Nấm tóc: chẩn đoán và điều trị

2016-06-14 11:09 AM

Hầu hết các trường hợp nhiễm nấm đều không có triệu chứng. Các thương tổn giống chốc và kerion có thể nổi bật bằng sự đau đớn. Cần khám tất cả các trương hợp có vảy mà không có viêm.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu cho chẩn đoán

Vẩy giống vảy của viêm da tiết bã nhờn.

Thương tổn giống chốc với vảy tiết và đỏ da.

Vùng tóc rụng có chấm đen là nơi tóc gãy.

Kerion hoặc các u viêm.

Có viêm hạch lym pho ngay cả khi thương tổn ở đầu còn khó thấy.

Nuôi cấy nấm dương tính.

Tỷ lệ người mang nấm mà không có triệu chứng trong dân số cao.

Đánh giá chung

Chúng ta đang ở giữa vùng dịch tễ của nấm tóc do Trichophyton tonsurans, đặc biệt là trẻ em ở châu Mỹ Phi, lứa tuổi 2 - 6 là lứa tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao. Sự lây lan tăng lên trong số những người mang nấm mà không có triệu chứng, ở châu Mỹ Phi tỷ lệ là 15% trẻ em ở lứa tuổi đi học, và 30% người tiếp xúc trong gia đình không có triệu chứng mà nuôi cấy nấm dương tính. Rất không may là loại nấm T. tonsurans gây bệnh hiện nay không giống với Microsporutn audouini loại nấm gây bệnh trước đây phát huỳnh quang, chúng không phát được huỳnh quang khi chiếu đện Wood nên không chẩn đoán sàng lọc trong nhân dân được. Không giống nhiễm nấm ở các vị trí khác trên cơ thể, xét nghiệm tìm nấm bằng KOH chỉ có lợi khi tóc rụng ở một. vùng rộng. Nhưng rất may là nuôi cấy bằng phương pháp chải rất đơn giản và là một xét nghiệm rất nhạy.

Triệu chứng và dấu hiệu

Hầu hết các trường hợp nhiễm nấm đều không có triệu chứng. Các thương tổn giống chốc và kerion có thể nổi bật bằng sự đau đớn. Cần khám tất cả các trương hợp có vảy mà không có viêm. Vảy có thể không xuất hiện do dùng sáp thơm ở tóc. Rụng tóc được xác định khi một vùng rộng tóc thưa hoặc không có tóc mà chi còn những chân tóc ngắn ("Nấm hạt đen"). Khi viêm mạnh hơn thì có thể có đỏ da, vảy tiết và mủ gợi nghĩ đến chốc. Biểu hiện lẫn lộn cả vảy tiết, rụng tóc và viêm nang lông là loại hay gặp. Tóc ở vùng rụng thì loạn dưỡng và gãy, hoặc keroin, là một đám mềm bùng nhùng cùng với vảy, mủ, và rụng tóc là loại nhiễm nấm hiện nay ít gặp nhất, chiếm khoảng 20% các trường hợp. Một vài bệnh nhân biểu hiện có nhiều u nhỏ.

Viêm hạch cổ có thể rát rầm rộ và không phù hợp với mức độ viêm ở đầu. Nấm ở thân có thể gập ở 15% trường hợp. Dát trắng có ranh giới rõ có thể thấy ở mặt. có thể để lại sẹo ở nấm kerion hoậc có nhiễm khuẩn thứ phát.

Xét nghiệm

Cạo vảy từ thương tổn để kiểm tra trong KOH có thể thấy sợi nấm hoặc các chuỗi bào tử nấm trong sợi tóc loạn dưỡng. Tất cả bệnh nhân phải tìm thấy nấm bằng KOH hoặc nuôị cấy trước khi cho điều trị. Không thấy nấm bằng soi tươi trong KOH không loại trừ được nhiễm nấm, ở thương tổn kerion tìm nấm bằng phương pháp soi tươi trong KOH ít khi thấy. Có thể nuôi cấy bằng phương pháp dùng bàn chải đánh răng không vô khuẩn chải 4 - 5 vị trí trên da đầu mà không gây phiền phức cho bệnh nhân, sau mỗi vị trí đều ấn bàn chải lên môi trường nuôi cấy nấm (dùng bình miệng rộng hoặc đìa nuôi cấy). Nếu như không có bàn chải cho binh miêng rộng, có thể dùng bàn chải tế bào để phết Papanicolaou.

Chẩn đoán phân biệt

Nấm tóc có thể giống viêm da tiết bã nhờn, nhưng ít gặp ở trẻ 2 - 8 tuổi, ở lứa tuổi này, viêm da tiết bã nhờn coi là nấm tóc cho đến khi nguyên nhân khác được xác định. Thương tổn có thể giống chốc và nuôi cấy có thể tìm thấy tụ cầu. Bệnh nhân thường không được điều trị kháng sinh một cách đúng đắn và hầu hết các trường hợp khỏi do dùng thuốc chống nấm đơn thuần.

Vảy da trên đầu gây ra bởi chàm thể tạng thường kết hợp với thương tổn lan tỏa và nặng và ít khi chỉ có thương tổn ở đầu. Bệnh vẩy phấn amian thường biếu hiện bằng những mảng vảy dày và dính giống như chất amian. Bệnh vẩy phấn amian là bệnh không rõ nguyên nhân, có tính chất tạm thời và có khi là triệu chứng báo trước của vảy nến. Vảy dày có thể nghĩ tới vảy nến. Nấm tóc thành mảng do nấm hạt đen có thể nghĩ đến rụng tóc mảng nhẵn, nhưng nấm tóc không bao giờ "rụng trơn tru như mông trẻ con" như được mô ta trong rụng tóc mảng. Những vùng tóc rụng và tóc gẫy có thể nghĩ tới thói giật nhổ râu tóc. Bệnh da do tế bào Langerhans và tổ chức bào (Langerhans cell Histiocytosis) có thể nhầm với nấm tóc. Bệnh nhân nên được gửi đi làm sinh thiết hạch vì bệnh biểu hiện ở cả hạch và dưới da. Ở mỗi trường hợp nghi ngờ nên làm xét nghiệm nuôi cấy nấm để xác định chẩn đoán.

Phòng bệnh

Nấm tóc rất khó phòng vì bào tử nấm có nhiều trong không khí và ty lệ người lành mang bệnh trong cộng đồng cao. Không có phương pháp khử bào tử nấm có trong môi trường mà nấm tồn tại ở khấp nơi, ở tất cả các đồ vật có trong gia đình.

Cách ly bệnh nhân trong thời gian điều trị là không đúng vì có quá nhiều trường hợp không được chẩn đoán trong tập thể.

Có một vài bước tiến hành để phòng tái phát cho bệnh nhân là phát hiện và điều trị những trường họp nhiễm nấm ở súc vật và những người tiếp xúc trong gia đình. Shampoo povidon iodin dùng 2 lần/tuần trong 4 tuần có thể điều trị khỏi 90% những người lành mang nấm.

Điều trị

Biện pháp tại chỗ

Shampoo selenium 2,5% dùng 2 lần/tuần để làm giảm sự lan toả của bào tử nấm trong thời gian điều trị. Tác dụng của shampoo ketoconazol (Nizoral) vẫn chưa được nghiên cứu. Các loại kem và dung dịch bôi chống nấm không có hiệu quả trong điều trị ban đẩu.

Điều trị toàn thân

Hiện nay griseofulvin vẫn là loại thuốc được chọn để điều trị nấm vì nó không có tác dụng phụ đối với hệ nội tiết và không gây độc cho gan như ketoconazol. Sự trừ tiệt nấm yêu cầu phải dùng liều cảo hơn so với liều có trong đơn. Nên bắt đầu với liều 15mg/kg/ngày, nhưng thường dùng liều cao hơn khí cần thiết 20 - 25mg/kg/ngày. Và bệnh nhân phải được làm lại xét nghiệm nuôi cấy sau 6 tuần điều trị và 1 tháng sau khi ngừng thuốc. Sự đáp ứng điều trị thường chậm, đòi hỏi phải sau hơn 3 tháng hoặc điều trị lâu hơn. Phần lớn những bệnh nhân không có rụng tóc và các triệu chứng khác mà chỉ có vảy da ở đầu không tuân theo điều trị. Phản ứng sẩn thứ phát ở thân mình thường thấy vào ngày thứ 3 và có thể chẩn đoán nhầm là dị ứng thuốc, nhưng điều này rất ít xảy ra. Sự an toàn và hiệu lực của itraconazol đòi hỏi phải nghiên cứu kiểm soát, nhưng với liều 100mg/ngày trong 5 tuần điều trị, thì 93% bệnh nhân khỏi được công bố trong một nghiên cứu dở dang. Itraconazol không có hiệu lực khi thuốc ở dạng dịch treo, và dạng con nhộng không được mở ra để thuốc trong viên nhộng ngấm vào thức ăn.

Prednison với liều 1mg/kg/ngày có thể được dùng trong điều trị kerion, kết hợp với griseofulvin uống. Chúng ta nên nuôi cấy bệnh phẩm lấy ở 4 - 5 vị trí trên da đầu củạ cha mẹ và, anh chị em của bệnh nhân nếu tái phát sau điều trị.

Tiên lượng

Các tác giả cho rằng nấm tóc lớn có thể tự thuyên giảm khi trưởng thành, nhưng vì nấm vẫn tồn tại, nên họ cần phải được điều trị khi bệnh đã xác định.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh nấm móng

Bệnh nấm móng thường khó điều trị vì đòi hỏi thời gian điều trị dài và bệnh hay tái phát. Nấm móng tay đáp ứng điều trị tốt hơn nấm móng chân.

Những hình thái bất thường của móng

Điều quan trọng là phải, phân biệt được giữa rối loạn móng do bẩm sinh, hay di truyền với bệnh móng do sang chấn, và môi trường.

Rụng tóc hói: chẩn đoán và điều trị

Rụng tóc do sẹo thường là rụng tóc vĩnh viễn và không thay đổi được. Không có thuốc nào có thể chữa được trừ khi phẫu thuật cấy tóc.

Rối loạn sắc tố da

Trước hết cần xác định thế nào là tăng sắc tố và giảm sắc tố. Mỗi loại có thể là tiên phát hay thứ phát sau một bệnh khác.

Loét cẳng chân thứ phát sau thiểu năng tĩnh mạch

Bệnh nhân thường có một tiền sử lâu dài bị thiểu năng tĩnh mạch. Viêm da thường xuất hiện sau phù nề mạn tính, và thường rất ngứa.

Loét da do tỳ đè

Nếu vết loét lan rộng rất nhanh có thể là loét của viêm da mủ hoại tử kết hợp với bệnh viêm đường ruột.

Viêm da do ánh nắng

Phản ứng viêm da cấp tính, nếu đủ nặng thường kèm theo đau, triệu chứng đường ruột, khó chịu và thậm chí kiệt sức, điều này ít xẩy ra.

Nhọt và nhọt độc

Có nổi bật lên cảm giác đau và nhậy cảm, và với nhọt độc thì dữ dội hơn nhọt thường. Áp xe nang lông hoặc là tròn hoặc là hình nón.

Hồng ban nút

Nghiên cứu mô cho thấy viêm giữa các tế bào dưới da là đặc trưng của hồng ban nút. Mặt khác, phát hiện đó cũng thấy ở các bệnh có liên đới khác.

Bệnh chấy rận

Nhiễm rận ở mu rất ít thấy, đặc biệt dễ gặp ở những người lông rậm; thậm chí có thể tìm thấy rận ở lông mi và ở da đầu.

Ghẻ: chẩn đoán và điều trị

Các tổn thương đặc trưng có thể gặp ở núm vú phụ nữ và như là các mụn nước có thể thấy ở mông. Viêm da mủ thường là dấu hiệu biểu hiện của bệnh.

Ngứa ở vùng hậu môn sinh dục

Ở phụ nữ ngứa hậu môn đơn thuần rất hiếm còn ngứa âm hộ không phải lúc nào cũng đi kèm ngứa vùng hậu môn, mặc dù ngứa hậu môn thì thường lan tới âm hộ.

Ngứa: chẩn đoán và điều trị

Có nguyên nhân thông thường nhất của bệnh ngứa liên kết với bệnh toàn thân là tăng ure huyết liên quan đến bệnh tán máu.

Sarcoma Kaposi: chẩn đoán và điều trị

Các tổn thương sarcoma Kaposi ở nhóm bệnh nhân này thường kèm theo thương tổn ở phổi và đường dạ dày ruột cũng như da.

Liken phẳng: chẩn đoán và điều trị

Một dạng đặc biệt của liken phẳng là các dạng trợt. Trên lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân nó có thể làm mất khả năng hoạt động.

Ung thư tế bào gai

Cần phải khám da và dùng các liệu pháp điều trị như đối với bệnh ung thư tế bào đáy. Cắt bỏ là cách điều trị được dùng nhiều đối với ung thư tế bào đáy.

Ung thư tế bào đáy

Một số ít tổn thương có thể loét và gây một sự phá hủy lớn, cuối cùng xâm nhập các cấu trúc sống và hiếm khi xâm nhập vào não, gây tử vong.

U mềm lây: chẩn đoán và điều trị

Các tổn thương có thể lan rộng do tự nhiễm. Trong hoạt động tình dục, chúng có thể giới hạn ở vùng sinh dục như dương vật, mu, và mặt trong đùi.

Chai chân: chẩn đoán và điều trị

Điều trị bao gồm sửa lại cho đúng các bất thường cơ học gây ra ma xát và tỳ đè. Phải đi giày vừa và điều chỉnh lại các biến dạng chỉnh hình.

Hạt cơm: chẩn đoán và điều trị

Một số tổn thương giống hạt cơm ở các vùng da tiếp xúc ánh mặt trời thực tế lại là các ung thư tế bào gai và dày sừng quá sản do ánh nắng.

Một số bệnh da có bọng nước

Các bọng nước xuất hiện đầu tiên ở vùng quanh rốn và có thể có các mảng hoặc các nốt đỏ, mụn nước và bọng nước lớn.

Bệnh Pemphigus: chẩn đoán và điều trị

Các tổn thương thường xuất hiện đầu tiên ở các màng niêm mạc miệng, và những tổn thương này nhanh chóng trở nên bị trợt da.

Viêm tế bào: chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm da tiếp xúc cấp ở một chi gây đỏ da, mụn nước và phù như trong viêm mô tế bào nhưng ngứa thay thế bằng triệu chứng đau.

Viêm quầng: chẩn đoán và điều trị

Thương tổn không bao giờ hóa mủ và hoại tử và khi khỏi không để lại sẹo. Bệnh có thể biến chứng gây rách da tạo cơ hội cho vi khuẩn xâm nhập.

Hồng ban ly tâm mãn tính

Ở trung tâm thương tổn nơi bị cắn thì lành, để lại một viền đỏ, nó cũng có thể nổi lên, tạo mụn nước hoặc hoại tử.

Hồng ban đa dạng

Hồng ban đa dạng là một bệnh da cấp tính đa hình thái do nhiều nguyên nhân gây nên hoặc do một nguyên nhân không xác định.

Bệnh mày đay và phù mạch

Bệnh mày đay có thể được gây nên bởi rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Cơ chế bệnh sinh có thể do cơ chế miễn dịch hoặc không do cơ chế miễn dịch.

Bệnh nấm candida da và niêm mạc

Cần chẩn đoán phân biệt với viêm kẽ, viêm da đầu, nấm kẽ, vảy nến thể đảo ngược và bệnh nấm Corynebacterium minutissimum.

Rôm ban nhiệt

Sử dụng những chế phẩm kháng sinh như chlorhexidin trước khi tiếp xúc với nóng ẩm có thể tránh được rôm. Những người dễ bị rôm nên tránh tiếp xúc với môi trường nóng ẩm.

Viêm nang lông

Viêm nang lông do vi khuẩn gram âm, bệnh thường phát triển ở những người đang điều trị trứng cá bằng kháng sinh, có thể bệnh biểu hiện như một đợt bột phát của trứng cá mủ và trứng cá nốt.

Trứng cá đỏ

Không có một yếu tố đơn độc nào giải thích đúng căn nguyên và sinh bệnh học của bệnh trứng cá đỏ. Một thống kê cho thấy có sự kết hợp giữa đau nửa đầu với bệnh trứng cá đỏ.

Trứng cá thường

Bệnh hay gặp hơn và cũng thường nặng hơn ở nam giới. Trái với quan niệm của dân chúng, bệnh không tự khỏi khi trưởng thành. Nếu không được điều trị, bệnh tồn tại đến tuổi 40, 50 hoặc thậm chí tuổi 60.

Viêm da dị ứng tiếp xúc

Giai đoạn cấp tính thương tổn đặc trưng bởi các mụn nước nhỏ li ti, chảy nước và đóng vảy, khi thương tổn xẹp hoặc thương tổn mạn tính sẽ biểu hiện bằng các vảy da, đỏ da và có thể có dày da.

Chốc: thương tổn ướt có vảy

Ngứa là triệu chứng duy nhất. Thương tổn lâm sàng là các dát, mụn nước, bọng nước, mụn mủ, và vảy tiết màu vàng sáp ong dính. Khi cậy bỏ vảy sẽ để lại vết trợt màu đỏ.

Viêm da dạng herpes

Bệnh nhân có viêm ruột nhạy cảm với gluten, nhưng đôi với phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng.

Ban nấm da: dị ứng hoặc nhạy cảm với nấm

Ngứa là triệu chứng duy nhất. Thương tổn cơ bản là từng nhóm mụn nước, thường khu trú ở mô cái và mô út. Đôi khi thương tổn khu trú ở mu bàn tay thậm chí có thể ở toàn thân.

Tổ đỉa: chẩn đoán và điều trị

Các mụn nước trong, nhỏ, nằm rải rác ở hai bên của các ngón tay và ở lòng bàn tay, lòng bàn chân. Trông giống như hạt gạo tròn trong bột sắn. Các thương tổn này có thể rất ngứa.

Bệnh Zona: chẩn đoán và điều trị

Bệnh zona là một bệnh da có bọng nước cấp tính do virus mà virus có hình thái giống như virus thủy đậu. Bệnh thường gặp ở người lớn. Hầu hết bệnh nhân chỉ bị zona một lần.

Herpes simplex: vết loét do lạnh và do sốt

Triệu chứng cơ bản của herpes simplex là đau rát. Đau dây thần kinh có thể có trước hoặc có đồng thời với các triệu chứng khởi phát.

Viêm kẽ: chẩn đoán và điều trị

Điều trị bằng cách luôn giữ cho vùng kẽ đó sạch, khô, và đắp các dung dịch mang lại hiệu quả cao. Nếu tìm thấy bào tử nấm hoặc vi khuẩn, thì phải bôi imidazol chống nấm dạng dung dịch, hoặc bột.

Bệnh Bowen và bệnh Paget

Bệnh tiến triển lành tính, nhưng khi những thương tổn này phát triển thành ung thư tế bào gai xâm lấn, thì cắt bỏ hoặc chỉ định phương pháp điều trị khác.

Bệnh dày sừng do ánh nắng

Phương pháp điều trị nhanh và có hiệu qủa là dùng nitơ lỏng. Thương tổn bị đông lạnh sau vài giây khi dùng tăm bông nhúng trong nitơ lỏng hoặc bằng phương pháp phun.

Viêm da bong vảy: chứng đỏ da tróc vảy

Các triệu chứng có thể gồm ngứa, mệt, ớn lạnh, sốt và sút cân. Rét run có thể nổi bật. Bong vảy da có thể toàn thân hoặc rộng và đôi khi cả rụng lông tóc và móng.

Luput ban đỏ dạng đĩa mạn tính

Khi ANA dương tính với hiệu giá cao, hoặc hình ảnh lâm sàng gợi có thương tổn nội tạng, có kháng thể chống ADN chuỗi kép và giảm bổ thể trong máu sẽ nghĩ tới luput ban đỏ hệ thống.

Lang ben: chẩn đoán và điều trị

Dát nhạt màu cần chẩn đoán phân biệt với bạch biến, dựa vào sự xuất hiện các thương tổn. Bạch biến thường khu trú ở vùng quanh hốc tự nhiên và đầu ngón tay.

Nấm tay và chân

Nấm ở chân là loại bệnh da cấp hoặc mạn tính hay gặp. Một số cá thể hay bị bệnh hơn người khác. Hầu hết các trưồng hơn đều do Trichophyton và Epidemophyton gây nên.

Nấm kẽ: chẩn đoán và điều trị

Thương tổn nấm kẽ khu trú hạn chế ở bẹn và kẽ mông và thông thường thương tổn tiến triển âm ỉ hơn nấm thân và nấm hình vòng. Bình thường ít thương tổn.

Nấm thân hoặc nấm hình vòng

Xét nghiệm nấm dương tính đã phân biệt được bệnh nấm thân với các thương tổn có hình tròn khác như vảy nến, luput đỏ, giang mai, họng ban đa dạng và vảy phấn hồng Gibert.

Nhiễm nấm ở da

Nói chung, chỉ điều trị sau khi đã có chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm soi tươi hoặc nuôi cấy nấm, đặc biệt khi dùng thuốc chống nấm toàn thân.

Viêm da tiết bã nhờn và bệnh gàu

Có thể có ngứa nhưng không tồn tại hằng định. Các vùng da đầu, mặt, ngực, lưng, rốn, các nếp của da có thể nhờn hoặc khô với vảy khô hoặc vảy vàng nhờn. Bờ mi cũng có thể có tổn thương.

Vảy phấn hồng Gibert

Các thương tổn cổ điển của vảy phấn hồng Gibert không có biểu hiện như vậy. Lang ben, phát ban do virus, và dị ứng thuốc có thể giống vảy phấn hồng Gibert.

Bệnh vảy nến

Bệnh vảy nến là một bệnh viêm da cấp hoặc mạn, hay gặp, lành tính, có tính chất di truyền. Có một số yếu tố trung gian gây bệnh như polyamine, protease, CAMP, các yếu tố phát triển như TGFa và leukotrien.

Viêm da thần kinh: liken thường mạn tính

Cách giải thích cổ điển về viêm da thần kinh là biểu hiện một chu kỳ ngứa gãi tự hết, nhưng không có bằng chứng cho rằng đây là nguyên nhân duy nhất gây nên do thói quen của bệnh nhân.

Chàm thể tạng: bệnh da có vảy

Chàm thể tạng có hình thái và tỉ lệ khác nhau ở lứa tuổi khác nhau, vì hầu hết bệnh nhân chàm thể tạng có da khô và bong vảy ở một vài thời điểm nên bệnh này được thảo luận ở bệnh da có vảy.

Ung thư sắc tố

Tử vong do ung thư sắc tố đang tăng với tỉ lệ nhanh hơn so với tỉ lệ tử vong do các loại ung thư khác, trừ ung thư phổi. Tuổi trung bình chết do ung thư sắc tố ít hơn do các loại ung thư da khác.

Tàn nhang và nốt ruồi, dày sừng da mỡ

Những thương tổn này thường tăng số lượng tế bào sắc tố, và chúng không bị nhạt màu đi khi không còn tiếp xúc với ánh nắng, chúng được coi như tất cả các thường tổn sắc tố khác.

Bớt bẩm sinh, bớt loạn sản, bớt xanh

Một lần nữa, ta cần nhấn mạnh mục tiêu của các bác sĩ không chuyên khoa là xác định được các bớt không bình thường chứ không cần thiết phải xác định đây là loại bớt gì.

Các thương tổn sắc tố da

Những bớt nghi ngờ là những bớt có bờ không đều, không đối xứng hoặc bờ có tua là nơi mà sắc tố thường phát triển lan ra cả phần da bình thường quanh nó.

Nguyên tắc điều trị bệnh ngoài da

Các thuốc bôi kháng sinh, neomycin là loại thuốc có khả năng gây cảm ứng lớn nhất. Dephenhydramin, Benzocain và Ethylenediamin là những chất có trong thành phần của của thuốc bôi cũng dễ gây dị ứng.

Chẩn đoán các bệnh lý da

Tiền sử cũng rất quan trọng trong việc đánh giá sự thất bại trong điều trị. Đối với chuyên khoa ngoài da, trong phần tiền sử này cần có chi tiết cụ thể về cách bệnh nhân đã sử dụng các thuốc bôi như thế nào.

Các thương tổn ở da do động vật chân đốt

Trong các kẽ hở của giường và đồ gỗ, các vết cắn có xu hướng theo đường thẳng hoặc thành đám. Mày đay sẩn là một tổn thương đặc trưng cho các vết cắn của rệp.