Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành sau

Ngày: 12 - 10 - 2013

(Trà My - Phương Phương) Nhồi máu cơ tim thành sau không hình dung trực tiếp theo 12 đạo trình điện tâm đồ tiêu chuẩn, thay đổi đối ứng của STEMI được tìm kiếm trong các đạo trình trước vách V1 - 3.


Ý nghĩa lâm sàng

Nhồi máu sau đi kèm với 15 - 20% của STEMIs, thường xảy ra trong bối cảnh của một nhồi máu cơ tim thành dưới hay thành bên.

MI thành sau đơn độc ít phổ biến hơn (3 - 11% của nhồi máu).

Nhồi máu cơ tim thành sau do mở rộng của một vùng nhồi máu thành dưới hoặc bên có nghĩa là thiệt hại cơ tim một khu vực lớn hơn nhiều, làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng thất trái và tử vong.

Nhồi máu thành sau đơn độc là một dấu hiệu cho cấp cứu tái tưới máu mạch vành. Tuy nhiên, việc thiếu ST chênh lên rõ ràng trong điều kiện này có nghĩa là việc chẩn đoán thường bỏ qua.

Cảnh giác với bằng chứng của MI thành sau trong bất kỳ bệnh nhân có STEMI thành dưới hay thành bên.

Phát hiện nhồi máu cơ tim thành sau

Nhồi máu cơ tim thành sau không hình dung trực tiếp theo 12 đạo trình điện tâm đồ tiêu chuẩn, thay đổi đối ứng của STEMI được tìm kiếm trong các đạo trình trước vách V1 - 3. 

MI thành sau được đề xuất bởi các thay đổi sau trong V1 - 3:

ST chênh xuống đi ngang.

Sóng R cao rộng (> 30ms).

Sóng T thẳng đứng.

Sóng R nổi trội (R / S tỷ lệ > 1) trong V2.

Ở những bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cục bộ, ST đi ngang chênh xuống của các đạo trình trước vách (V1 - 3) ​​nên tăng nghi ngờ về MI sau.


Xuất hiện điển hình của nhồi máu thành sau trong V2

Nhồi máu cơ tim thành sau được xác nhận bởi sự hiện diện của ST chênh lên và sóng Q của các đạo trình sau (V7 - 9).

Giải thích về thay đổi đối ứng điện tâm đồ trong V1 - 3

Các đạo trình trước vách hướng từ vùng trước tim về phía bên trong bề mặt của cơ tim thành sau. Bởi vì hoạt động điện thành sau được ghi lại từ phía trước của tim, hình điển hình tổn thương với ST chênh lên và sóng Q trở nên đảo ngược:

ST chênh lên trở thành St chênh xuống.

Sóng Q trở thành sóng R.

Đầu cuối sóng T đảo ngược trở thành sóng T thẳng đứng.

Sự tiến triển của sóng R trong bệnh lý nhồi máu thành sau ("sóng Q tương đương") phản ánh sự phát triển của sóng Q trong STEMI trước vách.


Hình ảnh này cho thấy mối quan hệ qua lại giữa những thay đổi điện tâm đồ thấy trong STEMI và những gì nhìn thấy trong nhồi máu thành sau. Hình ảnh trước đó (mô tả sau nhồi máu trong V2) đã đảo ngược. 

Đạo trình thành sau

V7 - 9 được đặt trên lồng ngực sau trong các vị trí sau (xem biểu đồ dưới đây):

V7 - đường nách sau trái, trong mặt phẳng nằm ngang giống như V6.

V8 - chóp của xương bả vai trái, trong mặt phẳng nằm ngang giống như V6.

V9 - khu vực trái cạnh gai sống, trong mặt phẳng nằm ngang giống như V6.


Mức độ ST chênh lên thấy trong V7 - 9 thường khiêm tốn - lưu ý rằng chỉ có 0,5 mm của ST chênh lên là cần thiết để chẩn đoán của MI thành sau!

Ví dụ ECG

Ví dụ 1a


STEMI dưới bên. Mở rộng ra thành sau được đề xuất bởi:

ST chênh xuống đi ngang trong V1 – 3.

Sóng R cao rộng (> 30ms) trong V2 – 3.

Sóng R ưu thế (tỷ lệ R / S > 1) trong V2.

Sóng T thẳng đứng trong V2 – 3.

Ví dụ 1b


Cùng một bệnh nhân, với đạo trình thành sau:

ST chênh lên trong V7 - 9 với hình sóng Q khẳng định sự tham gia của nhồi máu thành sau, làm cho STEMI thành bên – dưới – sau (= nhồi máu rộng).

Ví dụ 2a


Trong điện tâm đồ này, MI thành sau được đề xuất bởi sự hiện diện của:

ST chênh xuống trong V2 – 3.

Sóng R cao rộng (> 30ms) trong V2 – 3.

Sóng R ưu thế (tỷ lệ R / S > 1) trong V2.

Đầu cuối sóng T thẳng đứng trong V2 - 3.

(Những thay đổi điện tâm đồ mở rộng ra xa như V4, có thể phản ánh lạc chỗ điện cực V4 lên giữa cao từ vị trí bình thường của nó).

Ví dụ 2b


Cùng một bệnh nhân, với đạo trình thành sau:

Nhồi máu thành sau được chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của ST chênh lên > 0.5mm trong dẫn V7 - 9.

Lưu ý rằng cũng có một số STE thành dưới trong đạo trình DIII và aVF (nhưng không hình thành sóng Q) cho thấy đầu tham gia thành dưới giai đoạn sớm.

Ví dụ 3a


Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực:

ST chênh xuống và sóng T thẳng đứng trong V2 - 3 cho thấy MI thành sau.

Không có sóng R chiếm ưu thế trong V1 - 2, nhưng nó có thể điện tâm đồ này đã được thực hiện sớm trong quá trình nhồi máu, trước khi hình thành sóng R bệnh lý.

Ngoài ra còn có một số tính năng gợi ý đầu nhồi máu thành dưới giai đoạn đầu, với sóng T cấp trong II, III, aVF.

Ví dụ 3b


Điện tâm đồ của cùng bệnh nhân thực hiện 30 phút sau:

Có một số độ cao ST phát triển trong V6.

Có lẽ cũng có ST cao giai đoạn đầu của các đường dẫn dưới (DIII trông đặc biệt bất thường).

Ví dụ 3c


Cùng một bệnh nhân với đạo trình thành dưới:

Nhồi máu thành sau được xác nhận bởi sự hiện diện của ST chênh lên > 0.5mm trong đạo trình V7 - 9.


Bài xem nhiều nhất

Giải thích điện tâm đồ (ECG) nhi khoa (trẻ em)

(Trà My - Phương Phương) Sự thống trị tâm thất phải của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được dần dần thay thế bởi sự thống trị thất trái, để đến 3 - 4 tuổi điện tâm đồ ở trẻ em tương tự như của người lớn.

Điện tâm đồ chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim

(Trà My - Phương Phương) ST chệnh xuống đi ngang hoặc downsloping ≥ 0,5 mm tại điểm J trong ≥ 2 đạo trình tiếp giáp chỉ ra thiếu máu cục bộ cơ tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán ngoại tâm thu nhĩ (PAC) (nhịp nhĩ lạc chỗ, sớm)

(Trà My - Phương Phương) Các sóng P bất thường có thể được ẩn trong, trước sóng T, tạo ra "đỉnh" hay " bướu lạc đà " xuất hiện - nếu điều này không được đánh giá là PAC có thể bị nhầm lẫn với PJC.

Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng Brugada

(Trà My - Phương Phương) hội chứng Brugada là do đột biến ở gene kênh natri tim. Điều này thường được gọi là channelopathy natri. Hơn 60 đột biến khác nhau đã được mô tả cho đến nay và ít nhất 50% là đột biến tự phát.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 1

(Trà My - Phương Phương) Block nhĩ thất rõ ràng (khoảng PR > 300 ms, sóng P được ẩn trong các sóng T trước).

Các dạng đoạn ST của điện tâm đồ

(Trà My - Phương Phương) Viêm màng ngoài tim gây ST chênh lõm với đoạn PR chênh xuống trong nhiều chuyển đạo - thường DI, II, III, aVF, aVL và V2 - 6. Có đối ứng ST chênh xuống và PR cao trong chuyển đạo aVR và V1.

Điện tâm đồ chẩn đoán rung nhĩ (AF)

(Trà My - Phương Phương) Các cơ chế cơ bản của AF không hoàn toàn hiểu nhưng nó đòi hỏi một sự kiện bắt đầu (ổ hoạt động tâm nhĩ / PAC) và bề mặt để duy trì (tức là giãn tâm nhĩ trái).

Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng tiền kích thich

(Trà My - Phương Phương) Con đường phụ, còn được gọi là những vùng bắc cầu, xu hướng dẫn đường bất thường hình thành trong phát triển tim và có thể tồn tại trong một loạt các điểm giải phẫu và trong một số bệnh nhân có thể có nhiều con đường.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh trái (LBBB)

(Trà My - Phương Phương) Khi các tâm thất được kích hoạt liên tục (bên phải, sau đó bên trái) chứ không phải cùng một lúc, điều này tạo ra sóng R rộng hoặc ghi được (hình 'M') của các đường dẫn bên.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh phải (RBBB)

(Trà My - Phương Phương) Kích hoạt thất phải bị trì hoãn tạo ra sóng R thứ cấp (R') trong các đạo trình trước tim phải (V1 - 3) và sóng S rộng, móc của các đạo trình bên.

Các dạng sóng T của điện tâm đồ

(Trà My - Phương Phương) Sóng T rộng, không đối xứng có đỉnh hay 'hyperacute' được nhìn thấy ST cao trong giai đoạn đầu của MI (STEMI) và thường đi trước sự xuất hiện của ST chênh lên và sóng Q. Cũng thấy trong đau thắt ngực Prinzmetal.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 3 (hoàn toàn)

(Trà My - Phương Phương) Bệnh nhân có block AV cấp ba có nguy cơ cao ngừng thất và đột tử do tim. Yêu cầu nhập viện khẩn cấp để theo dõi tim, tạo nhịp tạm thời và thường chèn máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

Các dạng sóng P của điện tâm đồ

(Trà My - Phương Phương) Bất thường tâm nhĩ có thể dễ dàng thấy nhất trong các chuyển đạo (II, III, aVF) và chuyển đạo V1, sóng P là nổi bật nhất trong những chuyển đạo này.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại tâm thất trái (LVH)

(Trà My - Phương Phương) Thường được sử dụng nhất là tiêu chí Sokolov Lyon (độ sâu sóng S ở V1 + chiều cao sóng R cao nhất trong V5 - V6 > 35 mm).

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 Mobitz II

(Trà My - Phương phương) Trong khi Mobitz I thường là do ức chế của chức năng dẫn AV (ví dụ như do thuốc, thiếu máu cục bộ có đảo chiều), Mobitz II có nhiều khả năng là do cấu trúc bị thiệt hại của hệ thống dẫn (ví dụ như nhồi máu, xơ, hoại tử).

Phân biệt nhịp tim nhanh thất (VT) và nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT) dẫn truyền lệch hướng

(Trà My - Phương Phương) Sự khác biệt quan trọng nhất là liệu các nhịp điệu là tâm thất (VT) hoặc trên thất (SVT với dị thường dẫn truyền), vì điều này sẽ ảnh hưởng đáng kể cách quản lý bệnh nhân.

Điện tâm đồ chẩn đoán cuồng động nhĩ (flutter)

(Trà My - Phương Phương) Cuồng động nhĩ với dẫn 1:01 có thể xảy ra do kích thích giao cảm hoặc sự hiện diện của một con đường phụ (đặc biệt là nếu tác nhân block nút AV được quản lý cho bệnh nhân WPW).

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 Mobitz I (hiện tượng wenckebach)

(Trà My - Phương Phương) Đầu mối đầu tiên sự hiện diện của block AV Wenckebach trên điện tâm đồ này là cách khu phức bộ QRS cụm thành các nhóm, cách nhau bằng tạm dừng ngắn.

Các dạng block trong điện tâm đồ (ECG)

(Trà My - Phương Phương) Block theo tỷ lệ nhất định (ví dụ 2:1, 3:1) - mối quan hệ liên tục giữa P và QRS (ví dụ: 2:1 = 2 sóng P cho mỗi phức hợp QRS).

Điện tâm đồ chẩn đoán hạ Kali máu

(Trà My - Phương Phương) Sóng U nổi bật (nhìn thấy tốt nhất trong các đạo trình trước tim). Rõ ràng khoảng QT kéo dài do sự kết hợp giữa T và U (= khoảng thời gian dài QU).

Giải thích cách tính tần số tim khi đọc điện tâm đồ

(Trà My - Phương Phương) Đọc máy cũng có thể được sử dụng và thường là chính xác - tuy nhiên, đôi khi nó có thể là không chính xác trong sự hiện diện của bất thường QRS / hình thái sóng T.

Điện tâm đồ chẩn đoán tăng Kali máu

(Trà My - Phương Phương) Trong bệnh nhân, nồng độ kali trong huyết thanh có thể không tương quan chặt chẽ với những thay đổi điện tâm đồ. Bệnh nhân có ECG tương đối bình thường vẫn có thể bị bất ngờ ngừng tim kali máu cao.

Điện tâm đồ chẩn đoán tái cực sớm lành tính (BER) (điển J cao)

(Trà My - Phương Phương) BER là ít phổ biến hơn ở những bệnh nhân hơn 50, trong đó ST chênh lên có nhiều khả năng đại diện cho thiếu máu cục bộ cơ tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp tim nhanh trên thất (SVT)

(Trà My - Phương Phương) SVT kịch phát (pSVT) mô tả một SVT với khởi phát và kết thúc đột ngột - đặc trưng với loạn nhịp nhanh vòng vào lại liên quan đến nút nhĩ thất như AVNRT hoặc nhịp tim nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT).

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp nhanh nhĩ (PAT)

(Trà My - Phương Phương) Nhịp tim nhanh nhĩ bền vững hiếm khi có thể được nhìn thấy và có thể tiến triển đến nhịp tim nhanh gây ra bệnh cơ tim.

Xem theo danh mục