Loét giác mạc: chẩn đoán và điều trị

Ngày: 7/19/2016 12:02:59 PM

By member of dieutri.vn

Bệnh nhân than phiền bị đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt và giảm thị lực. Mắt đỏ, chủ yếu quanh rìa giác mạc, có thể có tiết dử mủ hoặc nước.

Loét giác mạc phổ biến nhất là do viêm nhiễm do vi khuẩn, virus, nấm và amip. Những nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn (tất cả đều có thể biến chứng thành nhiễm khuẩn) gồm viêm giác mạc thần kinh dinh dưỡng (hậu qủa của mất cảm giác của giác mạc), viêm giác mạc do hở mi (do mi không khép kín), khô mắt nặng, tổn thương giác mạc dị ứng nặng và nhiều loại tổn thương có tính chất viêm có thể hoàn toàn do mắt hoặc một phần của viêm mạch toàn thân.

Những điều kiện không do viêm nhiễm sẽ không được bàn thêm nữa. Điều trị chậm, hoặc không có hiệu qủa loét giác mạc có thể dẫn đến những hậu qủa khốc liệt như viêm nội nhãn hoặc sẹo dầy giác mạc. Cần thiết điều trị nhanh, và vì vậy bệnh nhân cần được chuyển nhanh đến chuyên khoa mắt.

Bệnh nhân than phiền bị đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt và giảm thị lực. Mắt đỏ, chủ yếu quanh rìa giác mạc, có thể có tiết dử mủ hoặc nước. Hình thái của loét thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh và sẽ được thảo luận dưới đây.

Viêm giác mạc do vi khuẩn

Viêm giác mạc do vi khuẩn thường có tiến triển ác liệt.

Những điều kiện thuận lợi bao gồm đeo kính tiếp xúc, đặc biệt kính mềm, đeo qua đêm, và chấn thương giác mạc. Tác nhân gây bệnh phổ biến là Pseudomonas aeruginosa, phế cầu, Moraxella và tụ cầu. Giác mạc đục lờ có loét ở trung tâm và một vành hoại tử bên cạnh vết loét. Luôn luôn có mủ tiền phòng không có vi khuẩn.

Cần phải nạo giác mạc để nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh tại chỗ đậm độ cao, ít nhất 1 giờ 1 lần trong 24 giờ đầu.

Việc chọn kháng sinh lúc đầu phụ thuộc vào kết qủa của nhuộm gram. Thí dụ nếu là vi khuẩn gram (+), sẽ điều trị bằng cephalosporin như cefazolin 50mg/ml. Nếu là vi khuẩn gram (-), sẽ điều trị bằng aminoglycosid như gentamycin 10mg/ml.

Nếu không thấy vi khuẩn, cả hai loại thuốc sẽ được dùng song song. Có thể dùng Ciprofloxacin đơn độc.

Viêm giác mạc do herpes simplex

Herpes simplex là một nguyên nhân gây bệnh phổ biến ở người trưởng thành. Khả năng của virus khu trú ở hạch thần kinh tam thoa dẫn đến các đợt tái phát do những hình thái rõ nét của các stress như nhiệt độ hoặc ánh sáng mặt trời qúa mạnh.

Biểu hiện đặc trưng nhất của loét biểu mô do herpes simplex là loét cành cây. Loét phát triển mạnh hơn hình bản đồ địa dư cũng có thể xuất hiện đặc biệt khi dùng corticosteroid tại chỗ. Việc phát hiện loét biểu mô rất dễ bằng cách nhỏ 1 giọt thuốc nhuộm huỳnh quang vô trùng và khám bệnh với ánh sáng màu lam. Để tự nó viêm biểu mô không tự làm sẹo. Điều trị tốt bằng cạo vết loét và băng mắt. Loét làm sẹo nhanh hơn với thuốc tra chống virus. Tra giọt trifluridin hoặc idoxuridin 2 giờ 1 lần trong ngày. Có thể dùng thuốc mỡ. Hiện nay mỡ acyclovir chưa có bán ở các hiệu thuốc ở Mỹ. Không được dùng corticoid tại chỗ.

Viêm giác mạc nhu mô do herpes simplex tạo nên đục sâu giác mạc và đục không đều qua mỗi lần tái phát. Corticosteroid tại chỗ thường được dùng phối hợp với thuốc kháng virus tại chỗ để điều trị tổn thương nhu mô. Corticosteroid cũng có thể làm cho virus phát triển, dẫn đến tổn thương biểu mô trầm trọng. Vấn đề dùng thuốc chống virus tại chỗ đơn độc có thể đủ để giải quyết hoàn toàn tổn thương nhu mô còn phải được chứng minh. Uống acyclovịr 200 - 400 mg ngày 5 lần có thể có hiệu qủa để điều trị viêm giác mạc do herpes nặng, và để đề phòng tái phát, đặc biệt đối với những bệnh nhân có cơ địa đặc biệt dễ bị viêm giác mạc do herpes nặng.

Chú ý: đối với những bệnh nhân đã bị hoặc có khả năng bị bệnh herpes chỉ được dùng corticosteroid dưới sự theo dõi sát xao của thầy thuốc nhãn khoa.

Viêm giác mạc do nấm

Viêm giác mạc do nấm có xu hướng xuất hiện sau chấn thương do tác nhân thảo mọc hoặc nông nghiệp và trên những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Tiến triển thường không gây đau nhức. Tổn thương giác mạc được đặc trưng bởi nhiều áp xe trong nhu mô, với tương đối mất ít biểu mô. Nhiễm khuẩn nội nhãn là phổ biến. Cần lấy chất nạo và nuôi cấy trong môi trường thích hợp mỗi khi bệnh sử hoặc hình thái giác mạc gợi ý có tđn thương do nấm.

Viêm giác mạc do acanthamoeba

Gần đây viêm giác mạc do Acanthamoeba trở nên phổ biến hơn trong các nguyên nhân gây viêm giác mạc thành mủ trên những người đeo kính tiếp xúc, đặc biệt khi dàng các dung dịch muối tự pha chế để rửa kinh.

Dù cho đau nhức nhiều và những thẩm lậu quánh dây thần kinh có hình nhẫn là những nét đặc trưng, những hình thái sớm hơn với những biến đổi chỉ khu trú ở biểu mô có thể được phát hiện. Nuôi cấy đòi hỏi môi trường thích hợp. Điều trị bị cản trở do khả năng của tác nhân tạo thành nang trong nhu mô. Nhiều thuốc đã được dùng thăm dò bao gồm cả isethionat propamidin, neomycin – polymyxin - gramicidin và nhiều imidazol khác nhau dạng dùng tại chỗ và uống như ketoconazol, miconazoI và itraconazol. Nạo biểu mô có thể tốt trong những nhiễm khuẩn mới. Có thể ghép giác mạc ở giai đoạn cấp để ngăn chặn sự phát triển của viêm nhiễm hoặc khi giai đoạn viêm đã kết thúc để phục hồi thị lực.

Herpes zoster mắt

Herpes zoster thường hay gây tổn thương theo nhánh mắt của thần kinh sinh ba. Tổn thương thể hiện bằng khó chịu, sốt, đau đầu, cảm giác bỏng và ngứa vùng quanh hốc mắt. Khởi đầu bằng bọng nhanh chóng biến thành mủ và sau đó đóng vảy cứng. Sự dính líu đến cánh mũi hoặc bờ mi mắt là biểu hiện của sự tham gia của nội nhãn. Tổn thương mắt bao gồm viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm thượng củng mạc, viêm màng bồ đào trước nhiều khi kèm theo nhãn áp cao. Viêm bán phần trước tái phát, viêm giác mạc thần kinh dinh dưỡng và đục thể thủy tinh rách vỏ sau có thể là hậu qủa lâu dài. Tổn thương thị thần kinh, thần kinh sọ não, hoại tử cấp diễn võng mạc và viêm mạch não là những biến chứng không phổ biến lắm của giai đoạn cấp. Điều trị bằng hàm lượng cao acyclovir uống (800mg/5 lần/ngày trong 10 ngày) bắt đầu trong vòng 72 giờ sau khi nổi mụn phỏng sẽ làm giảm bớt tỷ lệ biến chứng ở mắt, nhưng không tránh được đau thần kinh sau herpes.

Viêm màng bồ đào trước đòi hỏi điều trị bằng corticoid tại chỗ và các thuốc chống liệt nhãn cầu.