có thai cũng làm tăng nguy cơ sỏi túi mật và bệnh túi mật có triệu chứng.

Bệnh sinh của sỏi túi mật

Sỏi mật được xếp loại theo thành phần hóa học như sỏi có chứa chủ yếu cholesterol và chứa chủ yếu calci bilirubinat. Loại sau ít hơn 20% sỏi ở châu Âu hoặc Mỹ nhưng chiếm 30- 40% sỏi ở Nhật Bản.

Ba thành phần chiếm 80- 95% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là muối mật liên hợp, lecithin và cholesterol. Cholesrol là sterol trung tính và lecithin là phospholipid; cả hai hầu như hoàn toàn không tan trong nước. Tuy nhiên, muối mật dạng kết hợp với lecithin có thể hình thành khối tập hợp (và những micel) đa phân tử hoặc những túi hòa tan cholesterol trong dung dịch nước. Sự thúc đẩy các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật của cholesterol, khiếm khuyết hình thành các túi, quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự cấu tạo nhân của các tinh thể cholosterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chông tạo nhân), hoặc chậm làm rỗng túi mật.

Biểu hiện

Sỏi mật thường không có triệu chứng và được phát hiện một cách tình cờ trong quá trình chụp X quang thông thường, phẫu thuật, hoặc khám nghiệm tử thi. Nhìn chung không cần cắt túi mật để dự phòng ở người không có triệu chứng. Cuối cùng, các triệu chứng (đau bụng mật) gặp ở 10 - 25% bệnh nhân trong 10 năm. Sỏi mật có triệu chứng thường có khó chịu hoặc đau ở phần tư bụng trên đặc trưng (cơn đau sỏi mật). Những nguồn gốc khác của các triệu chứng cũng nên được xét đến. Điều trị thường được chỉ định cho sỏi mật có triệu chứng.

Bảng. Các bệnh của đường mật

 

Điều trị

Cắt túi mật qua soi ổ bụng đã trở thành cách điều trị được lựa chọn cho bệnh túi mật có triệu chứng. Chấn thương thành bụng là nhẹ nên có thể cho bệnh nhân về nhà trong 2 ngày sau khi làm thủ thuật và trở lại công việc trong vòng 7 ngày (thay cho nhiều tuần ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt túi mật hở chuẩn mực). Thủ thuật này có thể thích hợp với hầu hết bệnh nhân, bao gồm cả những bệnh nhân bị viêm túi mật cấp. Nếu có những vấn đề bất thường xảy ra thì có thể chuyển sang phẫu thuật cắt túi mật mở thường qui. Tổn thương ống mật gặp ở 0,1% những trường hợp ngay cả khi do phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện. Sự tồn tại dai dẳng các triệu chứng sau cắt bỏ túi mật (hội chứng sau cắt bỏ túi mật) chỉ ra rằng có chẩn đoán nhầm, rối loạn chức năng ruột, sai sót về mặt kỹ thuật, sỏi ống mật chủ tái phát hoặc còn sót, co thắt cơ Oddi.

Các acid cheno và ursodeoxycholic là những muối mật được dùng đường uống tới 2 năm làm tan một số sỏi mật và có thể được xem xét ở những bệnh nhân từ chối phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Liều 7mg/kg/ngày hoặc 8- 13mg/kg acid ursodeoxycholic theo những liều nhỏ hàng ngày. Thuốc có hiệu quả nhất ở những bệnh nhân túi mật còn chức năng được xác định bằng quan sát túi mật qua chụp túi mật đường uống (không thấy ở trên 15% bệnh nhân sỏi túi mật) và nhiều sỏi nhỏ lơ lửng. Ở một nửa số bệnh nhân, sỏi túi mật tái phát trong 5 năm sau khi ngừng điều trị.

Thủ thuật nghiền sỏi kết hợp với liệu pháp muối mật đối với những sỏi cản quang có đường kính < 20mm trước đây là thích hợp nhưng hiện không còn được sử dụng nữa ở Mỹ.


Bài xem nhiều nhất

Viêm gan virus (chẩn đoán và điều trị)

Ở những người tổn thương miễn dịch nên cân nhắc chẩn đoán phân biệt viêm gan với nhiễm cytomegalovirus, Epstein Barr virus, và herpes simplex vẫn còn những tác nhân chưa được xác định để giải thích cho phần trăm nhỏ các trường hợp có biểu hiện viêm gan virus cấp tính.

Viêm túi mật cấp (chẩn đoán và điều trị)

Cơn cấp thường được thúc đẩy bởi một bữa ăn quá no hoặc quá nhiều chất béo và được đặc trưng bằng sự xuất hiện tương đối đột ngột của đau bụng liên tục và dữ dội, khu trú ở vùng thượng vịì hoặc hạ sườn phải.

Viêm gan do rượu (chẩn đoán và điều trị)

Sinh thiết gan thường là để chẩn đoán và chỉ ra sự thâm nhiễm PMN, mỡ ở mạch máu lớn với hoại tử gan, và các thể Mallory (hyalin cồn). Xơ gan dạng nốt nhỏ có thể có.

Viêm tụy cấp (chẩn đoán và điều trị)

Đau bụng vùng thượng vị, thường khởi phát đột ngột, và đau liên tục, dữ dội, nặng hơn khi đi lại, nằm ngửa và giảm khi ngồi ngả người ra phía trước. Đau thường lan ra sau lưng nhưng có thể lan sang bên phải hoặc bên trái.

Xơ gan (chẩn đoán và điều trị)

Xơ gan nốt to được đặc trưng bằng những nốt lớn có thể đo được vài centimet đường kính và có thể có các tĩnh mạch ở trung tâm. Thể này ít nhiều phù hợp với xơ gan sau hoại tử nhưng không nhãt thiết là tiếp sau những giai đoạn của hoại tử lớn và xẹp chất đệm.

Khối u gan lành tính (chẩn đoán và điều trị)

Trong một số trường hợp được lựa chọn, cắt qua nội soi có thể là dễ dàng. Sự thoái lui của những khối u gan lành tính có thể xảy ra sau khi ngừng các viên uống tránh thai.

Tắc tĩnh mạch gan (hội chứng Budd Chiari) (chẩn đoán và điều trị)

 Những biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm gan to đau, nhạy cảm đau; hoàng đảm; lách to; và cổ trướng. Khi bệnh tiến triển, giãn tĩnh mạch chảy máu và hôn mê gan có thể là rõ rệt.

Carcinoma tụy và vùng quanh bóng Vater (chẩn đoán và điều trị)

Với carcinoma đầu tụy, chụp phim hàng loạt đường tiêu hóa trên có thể cho thấy có sự giãn rộng của quai tá tràng, những bất thường niêm mạc của tá tràng, thay đổi từ phù nề đến xâm lấn hoặc loét, hoặc co thắt, hoặc chèn ép.

Chẩn đoán hoàng đản (đảm, vàng da)

Mệt mỏi hoặc đau bụng, lưng có thể gặp trong cơn huyết tán cấp. Màu sắc của phân và nước tiểu bình thường, có hoàng đảm nhẹ, tăng bilirubin gián tiếp trong máu nhưng không có bilirubin trong nước tiểu và lách to, trừ trường hợp thiếu máu hồng cầu liềm.

Viêm tụy mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Những đợt tái phát hoặc dai dẳng của đau vùng thượng vị và phần tư bụng trên bên trái lan tới vùng lưng trên bên trái là điển hình. Chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đầy hơi và sụt cân là thường gặp.

Sỏi mật (chẩn đoán và điều trị)

Sỏi mật được xếp loại theo thành phần hóa học như sỏi có chứa chủ yếu cholesterol và chứa chủ yếu calci bilirubinat. Loại sau ít hơn 20% sỏi ở châu Âu hoặc Mỹ nhưng chiếm 30- 40% sỏi ở Nhật Bản.

Gan nhiễm mỡ và viêm gan mỡ không do rượu (chẩn đoán và điều trị)

Thọái hóa mỡ vi mạch gặp trong hội chứng Reye, ngộ độc acid valproic, liều cao tetracyclin, hoặc gan nhiễm mỡ cấp tính lúc có thai và có thể dẫn đến suy gan tối cấp.

Bệnh sỏi ống mật chủ và viêm đường mật

Có bilirubin niệu và tăng bilirubin huyết thanh nếu ống mật chủ bị tắc nghẽn; mức độ thường dao động. Tăng phosphatase kiềm huyết thanh đặc biệt gợi ý tới hoàng đảm có tắc nghẽn.

Chít hẹp đường mật (chẩn đoán và điều trị)

Viêm đường mật là biến chứng phổ biến nhất của chít hẹp. Điển hình là bệnh nhân trải qua những giai đoạn có đau, sốt, ớn lạnh, và hoàng đảm trong vòng một vài tuần tới vài tháng sau cắt bỏ túi mật.

Carcinoma đường mật (chẩn đoán và điều trị)

Hoàng đảm tăng lên là dấu hiệu phổ biến nhất và thường là dấu hiệu đầu tiên của tắc nghẽn hệ thống đường mật ngoài gan. Đau thường có ở phần tư trên bên phải của bụng và lan ra sau lưng. Chán ăn và sụt cân là thường gặp và hay đi kèm với sốt, ớn lạnh.

Viêm ống mật xơ hóa nguyên phát (chẩn đoán và điều trị)

Về mặt lâm sàng, bệnh biểu hiện như hoàng đảm tắc nghẽn tăng dần, thường kèm theo khó chịu, ngứa, chán ăn và tiêu hóa kém. Một số bệnh nhân được chẩn đoán trong giai đoạn tiền triệu chứng vì có tăng phosphatase kiềm.

Xơ gan mật tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng trong nhiều năm và thời gian sống trung bình sau khi các triệu chứng xuất hiện là 10 năm. Khởi phát bệnh âm thầm và được báo trước bằng biểu hiện ngứa.

Bệnh gan nhiễm độc và do thuốc

Ảnh hưởng trực tiếp của thuốc trên các cơ chế tiết mật như azathioprin, estrogen, hoặc các steroid đồng hóa chứa nhóm alkyl hoặc ethinyl ở carbon 17, mercaptopurin, methyltestosteron và cyclosporin.

Carcinoma tế bào gan (chẩn đoán và điều trị)

Về mặt mô học, carcinoma tế bào gan được hình thành từ các dây hoặc dải tế bào đại khái giống nhu mô gan. Những mạch máu như tĩnh mạch cửa hoặc gan thường bị ảnh hưởng do khối u.

Suy gan tối cấp (chẩn đoán và điều trị)

Trong suy gan tối cấp do viêm gan, hoại tử lan rộng những vùng gan lớn gây bệnh cảnh mô bệnh học điển hình của teo gan. Nhiễm độc huyết, các triệu chứng dạ dày ruột và hiện tượng xuất huyết là thường gặp.

Nhiễm sắc tố sắt mô (chẩn đoán và điều trị)

Những trường hợp dị hợp tử sẽ không xuất hiện nhưng biến chứng của quá tải sắt khi không có các bệnh kèm theo như viêm gan virus.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan (chẩn đoán và điều trị)

Các xét nghiệm gan thường là bình thường nhưng có thể có những dấu hiệu của tăng năng lách. Chụp mạch hệ cửa sẽ xác nhận, như khi sinh thiết bằng kim ở gan, nhất là bệnh sán máng và xơ hóa tĩnh mạch cửa trong gan không do xơ gan.

Bệnh Wilson (chẩn đoán và điều trị)

Nhận biết bệnh là quan trọng vì bệnh có thể giống như ở viêm gan mạn tính, các rối loạn tâm thần hoặc bệnh thần kinh. Bệnh có thể hồi phục và điều trị thích hợp sẽ ngăn ngừa được tổn thương gan và thần kinh.

Viêm gan mãn tính (chẩn đoán và điều trị)

Ớ những bệnh nhân viêm gan tự miễn, prednison dùng cùng với azathioprin hoặc không được cho là cải thiện các triệu chứng, làm giảm bilirubin, aminotransferase, gamma globulin huyết thanh và làm giảm viêm gan.

Áp xe gan sinh mủ (chẩn đoán và điều trị)

Biểu hiện thường là âm thầm. Sốt hầu như luôn có và có thể xảy ra trước các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác. Đau có thể là triệu chứng nổi bật và khu trú ở hạ sườn phải hoặc thượng vị. Họàng đảm, nhạy cảm đau ở bụng trên bên phải và sốt dao động hoặc không dao động là các dấu hiệu thực thể chủ yếu.

Xem theo danh mục