Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu

2017-05-01 10:13 AM

Việc sử dụng nội soi ngày càng rộng rãi và những phẫu thuật thay khớp nhân tạo đã làm cho tỉ lệ viêm khớp nhiễm khuẩn tăng lên.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Viêm khớp cấp khởi phát đột ngột, thường ở một khớp, hầu hết ở các khớp lớn chịu tải và khớp cổ tay.

Tổn thương khớp từ trước và nghiện chích thuốc tĩnh mạch là những yếu tố nguy cơ thường gặp.

Thường có ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở một nơi khác trong cơ thể.

Tràn dịch khớp thường nặng, với số lượng bạch cầu thường trên 100.000/µL.

Nhận định chung

Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu xuất hiện trên một cơ thể không bình thường. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là nhiễm khuẩn huyết dai dẳng (ví dụ nghiện chích thuốc tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) và khớp đã bị tổn thương sẵn từ trước (chẳng hạn viêm khớp dạng thấp). Tụ cầu vàng là nguyên nhân thông thường nhất của viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu, sau đó là liên cầu nhóm A và nhóm B. Viêm khớp do nhiễm khuẩn Gram âm, tuy hiếm, song ngày càng gặp nhiều hơn, đặc biệt ở những người nghiện chích và những người suy giảm miễn dịch. E coli và trực khuẩn mủ xanh là những vi khuẩn Gram âm thường thấy ở người lớn.

Việc sử dụng nội soi ngày càng rộng rãi và những phẫu thuật thay khớp nhân tạo đã làm cho tỉ lệ viêm khớp nhiễm khuẩn tăng lên. Trong trường hợp phẫu thuật thay khớp nhân tạo, nhiễm khuẩn thường do Staphylococcus epidermidis. Những thay đổi về mặt giải phẫu bệnh gồm biểu hiện viêm ở các mức độ khác nhau, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch, tạo ổ áp xe trong màng hoạt dịch hoặc dưới sụn. Điều trị không đầy đủ gâỳ ra phá hủy khớp.

Lâm sàng

Khởi phát thường đột ngột, sưng nóng, đau cấp tính của một khớp - thường gặp nhất của khớp gối. Những khớp khác cũng hay gặp là khớp háng, cổ tay, vai và khớp cổ chân. Những vị trí ít gặp như khớp ức đòn, khớp cùng chậu có thể bị nhiễm khuẩn ở những người nghiện chích thuốc tĩnh mạch. Sốt cao, ret run là phổ biến nhưng có thể không có trong 20% bệnh nhân. Nhiễm khuẩn khớp háng ít khi thẩy sưng rõ, song bệnh nhân thường có đau nhiều vùng bẹn khi đi lại.

Xét nghiệm

Cấy máu dương tính trong khoảng 50% trường hợp. Số lượng bạch cầu trong dịch khớp có thể trên 100.000/µL với trên 90% là bạch cầu đa nhân. Glucose trong dịch khớp thường giảm. Nhuộm Gram dịch khớp cho kết quả ( + ) trong 75% bệnh nhân nhiễm khuẩn do tụ cầu và 50% bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram âm.

Thăm dò hình ảnh

X quang thường bình thường khi mới bị bệnh, nhưng hiện tượng mất chất khoáng xương có thể thấy trong vòng vài ngày sau khởi phát. Mòn xương và hẹp khe khớp, sau đó là cốt tủy viêm và viêm màng xương có thể xuất hiện trong vòng 2 tuần.

Chẩn đoán phân biệt

Tình trạng nhiễm khuẩn với sốt cao, rét run, phản ứng toàn thân cấp tính, xét nghiệm dịch khớp, có ổ nhiễm khuẩn ở một nơi khác trong cơ thể và nhậy cảm với kháng sinh là những yếu tố để chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn. Loại trừ gút và giả gút khi không tìm thấy các tinh thể trong dịch khớp. Thấp khớp cấp và viêm khớp dạng thấp thường có viêm nhiều khớp; bệnh Still có thể giống với viêm khớp nhiễm khuẩn song vắng mặt những bằng chứng xét nghiệm của nhiễm khuẩn. Viêm khớp mủ có thể bội nhiễm ở bệnh nhân có một bệnh khớp khác, đáng lưu ý là viêm khớp dạng thấp và cần phải loại trừ (bằng xét nghiệm dịch khớp) trong bất kì đợt tái phát cấp tính rõ ràng nào của bệnh khớp tiên phát, đặc biệt khi có tiền sử chọc khớp và biểu hiện viêm của khớp đó mạnh mẽ hơn so với những khớp khác.

Điều trị

Cần cho ngay kháng sinh đường toàn thân đối với bất kì một trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn nào, dựa trên sự phán đoán lâm sàng tác nhân gây bệnh và dựa vào kết quả soi, nuôi cấy dịch khớp, máu, nước tiểu hoặc những vị trí nhiễm khuẩn đặc hiệủ khác. Nếu không xác định được loại vi khuẩn gây bệnh trên lâm sàng, nên bất đầu điều trị bằng các thuốc kháng sinh diệt khuẩn có hiệu quả với tụ cầu, phế cầu và trực khuẩn Gram âm.

Chọc khớp nhiều lần (thậm chí hàng ngày) được chỉ định khi tràn dịch tái phát nhanh và gây ra triệu chứng. Dẫn lưu ngoại khoa sớm trong trường hợp nhiễm khuẩn khớp háng bởi vì khớp này khó có thể chọc nhiều lần. Với hầu hết các khớp khác, dẫn lưu ngoại khoa chỉ tiến hành khi điều trị nội khoa trong vòng 2 - 3 ngày không làm hết hoặc giảm sốt, tràn dịch vẫn nhiều, số lượng bạch cầu không giảm và nuôi cấy vẫn dương tính. Có thể giảm đau bằng chườm nóng tại chỗ, bất động khớp bằng nẹp hoặc kéo liên tục. Nghỉ ngơi, bất động và kê cao chân nên áp dụng ngay từ đầu. Những bài tập vận động chủ động sớm trong giới hạn cho phép sẽ giúp cho việc hồi phục nhanh hơn.

Tiên lượng

Khi được điều trị kháng sinh kịp thời và không có một bệnh lý khớp nặng từ trước, sự hồi phục về chức nâng vận động thường tốt. Tỉ lệ tử vong trong viêm khớp nhiễm khuẩn từ 5 - 10%, chủ yếu do biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp. Tỉ lệ tử vong tới 30% ở bệnh nhân viềm nhiều khớp nhiễm khuẩn. Phá hủy khớp và dính khớp thường xuất hiện nếu điều trị chậm hoặc không đầy đủ.

Bài viết cùng chuyên mục

Những biểu hiện khớp trong nhiễm HIV

Viêm gân Achille hoặc viêm quanh khớp gối, như trong hội chứng Reiter cổ điển, là những dấu hiệu thường nổi bật và rất đặc trưng.

Viêm đa cơ - viêm da cơ

Viêm đa cơ là một bệnh hệ thống mà nguyên nhân chưá rõ, biểu hiện chủ yếu của bệnh là yếu cơ, Đây là một bệnh cơ nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn.

Hoại tử xương vô khuẩn

Ban đầu, X quang thường bình thường; chụp cộng hưởng tứ, cắt lớp vi tính và đồng vị phóng xạ là những kĩ thuật thăm dò nhậy hơn.

Biểu hiện thấp khớp trong ung thư

Bệnh bạch cầu tế bào tóc có thể phối hợp với viêm các mạch máu cỡ trung bình, như bệnh viêm nút đa động mạch, Bệnh bạch cầu cấp có thể gây đau khớp.

Bệnh thiểu sản xương: bệnh giòn xương

Dạng thứ hai là thiểu sản xương muộn, trong đó gẫy xương và biến dạng xương xuất hiện sau khi đẻ. Xương dòn, dễ gãy là một tiêu chuẩn rõ ràng nhất cho chẩn đoán.

Viêm khớp trong bệnh sarcoid

Tuy viêm khớp sarcoid thường kèm theo ban đỏ dạng nốt, song chẩn đoán lại dựa vào sự có mặt của những biểu hiện ngoài khớp khác của bệnh sarcoid.

Bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh: bệnh charcot

Khi trương lực cơ bình thường và những phản xạ bảo vệ bị mất, bệnh khớp thoái hóa thứ phát đã xuất hiện, làm cho khớp trở nên yếu, to ra.

Các khối u và những tổn thương giống khối u của xương

Các khối u tiên phát của xương tương đối hiếm gặp so với các khối u thứ phát hoặc di căn, Tuy nhiên chúng có ý nghĩa lớn trên lâm sàng bởi vì có nhiều khả năng ung thư.

Lao xương khớp

Hầu hết những nhiễm khuẩn do lao ở Mỹ do vi khuẩn lao người Mycobacterium tuberciilosis gây ra, Nhiễm khuẩn hệ thống xương khớp do sự lan tràn trên đường máu.

Nhiễm khuẩn xương và khớp do nấm

Phân biệt với những ổ nhiễm khuẩn mạn tính khác dựa vào kết quả nuôi cấy dịch khớp hoặc tổ chức lấy từ ổ tổn thương. Các phản ứng huyết thanh cung cấp những bằng chứng có ích cho chẩn đoán.

Cốt tủy viêm cấp do vi khuẩn sinh mủ

Trong số những bệnh nhân bị các bệnh huyết sắc tố, cốt tủy viêm do vi khuẩn thương hàn thường gặp gấp 10 lần so với những vi khuẩn sinh mủ khác.

Viêm khớp do virus

Viêm đa khớp có thể phối hợp với viêm gan B và điển hình thường xuất hiện trước khi bắt đầu có vàng da, nó cũng có thể xuất hiện trong viêm gan không vàng da.

Viêm khớp do lậu

Trong hầu hết các trường hợp, nghi ngờ bệnh nhân bị viêm khớp do lậu nên nhập viện để khẳng định chẩn đoán, để loại trừ viêm nội tâm mạc và bắt đầu điều trị.

Thấp khớp hay tái phát

Thấp khớp hay tái phát là một bệnh không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi những đợt viêm cấp không tái phát, Sưng đau khớp ngoại vi và nổi hạt dưới da tạm thời có thể xuất hiện.

Viêm khớp và các bệnh viêm ruột

Trên thực tế, viêm khớp ổn định thì ỉa chảy xuất hiện. Do vậy, bệnh Whiple nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt những trường hợp viêm khớp từng đợt không lý giải được.

Hội chứng Reiter

Hội chứng Reiter cần phải phân biệt với viêm khớp do lậu, đặc biệt khi viêm kết mạc nhẹ hoặc bị bỏ qua, Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp tiên phát.

Viêm khớp vảy nến

Bệnh khớp giống viêm khớp dạng thấp, viêm đa khớp đối xứng. Thông thường tổn thương ít khớp hơn so với viêm khớp dạng thấp và yếu tố dạng thấp trong huyết thanh âm tính.

Bệnh viêm cột sống dính khớp

Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng có xu hướng lan dần lên phía đầu, vận động cột sống trở nên hạn chế, mất đường cong sinh lý bình thường của cột sống thắt lưng.

Hội chứng Behort

Triệu chứng lâm sàng gồm liệt dây thần kinh sọ, co giật, viêm não, rối loạn tâm thần và tổn thương tủy sống. Thường có tăng bạch cầu và tăng tốc độ lắng máu.

Viêm nhiều sụn tái phát

Bệnh thường tiến triển từng đợt, tỷ lệ nam nữ bị bệnh ngang nhau. Sụn sưng, đau trong đợt cấp và hậu quả là trở nên teo nhỏ, gây biến dạng vĩnh viễn. Sinh thiết sụn tổn thương thấy viêm và tiêu sụn.

Ban xuất huyết Henoch-Schonlein

Đây là một dạng phát ban mà nguyên nhân chưa rõ; đặc trưng cơ bản về mặt giải phẫu bệnh là viêm mạch máu nhỏ. Mặc dù bệnh thường gặp ở trẻ em song người lớn cũng có thể bị.

Bệnh Cryoglobulin huyết

Những bất thường trong xét nghiệm chức năng gan, đau bụng, bệnh tim và bệnh phổi cũng có thể xuất hiện. Chẩn đoán dựa trên bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt và phản ứng huyết thanh dương tính với cryoglobulin.

Bệnh u hạt Wegener

Mặc dù có thể có dạng u hạt Wegener giới hạn mà trong đó không có tổn thương thận, song thông thường sẽ xuất hiện bệnh thận tiến triển nặng và gây suy thận nhanh chóng.

Bệnh đau nhiều cơ do thấp và viêm động mạch tế bào khổng lồ

Khi có đau đầu và những triệu chứng khác gợi ý viêm động mạch sọ não, cần bắt đầu dùng ngay prednison 60 mg một ngày để đề phòng mù mắt, sinh thiết động mạch thái dương cũng nên được tiến hành ngay.

Viêm nút đa động mạch

Viêm đa động mạch đặc trưng bởi tổn thương cục bộ hoặc từng đoạn của các mạch máu, đặc biệt là các động mạch nhỏ và trung bình, gây ra những biểu hiện lâm sàng khác nhau.

Hội chứng Sjogren

Viêm kết giác mạc khô do giảm tiết nước mắt, gây nên bởi sự thâm nhiễm tế bào lympho và tương bào vào các tuyến lệ. Triệu chứng gồm nóng rát, ngứa, tiết rỉ mắt và không chảy nước mắt khi khóc.

Bệnh hỗn hợp của mô liên kết

Bệnh ít gặp, bệnh nhân có các triệu chứng của nhiều bệnh thấp khác nhau. Người ta quan tâm nhiều đến những bệnh nhân có các biểu hiện chồng chéo của LBH, xơ cứng bì và viêm đa cơ.

Xơ cứng bì toàn thể

Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi xơ cứng lan toả của da và tổn thương các nội tạng, Nguyên nhân của bệnh chưa rõ, song có vai trò của yếu tố tự miễn dịch.

Luput ban đỏ hệ thống

Luput ban đỏ hệ thống không phải là một bệnh hiếm gặp, Những số liệu điều tra tại một quần thể dân thành thị với độ đại diện cao cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trên 1/2000 dân.

Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh toàn thân có viêm mạn tính màng hoạt dịch của nhiều khâp, mà nguyên nhân chưa rõ, Bệnh có bệnh cảnh lâm sàng phong phú.

Viêm khớp mãn tính thiếu niên

Các bất thường về sự phát triển của có thể và sự phát triển của bộ xương liên qiian đến sự tiến triển cấp tính của bệnh, có thể chỉ là tạm thời và thường hồi phục.

Những chấn thương do chạy nhảy

Những hậu quả không tốt này có thể ngăn chặn bằng những biện pháp đề phòng như áp dụng những bài tập kéo duỗi, đi giầy hợp lí, tránh chạy quá sức và lưu ý kịp thời những sang chấn

Viêm bao thanh dịch

Viêm bao thanh dịch có thể do nhiễm khuẩn. Hai vị trí thường bị là mỏm khủyu và trước xương bánh chè. Viêm bao thanh dịch cấp ở hai vị trí này cần chọc dò để loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn.

Loạn dưỡng giao cảm phản xạ

Tiên lượng phụ thuộc một phần vào giai đoạn bệnh, những tổn thương đã xuất hiện và phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh lý nội tạng phôi hợp. Điều trị sớm, khả năng hồi phục sẽ tôt hơn.

Bệnh co thắt Dupuytren

Co thắt Dupuytren có biểu hiện bằng sự dầy lên của bao cân gan tay dạng nốt hoặc giống như dây thừng ờ một hoặc hai bàn tay và thường ảnh hưởng tới các ngón thứ tư và thứ năm.

Hội chứng đường hầm cổ tay

Hội chứng này cần phải phân biệt với các hội chứng đau cổ cánh tay khác, hội chứng chèn ép thần kinh giữa vùng cẳng hoặc cánh tay, bệnh viêm một dây thần kinh.

Bệnh viêm mô sợi

Bệnh viêm mô sợi có thể là một biến chứng của bệnh thiểu năng giáp trạng, viêm khớp dạng thấp, hoặc ở nam giới là do khó ngủ.

Viêm lồi cầu

Dùng một băng chun quân phía trên cẳng tay có thể làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn mỗi khi bệnh nhân phải mang xách nặng.

Viêm quanh khớp vai

Khởi phát của đau, tăng lên khi vận động khớp vai quá mức, có thể cấp tính hoặc từ từ. Đau có thể khó chịu nhất vào ban đêm và tăng lên khi nằm ngủ đè lên tay bị bệnh ở tư thế nằm nghiêng.

Viêm gân lắng đọng Calci vùng vai cánh tay

Viêm gán lắng đọng calci cần phải phân biệt với những hội chứng đau cổ cánh tay khác, viêm khớp mủ, thoái khớp, gút, các khối u đỉnh phổi Pancoast và đứt bao xoay.

Hội chứng chỗ ra khỏi lồng ngực

Hội chứng chỗ ra khỏi lồng ngực cần phải phân biệt với những triệu chứng của thoái hòá cột sống cổ, các khối u của tủy cổ hoặc của các rễ thần kinh, viêm quanh khớp vai và những hội chứng cổ cánh tay khác.

Đau thắt lưng

Thăm khám thực thể cũng rất quan trọng, bởi vì những triệu chứng như sốt, tăng huyết áp, hạch to, có khối u ở bụng, ở khung chậu hay ở trực tràng

Hội chứng đau cổ cánh tay

Nguyên nhân đau cổ gồm căng cứng hoặc vẹo cổ cấp hoặc mạn tính, thoát vị nhân nhày đĩa đệm, thoái khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp

Bệnh calci hóa sụn và giả gút

Không giống bệnh gút, bệnh nhân bị bệnh giả gút thường có nồng độ acid uric huyết thanh bình thường, và kém đáp ứng với điều trị bằng colchicin

Bệnh gút

Gút là một bệnh rối loạn chuyển hóa, thường có tính chất gia đình, do sự thay đổi bất thường lượng urat trong cơ thể và đặc trưng đầu tiên của bệnh là những cơn viêm khớp cấp tái phát

Bệnh thoái khớp (hư khớp)

Bệnh được đặc trựng bởi sự thoái hóa của sụn và phì đại xương tại các diện khớp. Biểu hiện viêm thường rất nhẹ. Những yếu tố di truyền và cơ học ít nhiều có liên quan đến có chế bệnh sinh của bệnh.

Những nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh khớp mạn tính

Mức độ nghỉ ngơi phụ thuộc vào sự có mặt và mức độ viêm. Những bệnh nhân đang có viêm khớp và những triệu chứng toàn thân nặng như trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Đánh giá và chẩn đoán bệnh cơ xương khớp

Làm các thăm dò xét nghiệm để hoàn thiện việc đánh giá. Những xét nghiệm thông thường gồm tốc độ lắng máu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân