Điện tâm đồ chẩn đoán thuyên tắc phổi (nhồi máu phổi) (PE)

21/10/2013 20:48
Thay đổi vùng chuyển tiếp,  sự thay đổi của điểm chuyển tiếp R trên S tới V6 với sóng S sâu ở V6, hình bệnh phổi, ngụ ý tim xoay do giãn buồng tim phải.

Các tính năng điện tâm đồ

Những thay đổi điện tâm đồ sau đây có thể được nhìn thấy trong thuyên tắc phổi cấp tính:

Nhịp tim nhanh xoang -  bất thường phổ biến nhất; nhìn thấy trong 44% bệnh nhân.

RBBB hoàn toàn hoặc không hoàn toàn -  liên quan đến tử vong tăng lên; thấy trong 18% bệnh nhân.

Tăng áp lực đổ đầy thất phải -  sóng T đảo ngược trong các đạo trình trước tim phải (V1-4) ± các chuyển đạo thành dưới (II, III, aVF). Hình này được nhìn thấy lên đến 34% bệnh nhân và có liên quan đến áp lực động mạch phổi cao.

Lệch trục phải - nhìn thấy trong 16% bệnh nhân. Trục lệch phải có thể xảy ra, với trục giữa 0 và - 90 độ, cho thấy sự xuất hiện của trục lệch trái ("trục trái giả").

Sóng R chiếm ưu thế trong V1  - một biểu hiện của dãn buồng thất phải cấp tính.

Phì đại tâm nhĩ phải (P pulmonale) -  sóng P lên đến đỉnh điểm trong DII > 2,5 mm chiều cao. Thấy ở 9% số bệnh nhân.

SI  QIII TIII - sóng S sâu trong DI, Q sóng trong III, sóng T đảo ngược trong III. Phát hiện "cổ điển" này không phải là nhạy cảm cũng không cụ thể đối với thuyên tắc phổi, được tìm thấy chỉ 20% bệnh nhân với PE.

Thay đổi vùng chuyển tiếp -  sự thay đổi của điểm chuyển tiếp R / S tới V6 với sóng S sâu ở V6 ("hình bệnh phổi"), ngụ ý tim xoay do giãn buồng tim phải.

Loạn nhịp nhanh nhĩ -  AF, rung cuồng động nhĩ, nhịp tim nhanh nhĩ. Thấy trong 8% bệnh nhân điều trị.

Đoạn ST không đặc hiệu và thay đổi sóng T, bao gồm ST chênh lên và chênh xuống. Hiện diện lên đến 50% bệnh nhân với PE.

Đảo ngược sóng T đồng thời trong các đạo trình dưới (II, III, aVF) và trước tim bên phải (V1 - 4) là dấu hiệu đặc hiệu nhất cho PE, với đặc trưng lên đến 99% trong một nghiên cứu. 

Cơ chế

Thay đổi điện tâm đồ trong PE có liên quan đến:

Giãn nở tâm nhĩ phải và tâm thất phải với sự thay đổi hệ quả trong vị trí của tim.

Thiếu máu tâm thất phải.

Tăng kích thích hệ thần kinh giao cảm do đau, lo lắng và thiếu oxy máu.

Lâm sàng

Điện tâm đồ không phải là nhạy cảm và cũng không đủ cụ thể để chẩn đoán hoặc loại trừ PE.

Khoảng 18% bệnh nhân với PE sẽ có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường.

Tuy nhiên, với lâm sàng tương thích (đau ngực màng phổi đột ngột bắt đầu, giảm oxy huyết), điện tâm đồ cho thấy RAD mới, RBBB hoặc đảo ngược sóng T có thể làm tăng những nghi ngờ về PE và cần phải xét nghiệm chẩn đoán thêm.

Ở những bệnh nhân với X quang xác nhận PE, có bằng chứng cho thấy những thay đổi điện tâm đồ của dòng tim phải và RBBB là tiên đoán của tăng áp phổi nặng hơn, trong khi sóng T đảo ngược giảm đã được xác định là một dấu hiệu có thể của tái tưới máu phổi sau tan huyết .

Chẩn đoán phân biệt

Những thay đổi điện tâm đồ mô tả ở trên không duy nhất có trong PE. Quang phổ tương tự của những thay đổi điện tâm đồ có thể được nhìn thấy với bất kỳ nguyên nhân gây ra bệnh tim phổi cấp tính hoặc mãn tính (tức là các bệnh gây ra căng của tâm thất / phì đại do sự thiếu oxy co mạch phổi).

Tâm phế cấp

Viêm phổi nặng.

Đợt cấp của bệnh COPD / hen.

Tràn khí màng phổi.

Cắt bỏ phổi gần đây.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Tâm phế mãn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Tái phát PES nhỏ.

Xơ nang.

Bệnh phổi kẽ.

Gù vẹo cột sống nghiêm trọng.

Tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ.

Ví dụ ECG

Ví dụ 1

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

RBBB.

Đảo ngược sóng T trong các đạo trình trước tim phải (V1 - 3) ​​cũng như DIII.

Ví dụ 2

Trục lệch phải

RBBB.

Trục lệch phải (180 độ).

S1 Q3 T3.

Đảo ngược sóng T trong V1 - 4 và DIII.

Xoay chiều kim đồng hồ với sóng S tới V6.

Ví dụ 3

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

Đồng thời đảo ngược sóng T trong các đạo trình trước (V1 - 4) và thành dưới (II, III, aVF).

Thay đổi ST không đặc hiệu - ST cao nhẹ III và aVF. 

Ví dụ 4

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

Đầu cuối sóng T đảo ngược trong V1 - 3 (hình thái này thường gặp ở PE). Ngoài ra còn có đảo ngược sóng T trong DIII.

Bệnh nhân này đã có PES hai bên trên CTPA.

Ví dụ 5

Trục điện tim lệch phải

Trục điện tim lệch phải.

Đảo ngược sóng T trong V1 - 4 (mở rộng đến V5).

Xoay chiều kim đồng hồ với sóng S tới V6.

Bệnh nhân này đã khẳng định tăng áp phổi trên siêu âm tim với sự phì đại của RA và RV. 

Ví dụ 6

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

RBBB.

Đồng thời đảo ngược sóng T trong đạo trình trước tim V1 - 3 cộng với đạo trình dưới III và aVF. 

Ví dụ 7

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

Trục điện tim lệch phải.

Dẫn truyền trong thất chậm - rất có thể RBBB với hình các RSR' trong V1.

Sóng S tới V6.

Ví dụ 8

Trục điện tim lệch trái

RBBB với mở rộng đầu cuối QRS.

Trục điện tim lệch trái (có thể "trục giả trái").

ST bất thường rộng.