Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2

05/10/2019 17:09
Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết

Trên cơ sở định lượng insulin trong máu của người bình thường, thấy lượng insulin bài tiết trung bình khoảng 18 – 40 đơn vị/24 giờ, một nửa số đó đó được gọi là insulin nền, lượng insulin còn lại được tiết theo bữa ăn.

Liệu pháp insulin nền (basal insulin therapy)

Chỉ định

Bệnh nhân có đường máu trước ăn và sau ăn ở giới hạn bình thường hoặc hơi cao theo khuyến cáo nhưng HbA1c không đạt được mục tiêu khi đang điều trị phối hợp thuốc viên hạ đường huyết đường uống với liều tối đa.

Theo Hiệp hội các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE: American Association of Clinical Endocrinologists) và ADA/EASD 2012 chỉ định insulin nền cho các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ nhiểm độc glucose, HbA1c ˃ 8% mặc dù đang dùng 2 loại thuốc viên hoặc không đạt mục tiêu sau một năm điều trị.

Cách dùng

Insulin nền kết hợp thuốc viên uống trước đó (1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc liều tối đa):

Thuốc uống hạ đường huyết như thường ngày + 1 mũi insulin chậm tiêm dưới da vào sau khi ăn tối trước khi đi ngủ loại insulin human NPH hoặc bất kỳ lúc nào trong ngày cùng thời điểm nếu dùng loại insulin chậm analogue (insulin detemir, insulin glargine…).

Liều dùng: Nên bắt đầu insulin liều thấp 0,1 U/kg rồi tăng dần tối đa 0,4 U/kg.

Hiệu chỉnh liều insulin nền theo hai cách sau (bảng).

Bảng. Hiệu chỉnh insulin nền dựa vào đường huyết vào buổi sáng (dùng NPH buổi tối) theo Unnikrishnan và cộng sự (2009).

Glucose máu đói buổi sáng

Liều insulin hiệu chỉnh

mmol/l

mg/dl

UI insulin

< 4,4

< 80

-2 U

4,4- 6,1

80-110

Không thay đổi

6,2-7,8

111-140

+2 U

˃ 7,8

˃ 140

+4 U

 

Bảng. Hiệu chỉnh liều insulin nền theo AACE, ADA/EASD (2012)

 

ADA/EASD

AACE

Liều bắt đầu khi:

HbA1c : 7-< 8%

HbA1c :≥ 8%

(tăng đường huyết nặng)

0,1-0,2 U/kg

0,3-0,4 U/kg

0,1-0,2 U/kg

0,2-0,3 U/kg

Mục tiêu đường máu

Lúc đói/trước ăn : <130 mg/dl

Trước khi đi ngũ <180 mg/dl

Lúc đói/trước bữa ăn <110 mg/dl

Lịch trình điều chỉnh liều

Tăng 1-2 U / 2 lần mỗi tuần

Tăng 2 U/ 2-3 ngày

 

Khuyến cáo

Điều chỉnh liều insulin trong liệu pháp insulin nền khi dựa vào đường huyết hồi cứu buổi sáng ít nhất trong 3 ngày liên tiếp. Bất kỳ cơn hạ đường huyết cần điều chỉnh liều.

Khi sử dụng insulin NPH cần kiểm tra đường máu trước khi đi ngủ do loại insulin này có đỉnh cao vào buổi khuya gây hạ đường huyết trong khi ngủ.

Liệu pháp insulin tích cực

Chỉ định

Liệu pháp insulin tích cực được chỉ định sau khi sử dụng liệu pháp insulin nền nhưng đường huyết sau một hoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theo khuyến cáo cần tăng cường insulin nhanh hoặc insulin ngắn trước bữa ăn để kiểm soát tốt đường huyết sau ăn.

Cách dùng

Phối hợp insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn với insulin chậm (NPH) hoặc insulin analogue tác dụng kéo dài. Liệu pháp này chia làm 2 dạng:

Plus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 1 hoặc 2 mũi insulin nhanh hoặc ngắn cho 1 hoặc 2 bữa ăn mà không kiểm soát đường máu sau ăn.Chúng tôi đề xuất tên “Liệu pháp insulin bổ sung bán phần” (phác đồ 2 mũi- 3 mũi).

Bolus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 3 mũi nhanh hoặc ngắn cho ba bữa ăn không kiểm soát đường máu. Chúng tôi tạm gọi “Liệu pháp insulin bổ sung toàn phần” (phác đồ 4 mũi: 3 nhanh- 1 chậm).

Liều tiêm insulin

ĐTĐ Type I:

Liều insulin cần thiết ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1 từ 0,5 – 1,0 Ul/kg cân nặng.

Liều khởi đầu thường từ 0, 4 – 0,5 Ul/kg/ngày.

Liều thông thường 0,6 Ul/kg,

Tiêm dưới da 1 – 2 lần trong ngày. Sau đó căn cứ trên kết quả đường huyết tăng hoặc giảm liều insulin từ 1 – 2 Ul/lần.

ĐTĐ Type II: 

 Liều insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2: bắt đầu từ 0, 2 Ul/kg/ngày. Thường 0,3 – 0,6 Ul/kg/ngày

 Liều insulin nền 0, 1 – 0,2 UI/kg.

Vị trí tiêm Insulin tránh những vùng hay vận động, ví dụ tiêm vào dưới da bụng, mông, không được chườm nóng vùng tiêm, và thường xuyên phải thay đổi vùng tiêm  để tránh loạn dưỡng mỡ vùng đó

Các phác đồ điều trị

Đối với đái tháo đường type I thường sử dụng phác đồ 2 đến 4 mũi / ngày.

Đối với đái tháo đường type II, ngoài phác đồ như đái tháo đường type I có thể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi insulin nền (Insulatard hoặc lantus) kết hợp với thuốc viên.

Đái tháo đường thai kỳ thường sử dụng phác đồ 1 – 4 mũi/ngày tuỳ theo nồng độ đường huyết của bệnh nhân. Chỉ sử dụng insulin tổng hợp (Actrapid, Mixtard, Insulatard; Humulin N, R, 70/30).

Phác đồ 1 mũi insulin: phối hợp thuốc viên điều trị đái tháo đường với 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp vào trước bữa ăn tối hoặc một mũi insulin tác dụng trung gian hoặc Glargin vào buổi tối trước khi đi ngủ. Liều 0,1 – 0,2 Ul/kg.

Phác đồ 2 mũi insulin: thường sử dụng 2 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc insulin hỗn hợp tiêm trước ăn sáng và tối. Chia liều 2/3 trước bữa điểm tâm sáng, 1/3 trước bữa tối.

Phác đồ nhiều mũi insulin: Khi với phác đồ điều trị trên thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ đường huyết như khi có thai hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi insulin.

Tiêm 3 lần trong ngày: 2 mũi insulin nhanh và 1 mũi bán chậm hoặc 2 mũi insulin bán chậm hoặc insulin nền.

Tiêm 4 lần trong ngày: 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước ba bữa ăn và 1 mũi nền loại NPH hoặc Glargin (lantus) trước khi ngủ (21 – 22 giờ)

Bảng. Các loại insulin theo thời gian tác dụng

Loại insulin

Bắt đầu tác dụng (giờ)

Tác dụng tối đa (giờ)

Tác dụng kéo dài (giờ)

Apart (NovoLog) Lispro (Humalog)

10 – 20ph

1

3 – 4

Regular (Actrapid, HumulinR)

0,5 – 1

2 – 4

6 – 8

NPH

1,5 – 3

4 – 10

12 – 22

Lente

2 – 4

7 – 12

16 – 22

Mixtard, Humulin (NPH/Regular) (70/30, 80/20, 40/60)

0,5 – 1

4 – 10

10 – 16

Ultralente

4 – 8

Phụ thuộc liều

18 – 30

Glargin (Lantus)

1 – 2

Không

24

Mũi Insulin nền được tiêm sau ăn tối liều 0,1-0,2 IU/Kg + Insulin khác liều 0,3 – 0,6 Ul/kg/ngày chia 1 hoặc nhiều mũi trong ngày.