Đau ngực, chẩn đoán và điều trị

Ngày: 13 - 10 - 2014

Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác "áp lực", "thắt chặt", "ép", chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt. Triệu chứng thiếu máu cục bộ thường giảm dần trong vòng vài phút 5 - 20 nhưng có thể kéo dài hơn.


Điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Bắt đầu đau, đặc điểm bệnh nhân, điểm đau/ hướng lan, thời gian, chu kỳ, và yếu tố làm trầm trong hơn.

Khó thở.

Dấu hiệu sinh tồn.

Kiểm tra tim và ngực.

Điện tâm đồ.

Chỉ dấu sinh học của hoại tử cơ tim.

Nhận định chung

Đau ngực (hoặc khó chịu ở ngực) là một triệu chứng phổ biến có thể xảy ra như là kết quả của tim mạch, phổi, màng phổi, hoặc bệnh cơ xương, thực quản hoặc rối loạn tiêu hóa khác, hoặc các tình trạng lo lắng. Tần số và phân phối các nguyên nhân của đau ngực đe dọa tính mạng, chẳng hạn như hội chứng mạch vành cấp (ACS), viêm màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, viêm phổi, và thủng thực quản, thay đổi đáng kể giữa các cơ sở y tế. Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, và HIV là những điều kiện cho đến chỉ mới đây đã được công nhận là một nguy cơ mạnh mẽ đối với bệnh mạch vành. Bởi vì thuyên tắc phổi có thể biểu hiện với một loạt các triệu chứng, xem xét các yếu tố nguy cơ chẩn đoán và đánh giá nghiêm ngặt đối với huyết khối tĩnh mạch (VTE) là rất quan trọng. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cổ điển bao gồm ung thư, chấn thương, phẫu thuật gần đây, bất động kéo dài, mang thai, tránh thai, và lịch sử gia đình và tiền sử huyết khối tĩnh mạch. Các điều kiện khác có liên quan với tăng nguy cơ thuyên tắc phổi bao gồm CHF và COPD. Mặc dù không phổ biến trong môi trường văn phòng, sự chậm trễ trong chẩn đoán nguyên nhân đe dọa tính mạng của đau ngực có thể dẫn đến bệnh nặng và tử vong.

Các triệu chứng lâm sàng

Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác "áp lực", "thắt chặt", "ép", chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt. Triệu chứng thiếu máu cục bộ thường giảm dần trong vòng vài phút 5 - 20 nhưng có thể kéo dài hơn. Các triệu chứng tiến triển hoặc các triệu chứng khi nghỉ ngơi có thể là đau thắt ngực không ổn định do mạch vành - vỡ mảng xơ vữa và huyết khối. Cơn đau ngực kéo dài có thể đại diện cho nhồi máu cơ tim, mặc dù lên đến một phần ba số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính không thấy đau ngực. Khi có mặt, đau do thiếu máu cục bộ cơ tim thường đi kèm với một cảm giác lo lắng hay lo lắng. Với vị trí là thường sau xương ức hoặc trước tim. Bởi vì trái tim thiếu mô phân bố thần kinh, chính xác vị trí của đau do tim thiếu máu cục bộ là khó khăn; đau thường lan đến cổ họng, hàm dưới, vai, cánh tay trong, vùng bụng trên, hoặc sau lưng. Đau thiếu máu cục bộ có thể tiếp tục hoặc trầm trọng hơn khi gắng sức, nhiệt độ lạnh, ăn uống, căng thẳng, hoặc kết hợp của những yếu tố này và thường thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Tuy nhiên, nhiều cơn đau không phù hợp với những mô hình; và không điển hình thể hiện của ACS phổ biến hơn ở người già, phụ nữ, và những người có bệnh tiểu đường. Các triệu chứng khác có liên quan đến ACS bao gồm khó thở; chóng mặt; một cảm giác của chết sắp xảy ra; và triệu chứng phế vị, như buồn nôn và toát mồ hôi. Ở người già, mệt mỏi là một dấu hiệu chung của ACS.

Phì đại của một trong hai tâm thất hoặc hẹp động mạch chủ cũng có thể dẫn đến đau ngực với các tính năng ít điển hình. Viêm màng ngoài tim có thể gây ra đau đớn hơn khi nằm ngửa và có thể tăng lên cùng với hô hấp, ho, hay nuốt. Đau ngực do viêm màng phổi thường không phải là thiếu máu cục bộ và đau khi sờ nắn báo hiệu một nguyên nhân cơ xương. Bóc tách động mạch chủ tạo ra đau xé khởi phát đột ngột cường độ lớn thường lan về phía sau; Tuy nhiên, dấu hiệu cổ điển này xảy ra ở tỷ lệ nhỏ các trường hợp. Bóc tách động mạch chủ cũng có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc mạch máu não.

Thuyên tắc phổi có một loạt các biểu hiện lâm sàng, đau ngực xuất hiện chỉ có 75% các trường hợp. Mục tiêu chính trong việc đánh giá bệnh nhân bị nghi ngờ thuyên tắc phổi là để đánh giá nguy cơ lâm sàng của bệnh nhân cho VTE dựa trên lịch sử y tế và các dấu hiệu và triệu chứng liên quan. Thủng thực quản vùng ngực là một nguyên nhân gây ra đau ngực, với hầu hết các trường hợp do thủ thuật y tế về thực quản.

Khám lâm sàng

Những phát hiện về kiểm tra sức khỏe thường xuyên có thể mang lại những đầu mối quan trọng cho nguyên nhân của đau ngực; Tuy nhiên, một cuộc kiểm tra thể chất bình thường không bao giờ được sử dụng như là cơ sở duy nhất để lập luận ra hầu hết các chẩn đoán, đặc biệt là ACS và bóc tách động mạch chủ. Đo lường dấu hiệu quan trọng, bao gồm cả xung oxy, luôn luôn là bước đầu tiên để đánh giá mức độ khẩn cấp và tiến độ của việc kiểm tra tiếp theo và chẩn đoán.

Kết quả làm tăng khả năng của ACS bao gồm toát mồ hôi, hạ huyết áp, tiếng tim thứ 3 hay thứ 4 ngựa phi, ran nổ phổi, hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm cao. Mặc dù đau ngực xuất hiện hoặc trở nên tồi tệ với sờ nắn mạnh cho thấy nguyên nhân cơ xương, đến 15% bệnh nhân ACS sẽ xuất hiện đau thành ngực. Chỉ vào vị trí của cơn đau bằng một ngón tay đã được chứng minh là có liên quan với đau ngực không do thiếu máu cơ tim. Bóc tách động mạch chủ có thể dẫn đến áp lực máu khác biệt (> 20 mm Hg), hụt biên độ xung, và tiếng thổi tâm trương mới. Mặc dù tăng huyết áp được coi là quy tắc ở bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ, huyết áp tâm thu < 100 mm Hg có mặt lên đến 25% bệnh nhân.

Tiếng cọ tim đại diện cho viêm màng ngoài tim cho đến khi chứng minh khác. Có thể nghe được với bệnh nhân ngồi ngả phía trước là tốt nhất. Chèn ép nên được loại trừ trong tất cả các bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng của viêm màng ngoài tim bằng cách đánh giá giảm huyết áp tâm thu khi hít vào > 10 mm Hg và kiểm tra độ nổi tĩnh mạch cổ. Tràn khí dưới da là phổ biến sau thủng thực quản cổ nhưng chỉ có khoảng một phần ba có biểu hiện đau ngực.

Sự vắng mặt của kết quả kiểm tra sức khỏe ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi thường để phục vụ khả năng tăng thuyên tắc phổi, mặc dù một cuộc kiểm tra thể chất bình thường cũng tương thích với các điều kiện phổ biến hơn nhiều rối loạn hoảng sợ / lo lắng và bệnh cơ xương.

Chẩn đoán

Trừ khi được chẩn đoán được xác nhận, điện tâm đồ được bảo đảm trong việc đánh giá ban đầu của hầu hết các bệnh nhân đau ngực cấp tính để giúp loại trừ ACS. Đoạn ST chênh lên là phát hiện điện tâm đồ - yếu tố dự báo mạnh nhất của nhồi máu cơ tim cấp tính; Tuy nhiên, có tới 20% bệnh nhân ACS có thể có điện tâm đồ bình thường. Một nghiên cứu năm 2007 kết luận rằng bệnh nhân nghi ngờ ACS có thể được loại trừ một cách an toàn khi theo dõi tại khoa cấp cứu nếu đau đánh giá ban đầu và có một điện tâm đồ bình thường hoặc không đặc hiệu. Trên lâm sàng bệnh nhân ổn định với các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, điện tâm đồ bình thường, chỉ dấu sinh học tim bình thường và không có chẩn đoán thay thế nên được theo dõi với một thử nghiệm gắng sức kịp thời bao gồm hình ảnh tưới máu. Các điện tâm đồ cũng có thể cung cấp bằng chứng cho chẩn đoán thay thế, chẳng hạn như viêm màng ngoài tim và tắc mạch phổi. Chụp X quang ngực thường hữu ích trong việc đánh giá đau ngực, và luôn luôn được chỉ định khi ho hoặc khó thở đi kèm với đau ngực. Kết quả của tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi mới phù hợp với thủng thực quản. Sáu mươi bốn lát CT chụp động mạch vành đã được nghiên cứu để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp tính và dự đoán kết quả trong phòng cấp cứu. Một nghiên cứu 58 bệnh nhân tìm thấy một giá trị dự đoán cao tích cực để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp tính, và giá trị tiên đoán âm 97%. Một nghiên cứu khác phát hiện ra rằng nó thuận lợi so với hình ảnh hạt nhân gắng sức trong việc phát hiện và loại trừ các ACS ở những bệnh nhân đau ngực có nguy cơ thấp.

Trong đánh giá thuyên tắc phổi, quyết định xét nghiệm chẩn đoán và kết quả phải được giải thích trong bối cảnh khả năng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch. Xét nghiệm D-dimer âm tính là hữu ích để loại trừ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân có xác suất thấp lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch (tỷ lệ 3 tháng = 0,5%); Tuy nhiên, nguy cơ 3 tháng ở những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nguy cơ trung bình và cao là đủ cao trong bối cảnh của một xét nghiệm âm tính D-dimer (3,5% và 21,4%, tương ứng) hơn nữa để đảm bảo hình ảnh do tính chất đe dọa tính mạng của tình trạng này nếu không được điều trị. CT chụp động mạch (xoắn ốc hoặc nhiều hình ảnh CT) đã thay thế hệ thống thông tim để chẩn đoán dành cho thuyên tắc phổi, có khoảng độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 95% để phát hiện thuyên tắc phổi (so với chụp động mạch phổi). Tuy nhiên, theo hướng dẫn công bố của Viện Hàn lâm Bác sĩ gia đình và trường đại học Mỹ (AAFP / ACP), độ nhạy của CT xoắn ốc có lẽ là không đủ cao để loại trừ thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân với xác suất lâm sàng cao với VTE, trong đó siêu âm hoặc chụp mạch phổi có thể thích hợp. Khi quét thông khí-tưới máu được thực hiện, kết quả chỉ có được hữu ích khả năng bình thường hoặc cao cho việc cải thiện đánh giá lâm sàng của một người của thuyên tắc phổi.

Rối loạn hoảng sợ là một nguyên nhân phổ biến của đau ngực, chiếm đến 25% các trường hợp mà hiện nay các khoa cấp cứu và một tỷ lệ cao hơn các trường hợp biểu hiện trong các hoạt động khám bệnh. Các tính năng tương quan với khả năng gia tăng rối loạn hoảng sợ bao gồm sự vắng mặt của bệnh động mạch vành, chất lượng không điển hình của đau ngực, giới tính nữ, tuổi trẻ, và tự lo lắng mức độ cao của.

Điều trị

Điều trị đau ngực nên được hướng theo bởi các nguyên nhân cơ bản. Thuật ngữ "đau ngực không do tim" được sử dụng để mô tả bệnh nhân khi chẩn đoán. Mặc dù nghiên cứu, một thử nghiệm nhỏ của bệnh nhân đau ngực không do tim thấy khoảng một nửa hoàn thành các tiêu chí đối với lo âu hay trầm cảm và gần một nửa báo cáo cải thiện triệu chứng với điều trị liều cao thuốc ức chế bơm proton.


Bài xem nhiều nhất

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim! Các triệu chứng: Khó thở, đau ngực, hồi hộp, choáng và ngất, phù. Các dấu hiệu: Tím, xanh tái, khó thở nhanh, ran hai đáy phổi, mạch đập vùng trước tim.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh hô hấp

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh hô hấp! Triệu chứng: Khó thở, ho dai dẳng, thở rít, thở khò khè, ho ra máu. Dấu hiệu: Thở nhanh, mạch nghich thường, tím tái, ngón tay dúi trống, gõ vang.

Phù hai chi dưới (chân)

Trong số các nguyên nhân phổ biến của phù chi dưới, hầu hết là DVT đe dọa tính mạng. Manh mối cho thấy DVT bao gồm tiền sử ung thư, cố định chi gần đây, hoặc giam ngủ ít nhất là 3 ngày sau phẫu thuật lớn. Tìm kiếm cho cách giải thích khác cũng không kém phần quan trọng trong việc loại trừ DVT.

Ho ra máu, chẩn đoán và điều trị

Phổi được cung cấp với lượng máu kép. Các động mạch phổi xuất phát từ tâm thất phải cung cấp máu cho các nhu mô phổi với áp suất thấp. Các động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ hoặc động mạch liên sườn và mang máu dưới áp lực của hệ thống vào đường hô hấp, mạch máu, rốn phổi, và màng phổi tạng.

Phòng chống bệnh tim mạch

Phòng chống bệnh tim mạch! Yếu tố nguy cơ gồm: Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá...Giới tính, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm...

Tập thể dục, Phòng ngừa bệnh tật

Tập thể dục - Phòng ngừa bệnh tật! Tập thể dục thường xuyên có nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tăng huyết áp, tăng lipid máu, bệnh tiểu đường loại 2, bệnh túi thừa và loãng xương thấp hơn...

Ho cấp tính, ho dai dẳng và mãn tính

Ở người lớn khỏe mạnh, chứng ho cấp tính hầu hết là do nhiễm trùng đường hô hấp do virus. Các tính năng khác của nhiễm trùng như sốt, nghẹt mũi, đau họng và giúp xác định chẩn đoán.

Viêm da dị ứng (Eczema)

Ngứa có thể nặng và kéo dài. Sần sùi, mảng màu đỏ thường là không dày và phân định ranh giới riêng biệt của bệnh vẩy nến ảnh hưởng đến khuôn mặt, cổ và thân trên. Thường thấy ở các bề mặt của khuỷu tay và đầu gối. Trong trường hợp viêm da dị ứng mãn tính, da khô

Đau

Thuốc dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng mà các tác nhân kém hiệu lực hơn không thể làm giảm nhẹ đau.

Chứng khó tiêu

Điêu trị chứng khó tiêu hướng về nguyên nhân cơ bản, ở những bệnh nhân khó tiêu không do loét, cần xem xét:

Đánh trống ngực hồi hộp

Mặc dù bệnh nhân mô tả bằng vô số cách, hướng dẫn bệnh nhân mô tả cẩn thận về đánh trống ngực của họ có thể chỉ ra một cơ chế và thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Câu hỏi thích hợp bao gồm độ tuổi có cơn đầu tiên; kết thúc; tốc độ, thời gian, và mức độ chủ quan về sự đều đặn của tim đập hồi hộp.

Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết

Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi gây chán ăn và tăng tốc độ chuyển hóa.

Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân

Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết. Nhiều người lo sợ họ sẽ mất nhiều hơn cả cái chết. Bệnh nhân báo cáo những nỗi sợ hãi chết trong đau hoặc nghẹt thở, mất kiểm soát, sỉ nhục, cô lập, và trở thành một gánh nặng cho gia đình của họ 

Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)

Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân. Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy, và cấy máu cung cấp manh mối chẩn đoán quan trọng dẫn đến một chẩn đoán xác định trong hầu hết các trường hợp.

Phòng chống thừa cân béo phì

Phòng chống thừa cân béo phì! Béo phì rõ ràng liên quan đến đái tháo đường type 2, cao huyết áp, tăng lipid máu, ung thư, viêm xương khớp, bệnh tim mạch, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và hen suyễn...

Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận

Bệnh thận có thể là cấp hoặc mãn, suy thận cấp thì chức năng thận xáu đi từng giờ hoặc từng ngày làm ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) trong máu (hội chứng tăng nitơ máu).

Những nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh khớp mạn tính

Bất động khớp có thể góp phần làm giảm tình trạng viêm. Có thể cho bệnh nhân bất động 15 phút, vài lần mỗi ngày. Khi bệnh nhân bắt đầu đi lại được nên chú ý cho những khớp bị bệnh phải chịu nặng tải.

U sắc tố (melanoma) ác tính

Trong khi bề mặt khối u ác tính lan truyền phần lớn là một bệnh của người da trắng, người thuộc các chủng tộc khác vẫn có nguy cơ này và các loại khác của các khối u ác tính, đặc biệt là khối u ác tính lốm đốm ngọn chi. Tổn thương đôi khi hình dạng không đều trên lòng bàn tay và lòng bàn chân và như mới, thường rộng và đơn độc, vệt dọc sắc tố ở móng tay

Biểu hiện toàn thân và đau trong thận tiết niệu

Đau là biểu hiện của căng tạng rỗng (niệu quản, ứ nước tiểu) hoặc căng bao cơ quan (viêm tuyến tiền liệt, viêm thận bể thận).

Phòng ngừa ung thư

Phòng ngừa ung thư! Hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư, khám sức khỏe và khám phụ khoa phòng ngừa là một trong những lý do phổ biến nhất cho các chuyến thăm chăm sóc ngoại chẩn..

Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị

Tiếp cận bệnh nhân - Tuân thủ điều trị! Bao gồm: Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân...

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân có khả năng hồi phục, lập kế hoạch cho tương lai (bao gồm cả giá trị thảo luận và hoàn thành các chỉ thị trước chăm sóc), và cung cấp hỗ trợ và tư vấn cho người chăm sóc.

Phòng chống loãng xương

Phòng chống loãng xương! Nguy cơ của loãng xương là gãy xương khoảng 50% đối với phụ nữ và 30% đối với nam giới. Loãng xương gãy xương có thể gây đau đáng kể và tàn tật.

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, hoặc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP).

Thiếu máu trong bệnh mạn tính

Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất hồng cầu dưới mức từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật.

Xem theo danh mục