Viêm cầu thận (chẩn đoán và điều trị)


Ngày: 8 - 1 - 2016

Viêm cầu thận cấp phối hợp với kháng thể chống màng đáy cầu thận có thể chỉ khu trú ở thận, hoặc kết hợp với xuất huyết phổi trong hội chứng Goodpasture.

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

Đái máu, hồng cầu niệu biến dạng, trụ hồng cầu, protein niệu nhẹ.

Phù và tăng huyết áp.

Suy thận cấp.

Nhận định chung

Viêm cầu thận cấp là nguyên nhân gây suy thận cấp hiếm gặp nhất, chiếm khoảng 5% số trường hợp suy thận cấp. Về bệnh học, thấy các tổn thương cầu thận do viêm theo mức độ nặng sau đây: tăng sinh gian mạch, tăng sinh cục bộ và lan tỏa, tổn thương dạng liềm. Càng nhiều cầu thận bị tổn thương và mức độ càng nặng thì tiên lượng của bệnh nhân cũng kém khả quan.

Phân loại viêm cầu thận cấp có thể dựa vào phân tích huyết thanh, mà các chất chính là tự kháng thể chống bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies - ANCA), tự kháng thể kháng màng đáy cầu thận (GBM) và một số chất khác mang dâu ấn của bệnh (hình).

Thường thấy có lắng đọng phức hợp miễn dịch khi kháng nguyên nhiều hơn lượng kháng thể sản xuất ra. Các phức hợp này có xu hướng lưu hành trong máu. Nếu sản xuất quá nhiều kháng thể và các phức hợp kháng nguyên - kháng thể ngưng tập sẽ thấy hiện tượng thực bào và loại bỏ chất lắng đọng trong gan và lách do hệ thống thực bào đơn nhân đảm nhiệm. Những nguyên nhân chính thường gặp là: bệnh nhân do IgA (bệnh Berger), viêm cầu thận quanh và sau nhiễm khuẩn, viêm thận lupus, viêm cầu thận do globulin lạnh (thường gặp trong viêm gan virus B) và viêm cầu thận tăng sinh màng.

Viêm cầu thận cấp phối hợp với kháng thể chống màng đáy cầu thận có thể chỉ khu trú ở thận, hoặc kết hợp với xuất huyết phổi trong hội chứng Goodpasture. Tổn thương ở đây là do tự kháng thể chống chất collagen typ IV trong màng đáy cầu thận.

Viêm cầu thận cấp phối hợp với kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA) là một dạng viêm mạch máu cỡ nhỏ, gây bệnh thận tiên phát và thứ phát mà không có sự lắng đọng phức hợp miễn dịch trực tiếp hoặc sự gắn kháng thể. Bệnh này có lẽ là do cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào. Bệnh tổ chức hạt lan tỏa của Wegener là bệnh viêm hoại tử toàn bộ các tiểu động và tĩnh mạch kèm theo sự hình thành u hạt trong và ngoài mạch máu. Ngoài viêm cầu thận, những bệnh nhân này còn có các biểu hiện bệnh tại da, phổi và đường hô hấp trên. Kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính vừa đặc hiệu (88%) vừa nhạy(95%) để chẩn đoán bệnh này. Bệnh Churg - Strauss, còn gọi là bệnh “viêm mạch dị ứng tăng sinh lan tỏa tổ chức hạt” thường phối hợp với bệnh hen nặng và tăng bạch cầu ái toan trong máu. Vệt quanh nhân (P - ANCA) là điểm chung. Viêm đa mạch máu vi thể cũng là một bệnh viêm mạch miễn dịch kín đáo khác gây viêm cầu thận cấp.

Viêm cầu thận cấp phối hợp với kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính và kháng thể kháng màng đáy cầu thận có thể tiến triển tới viêm cầu thận dạng hình liềm và thường có tiên lượng xấu, trừ khi được điều trị sớm. Cả hai bệnh cùng được mô tả đầy đủ dưới đây.

Các nguyên nhân do mạch máu khác của viêm cầu thận cấp là tăng huyết áp ác tính, các bệnh lý vi mạch huyết khối như hội chứng urê huyết - huyết tán và xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch.

Các biểu hiện lâm sàng

Dấu hiệu và triệu chứng

Bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp có thể biểu hiện như hội chứng viêm thận. Có thể gặp phù, cao huyết áp, kết quả xét nghiệm nước tiểu bất thường. Phù thường xuất hiện ở những chỗ tổ chức lỏng lẻo như mí mắt chẳng hạn. Nước tiểu có các biểu hiện chứng tỏ tổn thương cầu thận là hồng cầu, trụ, protein niệu vừa phải (thường < 2g/ngày). Nếu ống thận không bị ảnh hưởng, phân bố đào thải natri (FeNa) sẽ bình thường.

Các biểu hiện cận lâm sàng

Xét nghiệm vi thể và băng giấy cho thấy các chứng cớ của hồng cầu niệu, protein niệu, các thành phần tế bào như hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu. Xét nghiệm nước tiểu 24 giờ cho phép xác định nồng độ protein niệu 24 giờ và mức độ rối loạn chức năng lọc của cầu thận qua creatinin niệu 24 giờ.

Các xét nghiệm khác là điện di protein niệu và protein máu, nhất là khi nghi ngờ có đa u tủy xương hoặc thoái hóa dạng bột, các thành phần bổ thể (C3, C4 CH50), chuẩn độ ASO, nồng độ kháng thể kháng màng đáy cầu thận, chuẩn độ ANCA, hiệu giá kháng thể kháng nhân, globulin lạnh và các thành phẩn xác định viêm gan, yếu tố viêm thận của C3, siêu âm thận và sinh thiết thận.

Điều trị

Tuỳ vào mức độ nặng và bản chất của bệnh, điều trị có thể dùng corticoid liều cao, hoặc các chất độc tế bào như cyclophosphamid. Có thể truyền thay huyết tương trong hội chứng Goodpasture. Điều trị và tiên lượng của từng bệnh cụ thể sẽ được trình bày dưới đây.

 

Hình. Huyết thanh chẩn đoán viêm cầu thận.

JC; Falk R.J. Primer of Kidney Diseases. Academic Press.

 


Bài xem nhiều nhất

Bệnh nang thận (chẩn đoán và điều trị)

Đau bụng và mạng sườn là do nhiễm khuẩn, chảy máu trong nang hoặc do sỏi thận. Điều trị thông thường bằng các thuốc giảm đau và nghỉ ngơi tại giường. Nếu đau mạn tính, có thể cần phải chọc hút để giảm áp lực trong nang.

Suy thận cấp (chẩn đoán và điều trị)

Các dấu hiệu gặp trong suy thận cấp chủ yếu là do hậu quả của tăng urê máu và các nguyên nhân gây suy thận. Tăng urê máu gây buồn nôn, nôn, mệt thỉu, rối loạn cảm giác.

Hội chứng thận hư (chẩn đoán và điều trị)

Protein niệu là do hậu quả hư biến sự tích điện âm của màng đáy cầu thận. Có thể dùng băng giấy để xét nghiệm sàng lọc, nhưng cần nhớ loại xét nghiệm này chỉ xác định được albumin mà thôi.

Viêm cầu thận (chẩn đoán và điều trị)

Viêm cầu thận cấp phối hợp với kháng thể chống màng đáy cầu thận có thể chỉ khu trú ở thận, hoặc kết hợp với xuất huyết phổi trong hội chứng Goodpasture.

Bệnh thận mãn tính (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh thận mạn ít khi hồi phục và thường dần dần dẫn đến tới giảm chức năng thận, thậm chí ngay cả khi các nguyên nhân ban đầu đã được loại bỏ. Sự giảm tổng lượng cầu thận làm phì đại các cầu thận còn lại, và như vậy, mức lọc cầu thận trở lại bình thường tức thời.

Viêm thận kẽ (chẩn đoán và điều trị)

Viêm thận kẽ cấp tính thường có tiên lượng tốt. Thường khỏi sau vài tuần đến vài tháng. Tuy nhiên, có đến 1/3 số trường hợp cần lọc máu ngoài thận trọng khi chờ đợi thận hồi phục

Các bệnh đa hệ thống có tổn thương thận

Cần điều trị bệnh nhân bị đa u tủy xương có protein Bence Jones niệu bằng melphalan và prednison. Tránh làm tăng calci máu và uống nhiều nước đề phòng rối loạn chức năng thận nặng lên.

Bệnh ống thận - mô kẽ mạn tính (chẩn đoán và điều trị)

Có bốn nguyên nhân chính gây tình trạng bệnh này. Các nguyên nhân khác là: đa u tủy xương và bệnh gout được mô tả ở phần bệnh đa hệ thống có ảnh hưởng thận ở mức độ khác nhau.

Hoại tử ống thận cấp (chẩn đoán và điều trị)

Nguyên nhân chủ yếu khác của hoại tử ống thận cấp là do tiếp xúc với các chất gây độc thận. Các chất gây độc thận ngoại sinh thường gây tổn thương nặng hơn các chất độc nội sinh.

Tiếp cận khám và thăm dò bệnh nhân bị bệnh thận

Protein niệu không phải là một bệnh, mà là một dấu hiệu đang có một bệnh lý nào đó của thận. Khi do bệnh thận hoặc bệnh toàn thân, thường có các dấu hiệu bệnh lý khác đi kèm.

Các bệnh ống thận - tổ chức kẽ

Thể mạn tính có thể là giai đoạn tiếp sau của thể cấp, nhưng cũng có thể không có liên quan rõ rệt với các nguyên nhân cấp tính. Xơ mô kẽ và teo ống thận thường gặp với nhiều bạch cầu đơn nhân. Thể mạn tính được mộ tả sau đây.

Bệnh thận thể hiện cả hội chứng thận hư và thận viêm

Bệnh nhân bị viêm cầu thận tăng sinh màng typ II thường đến viện với bệnh cảnh viêm thận và ít gặp hơn typ I, Hình ảnh vi thể qua kính hiển vi thường giống typ I.

Bệnh thận hư trong các bệnh thận tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Đây là thể gặp chủ yếu ở người lớn bị hội chứng thận hư tiên phát và là bệnh miễn dịch qua trung gian tế bào có đặc điểm là lắng đọng phức hợp miễn dịch tại phần dưới liên bào của thành mao mạch cầu thận, chưa rõ kháng nguyên là chất nào trong bệnh tiên phát.

Bệnh thận hư do các bệnh hệ thống (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh thận ở người nhiễm HIV có thể biểu hiện dưới dạng hội chứng thận hư. Đa số là bệnh nhân nam trẻ, da đen, nhiễm HIV do tiêm chích ma túy.

Hội chứng thận viêm (chẩn đoán và điều trị)

Thường xét nghiệm thấy hồng cầu trong nước tiểu, có hình dạng thay đổi do đi qua màng mao mạch bị tổn thương nên được gọi là hồng cầu biến dạng. Trong nước tiểu cũng thường có tru hồng cầu và protein niệu vừa phải.