Bài giảng khám phản xạ thần kinh

Ngày: 20 - 3 - 2013

Phản xạ gân cơ nhị đầu (C5,6): Tư thế như khám phản xạ mỏm trâm quay nhưng người thầy thuốc phải đặt ngón tay lên cơ nhị đầu rồi mới gõ lên ngón tay đó, bình thường gây gấp cẳng tay hay có cảm giác giật dưới ngón tay.


Đại cương

Phản xạ là sự  đáp ứng của hệ thần kinh đối với kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua hệ thần kinh trung ương. Cơ sở của phản xạ là vòng cung  phản xạ gồm nơron cảm giác  và nơron vận động. Có 2 loại phản xạ:

Phản xạ có điều kiện: phản xạ này rất phức tạp và thông qua võ não như Pavlov đã từng mô tả.

Phản xạ không điều kiện: phản xạ này thông qua tủy sống bao gồm phản xạ gân xương và phản xạ da niêm mạc.

Các loại phản xạ

Phản xạ da và niêm mạc

Phản xạ kết mạc mắt ( V1, VII):

Dùng bông gòn vuốt nhọn quẹt vào kết mạc mắt nhưng tránh để bệnh nhân nhìn thấy. Bình thường gây chớp mắt. Nếu chớp mắt nhẹ hay không chớp mắt  là giảm hoặc mất phản xạ, thường do u góc cầu tiểu não hay bệnh lý mỏm xương đá.

Phản xạ hầu họng (IX,X):

Dùng đè lưởi kích thích thành sau họng hai bên, bình thường gây buồn nôn. Khi mất phản xạ này một bên là có tổn thương dây IX,X thường do bệnh lý lỗ rách sau, u nền não. Còn mất phản xạ này hai bên có thể do hystérie hoặc tổn thương thật sự cả 2 bên.

Phản xạ da bụng (D8-9, D10, D11-12):

Bệnh nhân nằm ngữa 2 chân chống lên, dùng kim không nhọn vạch từ ngoài vào trong đối xứng 2 bên trên, ngang và dưới rốn. Bình thường kích thích bên nào thì rốn lệch về phía bên đó hoặc thấy cơ bụng bên đó giật. Giảm hoặc mâït phản xạ này gặp trong tổn thương tháp  hay tổn thương rễ thần kinh D8-12. Khó đánh giá khi bụng nhẻo, quá mập và bụng báng quá căng lúc đó phản xạ này có thể mất  nhưng không có ý nghĩa bệnh lý.

Phản xạ da bìu(D12-L2):

Bệnh nhân nằm ngữa 2 chân chống lên hơi ngữa ra ngoài dùng kim vạch từ dưới lên trên ở 1/3 mặt trên trong của đùi. Bình thường kích thích bên nào thì tinh hoàn bên đó nâng lên. Nếu không nâng lên hay nâng lên yếu là có tổn thương tháp.


Vùng và hướng kích thích khi khám phản xạ da bụng, bìu.

Phản xạ da lòng bàn chân(L5-S2):

Bệnh nhân nằm 2 chân duổi thẳng dùng kim vạch dọc bờ ngoài lòng bàn chân từ gót đến hết nếp gấp lòng bàn chân một cách từ từ. Bình thường tất cả các ngón gấp xuống. Khi kích thích như vậy nếu ngón cái duỗi ra từ từ.

Phản xạ da lòng bàn chân bình thường - Các ngón chân gấp xuống


Dấu hiệu Babinski (+) - Ngón chân cái duỗi ra

Các ngón khác xòe ra như nan quạt đó là dấu Babinski(+) gặp trong tổn thương tháp. Nên chú ý những trường hợp Babinski (+) giả sau đây:

Ngón cái cụp xuống trước rồi mới duỗi ra sau.

Kích thích quá mạnh làm rụt chân đột ngột nên ngón cái  như duỗi ra.

Trong một số trường hợp viêm tủy xám vùng thắt lưng cùng chỉ tổn thương nhóm cơ gấp các ngón chân nên khi kích thích thì chỉ còn lại các cơ duỗi hoạt động vì thế ngón cái duỗi ra nhưng khi bảo bệnh nhân gấp ngón chân thì không làm được.

Sau khi Babinski phát hiện dấu duỗi ngón chân cái thì một số tác giả khác kích thích nơi khác nhau ở chân  nếu có duỗi ngón chân cái gọi là dấu tương đương (+):

Dấu hiệu Oppenheimn là vuốt dọc xương chày từ trên xuống dưới.

Dấu hiệu Gordon là bóp vào cơ dép.

Dấu hiệu Schaeffer là bóp vào gân gót.

Dấu hiệu Chadock là vạch dưới mắt cá ngoài.

Dấu hiệu Meige là vạch ở gan bàn chân phía trong từ sau ra trước.

Dấu hiệu bật ngược ngón chân giữa lên.


Dấu hiệu Oppenheimn (+).

Phản xạ hậu môn(S4-5):

Bệnh nhân nằm ngữa dơ hai chân lên hay tư thế gối ngực. Kích thích da quanh hậu môn hai bên bình thường gây co rúm hậu môn. Giảm hay mất phản xạ này là do tổn thương tháp hay chóp cùng đuôi ngựa.

Phản xạ gân xương

Dùng búa phản xạ có trọng lượng đã quy định tránh dùng ống nghe hay tay không. Phải gõ đối xứng  với cường độ đều nhau (Dùng trọng lượng búa là chính). Không được lên gân.

Phản xạ gân xương chi trên:

Phản xạ mỏm trâm quay (C5,6,7,8): Nằm ngữa, cẳng tay hơi gấp để lên bụng hay ngồi giơ tay ra trước hơi gấp, người thầy thuốc nắm lấy các ngón tay của bệnh nhân nhẹ nhàng rồi dùng búa gõ vào mỏm trâm quay, bình thường gây gấp cẳng tay do co cơ ngữa dài.


Khám phản xạ mỏm trâm quay.

Phản xạ gân cơ nhị đầu (C5,6): Tư thế như khám phản xạ mỏm trâm quay nhưng người thầy thuốc phải đặt ngón tay lên cơ nhị đầu rồi mới gõ lên ngón tay đó, bình thường gây gấp cẳng tay hay có cảm giác giật dưới ngón tay.


Khám phản xạ gân cơ nhị đầu.

Phản xạ gân cơ tam đầu(C6,7): Bệnh nhân nằm ngữa để cẳng tay vuông góc với cánh tay  hay ngồi (đứng) giơ cánh tay ra ngang cẳng tay để thỏng rồi dùng búa gõ vào gân cơ tam đầu bình thường gây duổi cẳng tay.


Khám phản xạ gân cơ tam đầu.

Phản xạ gân xương chi dưới:

Phản xạ gân gối (L2-4): Bệnh nhân nằm ngữa luồn tay dưới kheo chân bệnh nhân hơi nâng nhẹ lên hay tốt nhất là ngồi thỏng 2 chân không chạm đất, dùng búa gõ vào gân gối bình thường gây duỗi cẳng chân.

Khám phản xạ gân gối ở tư thế nằm.

Khám phản xạ gân gối ở tư thế ngồi.

Phản xạ gân gót (S1): Bệnh nhân nằm ngữa, đặt cẳng chân bên này lên cẳng chân bên kia, thầy thuốc nắm lấy bàn chân đặt lên tạo một góc vuông với cẳng chân  hay tốt nhất là quỳ giơ 2 cẳng chân ra khỏi mặt ghế (giường) rồi dùng búa gõ vào gân gót bình thường gây gấp bàn chân.


Khám phản xạ gân gót.

Thay đổi bệnh lý của phản xạ gân xương:

Tăng phản xạ: Tăng phản xạ là giật đoạn chi mạnh, đột ngột, biên độ rộng. Có những mức độ tăng hơn như sau:

Phản xạ lan truyền: Gõ ngoài vùng gây phản xạ vẫn gây phản xạ.

Phản xạ đa động:Gõ một lần giật 3-4 lần.

Rung giật bàn chân và xương bánh chè: Bệnh nhân nằm ngữa thầy thuốc nắm lấy bàn chân đẩy lên rồi giữ nguyên tư thế đó hay nắm lấy xương bánh chè đẩy xuống nhanh rồi giữ nguyên tư thế đó. Nếu bàn chân hay xương bánh chè tự đưa lên đưa xuống là (+) và nếu giật chỉ vài cái rồi hết mặc dù còn kích thích là rung giật giả còn rung giật mải cho tới khi nào thầy thuốc thả tay ra mới hết là rung giật thật.

Tăng phản xạ gân xương gặp trong liệt cứng (tổn thương tháp).

Giảm hoặc mất phản xạ gân xương: Giảm là khi cơ giật yếu nên không thấy gấp hay duỗi đoạn chi. Mất phản xạ là khi không thấy cơ giật. Khi thấy phản xạ giảm hoặc mất lúc khám tư thế thông thường thì phải khám tư thế tốt nhất. Nếu không thấy đáp ứng thì phải dùng nghiệm pháp Jendrassick (chỉ cho chi dưới) cụ thể như sau bệnh nhân ở tư thế tốt nhất rồi bảo họ móc hai tay lại và kéo mạnh ra, đồng thời lúc đó thầy thuốc gõ vào gân gối hay gân gót nếu không thấy đáp ứng, như vậy là mất phản xạ gân xương. Lúc đó cần khám  phản xạ bản thân cơ để xác định mất phản xạ do cơ hay do thần kinh. Nếu phản xạ bản thân cơ còn là do tổn thương thần kinh, còn nếu phản xạ bản thân cơ mất là do bệnh cơ  hay do hạ K+ máu  Giảm hay mất phản xạ gân xương là do tổn thương thần kinh ngoại biên hay tổn thương tháp giai đoạn liệt mềm hoặc là do bệnh cơ, do rối loạn một số chất điện giải.

Nghiệm pháp Jendrassick.

Phản xạ đảo ngược:

Chi giật ngược lại với đáp ứng thường quy, có giá trị như giảm hay mất phản xạ.

Phản xạ chống đở (phản xạ bo co, phản xạ tự động tủy):

Thường gặp ở chi dưới. Khi kích (véo da, châm kim) ở chân thì bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi và đùi co vào bụng. Gặp trong bệnh lý chèn ép tủy từ từ hay giai đoạn muộn của viêm tủy cắt ngang. Ngoài ra còn có giá trị chẩn đoán vị trí tổn thương nếu kích thích từ dưới lên trên đến chổ nào hết xuất hiện 3 co tức là giới hạn dưới của tổn thương tủy.


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng khám 12 đôi dây thần kinh sọ não

Từ võng mạc các sợi thị giác vào chéo thị, ở đây các sợi ở trong bắt chéo còn các sợi ở ngoài đi thẳng. Mỗi dải thị đi về củ não sinh tư trước và thể gối ngoài, một số tạo tia thị giác đi qua phần dưới bao trong đi đến thùy chẩm.

Bệnh học đau dây thần kinh tọa

Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa do tổn thương rễ.

Tai biến mạch máu não

Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua.

Bệnh học viêm màng não

Khi nói viêm màng não có nghĩa là viêm 3 màng, nhưng chủ yếu là viêm màng nhện và màng mềm (lepto méningite).

Bài giảng khám phản xạ thần kinh

Phản xạ gân cơ nhị đầu (C5,6): Tư thế như khám phản xạ mỏm trâm quay nhưng người thầy thuốc phải đặt ngón tay lên cơ nhị đầu rồi mới gõ lên ngón tay đó, bình thường gây gấp cẳng tay hay có cảm giác giật dưới ngón tay.

Bài giảng hội chứng màng não

Hội chứng màng não phối hợp với các triệu chứng thần kinh khu trú cần phải tìm các nguyên nhân thực thể ở não phối hợp bằng chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ não và xét nghiệm dịch não tủy (nếu không có chống chỉ định).

Bài giảng hội chứng tăng áp lực nội sọ

Phù ngoại bào (phù nguồn gốc mạch - do tổn thương hàng rào máu - não)  là phù kẻ gặp xung quanh u não, tụ máu nội não, chấn thương sọ não, thiếu máu não, viêm não, não - màng não, apxe não.

Bệnh học bệnh nhược cơ

Trong bệnh nhược cơ, thiếu sót cơ bản là giảm số lượng các thụ thể Ach ở màng sau xinap do kháng thể kháng thụ thể Ach (gặp khoảng 90%).

Bài giảng liệt nửa người

Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm cản quang sẽ thấy hình khối tăng tỷ trọng hình thấu kính hai mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng. Ðây là một cấp cứu phẫu thuật thần kinh.

Bài giảng khám cảm giác thần kinh

Da của người bình thường phân biệt rõ được sự chênh lệch 50C với nhiệt độ của cơ thể. Khi khám, dùng hai ống nghiệm, một ống đựng nước mát (200C) và một ống đựng nước ấm (40 0C).

Khám dấu hiệu rối loạn ý thức và vận động

Trương lực cơ là trạng thái co cơ thường xuyên dưới sự chi phối và điều chỉnh của vòng cung phản xạ, hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, tiền đình.

Bệnh học liệt hai chi dưới (chân)

Khám cảm giác nông, sâu so sánh ngọn chi và gốc chi, phải định khu chính xác vị trí tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác nếu tổn thương trung ương.

Bài giảng hội chứng tiểu não

Các tổn thương trực tiếp của tiểu não hoặc của đường tiểu não ở dưới mép Wernickink (ở cuống não) gây ra hội chứng tiểu não cùng bên, còn tổn thương ở phía trên mép Wernickink hoặc của bó vỏ - cầu - tiểu não gây ra hội chứng tiểu não đối bên.

Bệnh học động kinh

Cơn động kinh cục bộ đơn thuần vận động (cơn Bravais - Jackson) do tổn thương thùy trán lên (vận động) giật khu trú nửa người, lan từ phần này đến phần khác gọi là hành trình Jackson tay.

Bệnh và hội chứng Parkinson

Nguyên nhân gây hủy hoại tế bào trong bệnh Parkinson còn chưa rõ song người ta thấy rằng có sự tạo các gốc tự do và từ đó gây stress oxy hóa tại thể nhạt -liềm đen.

Bệnh học bệnh lý thần kinh ngoại biên

Viêm đa dây thần kinh do thiếu vitamine B1 là tổn thương sợi trục, thường gặp ở những người lao động nặng kèm chế độ ăn gạo xay xát quá kỷ, phụ nữ có thai hoặc sau sinh ăn kiêng khem.

Rối loạn dinh dưỡng cơ tròn

Loét gặp nhiều nhất trong các bệnh của tủy, nhất là trong giai đoạn liệt mềm. Vì vậy, chăm sóc bệnh nhân liệt là vấn đề quan trọng (đặc bịêt chú ý ở những bệnh nhân có đái đường kèm theo).