Điện tâm đồ chẩn đoán cuồng động nhĩ (flutter)

22/09/2013 23:17
Cuồng động nhĩ với dẫn 1:01 có thể xảy ra do kích thích giao cảm hoặc sự hiện diện của một con đường phụ (đặc biệt là nếu tác nhân block nút AV được quản lý cho bệnh nhân WPW).

Cuồng động nhĩ là một loại nhịp tim nhanh trên thất gây ra bởi một vòng tái nhập trong tâm nhĩ phải.

Kết quả vòng tái nhập trong một tần số nhĩ 200 - 400 bpm (thường là 300/phút).

Tần số thất được xác định bởi khả năng dẫn AV - thường được gọi là "mức độ block AV" (chú ý: điều này là hơi gây nhầm lẫn khi block AV là một phản ứng sinh lý với tần số nhĩ nhanh, những bệnh nhân này thường không có bằng chứng về block AV khi nhịp tim bình thường).

Khả năng dẫn AV phổ biến là 2:1 - tức là tỷ lệ thất bằng một nửa tỷ lệ nhĩ (= 150 phút).

Block AV mức độ cao hơn có thể xảy ra - thường là do thuốc hoặc bệnh tim tiềm ẩn - kết quả là tỷ lệ tâm thất thấp, ví dụ như block 3:01 hoặc 4:01.

Cuồng động nhĩ với dẫn 1:01 có thể xảy ra do kích thích giao cảm hoặc sự hiện diện của một con đường phụ (đặc biệt là nếu tác nhân block nút AV được quản lý cho bệnh nhân WPW).

Cuồng động nhĩ với dẫn 1:01 có liên quan đến sự mất ổn định huyết động nặng và tiến triển đến rung thất.

Vòng vào lại ngược chiều kim đồng hồ trong tâm nhĩ phải

Phân loại

Phân loại mới nhất của cuồng động nhĩ, được dựa trên nhận dạng giải phẫu và hướng của vòng vào lại, như mô tả dưới đây.

Flutter nhĩ điển hình (thông thường, hoặc Flutter nhĩ loại 1)

Liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới - eo ba lá trong vòng vào lại. Có thể được tiếp tục phân loại dựa trên sự điều khiển vòng vào lại:

Vào lại ngược chiều kim đồng

Hình thức phổ biến nhất của tâm nhĩ rung 90% trường hợp điển hình.

Sóng rung động dương trong V1.

Sóng rung động âm trong đạo trình II, III, aVF.

Vào lại cùng chiều kim đồng hồ (Flutter nhĩ đảo ngược điển hình)

Sóng rung động âm rộng trong V1.

Sóng rung động dương trong đạo trình II, III, aVF.

Tâm nhĩ rung không điển hình (không phổ biến, hoặc Flutter nhĩ loại II)

Không thực hiện đầy đủ các tiêu chí cho một trong hai loại rung tâm nhĩ điển hình.

Thường gắn liền với tần số tâm nhĩ cao hơn và nhịp điệu ổn định.

Ít tuân theo điều trị bằng cắt bỏ.

Các tính năng điện tâm đồ

Nhịp điệu thường xuyên trong sự hiện diện của khối AV cố định.

Tần số thất ~ 150 bpm trong sự hiện diện của block AV 2:01.

Các sóng rung / 'hình răng cưa’ nhìn thấy tốt nhất trong đạo trình II, III, aVF và V1.

Hình thái sóng rung động tùy thuộc vào loại rung tâm nhĩ.

QRS < 120 mili giây trừ khi block nhánh, đường phụ, hoặc tốc độ dẫn truyền bất thường có liên quan.

Block AV rộng sẽ gây ra một nhịp điệu bất thường.

Vắng mặt đường đẳng điện.

Rung tâm nhĩ với block AV 03:01

Ý nghĩa lâm sàng

Cuồng động nhĩ có liên quan chặt chẽ với rung tâm nhĩ ở cả hai nguyên nhân và triệu chứng.

Cuồng động nhĩ thường là kịch phát nhưng có thể là mãn tính (trong trường hợp này có thể dẫn đến bệnh cơ tim phụ thuộc nhịp nhanh).

Triệu chứng của cuồng nhĩ có thể bao gồm chóng mặt, đánh trống ngực, khó thở và đau ngực.

Điều trị cấp cứu cuồng động nhĩ bao gồm liên quan đến tốc độ hoặc kiểm soát nhịp (kiểm soát nhịp điệu có nhiều khả năng thành công).

Chữa bệnh lâu dài đòi hỏi phải cắt bỏ eo ba lá để làm gián đoạn vòng vào lại.

Thủ thuật Handy

Cuồng động nhĩ cần được xem xét trong tất cả nhịp tim nhanh phức bộ hẹp thường xuyên với tần số thất ~ 150 bpm.

Thao tác phế vị có thể giúp phân biệt nhịp tim nhanh xoang từ cuồng động nhĩ. Trong cuồng động nhĩ, thao tác phế vị có thể không có hiệu quả hoặc kết quả là giảm nhanh chóng tần số cuồng nhĩ (sóng rung) cho phép nhìn thấy dễ dàng hơn.

Trong rung nhĩ với block biến khoảng cách RR sẽ là bội số của nhau không giống như rung nhĩ trong đó không có mối quan hệ tồn tại, ví dụ như giả định tần số nhĩ 300bpm khoảng cách RR trong block 2:1 là 400ms, trong block 3:1 là 600ms, trong block 4: 1 là 800ms.

Sóng rung động có thể dễ dàng đánh giá bằng cách chuyển ngược điện tâm đồ.

Ví dụ ECG

Ví dụ 1

Cuồng động nhĩ với block thay đổi:

Sóng rung rõ ràng - đó là "răng cưa" rõ ràng nhất trong II, III, aVF và V1.

Hình thái học là điển hình cho vòa lại ngược chiều kim đồng - những con sóng rung động đi lên trong V1, đi xuống trong DII.

Có một mối quan hệ khác nhau giữa các sóng rung động và QRS (block AV thay đổi).

Tần số thất tương đối chậm cho thấy điều trị với thuốc chặn nút AV.

Ví dụ 2

Cuồng động nhĩ với block 2:01:

Nhịp tim nhanh phức bộ hẹp 150 bpm.

Không có sóng P.

Đường cơ sở răng cưa trong V1 với sóng rung động có thể nhìn thấy 300 bpm.

Ở những nơi khác, sóng rung động được giấu trong những sóng T và QRS.

Nhịp thất là 150 bpm với rung động này là block 2:1.

Chú ý. Sóng chập chờn thường rất khó nhìn thấy khi block AV 2:01 có mặt.

Ghi nhớ

Nghi ngờ cuồng nhĩ với block AV 2:1 bất cứ khi nào có một nhịp tim nhanh phức bộ hẹp thường xuyên ở mức 150 bpm - đặc biệt khi tỷ lệ này rất phù hợp.

Ngược lại, tỷ lệ trong nhịp tim nhanh xoang thường thay đổi chút ít từ nhịp đến nhịp, trong khi trong AVNRT / AVRT tỷ lệ thường nhanh hơn (170 - 250 bpm).

Để biết sự khác biệt giữa các nhịp điệu, hãy thử một số thao tác phế vị hoặc cho một liều thử nghiệm của adenosine - AVNRT / AVRT thường sẽ trở lại nhịp xoang, trong khi hạn chế tốc độ thất sẽ chỉ ra nhịp nhĩ cơ bản trong nhịp nhanh xoang và rung tâm nhĩ.

Sóng rung được chỉ ra bởi adenosine

AVNRT trở về với nhịp xoang sau một liều bolus adenosine 

Ví dụ 3

Cuồng động nhĩ với block AV 03:01:

Sóng rung động âm xuống ~ 300bpm nhìn thấy tốt nhất trong các chuyển đạo thành dưới DII, III, aVF (= ngược chiều kim đồng hồ).

Có một mối quan hệ 03:01 giữa các sóng rung động và các phức bộ QRS, dẫn đến tỷ lệ thất 100 bpm. 

Ví dụ 4

Cuồng động nhĩ với block AV 04:01

Sóng rung động có thể nhìn thấy với tốc độ ~ 260 bpm.

Thẳng đứng trong V1 - 2, đảo ngược trong II, III, aVF (= ngược chiều kim đồng hồ).

Có một mối quan hệ 04:01 giữa các sóng rung động và QRS, dẫn đến tỷ lệ thất ~ 65 bpm. 

Ví dụ 5

Cuồng động nhĩ với block thay đổi (chiều kim đồng hồ):

Sóng rung động dương trong DII cho thấy sự hiện diện của vào lại cùng chiều kim đồng hồ (= biến thể phổ biến).

Ví dụ 6

Cuồng động nhĩ với block AV thay đổi:

Điện tâm đồ rung động với block thay đổi và hình thái ngược chiều kim đồng điển hình.