Bài giảng viêm phần phụ

Ngày: 14 - 4 - 2013

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính. Dạng mãn tính thường phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi khám vô sinh.


Đại cương

Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ, nó có liên quan mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường hợp có nhiều bạn tình, ý thức vệ sinh  tình dục kém, đó là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển. Như vậy có nghĩa  bệnh thường xuất phát từ đường sinh dục thấp. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng rõ ràng vì có khi kết quả vi trùng học không hoàn toàn giống nhau giữa bệnh phẩm dịch âm đạo và ở vòi tử cung. Ngoài ra, nó còn là hậu quả của các biến chứng trong sinh đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ, đặt dụng cụ tử cung không bảo đảm vô khuẩn và nhất là trong các trường hợp phá thai không an toàn.

Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm: buồng trứng,vòi tử cung (vòi trứng), dây chằng rộng. Viêm phần phụ phần lớn thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh.

Hình: Các vị trí viêm nhiễm sinh dục.

1. Viêm cổ tử cung; 2. Viêm nội mạc tử cung; 3. viêm vòi tử cung ;

4. ứ mủ vòi tử cung ; 5. áp-xe vòi tử cung ; 6.a áp-xe Douglas; 6.b Viêm phúc mạc tiểu khung

Vi khuẩn gây bệnh

Lậu cầu (Neisseria Gonorrhea), chiếm  20 - 40% viêm nhiễm hố chậu, xét nghiệm trực tiếp sẽ phát hiện song cầu khuẩn hình hạt cà phê, gram âm.

Chlamydia trachomatis, tỷ lệ  40 - 50% của viêm nhiễm hố chậu, khó phát hiện khi xét nghiệm trực tiếp. Miễn dịch huỳnh quang là biện pháp tốt để phát hiện      

Mycoplasmas hominis.

Các loại vi khuẩn khác có thể gặp trong một số điều kiện như:nhóm ái khí( Colibacille, lactobacille, protéus, staphylocoque),nhóm kỵ khí:(Bacteroides, fragilis, clostridium.)

Trong thực tế thì phần lớn các trường hợp viêm sinh dục đều do nhiều loại vi khuẩn gây ra (bao gồm cả nhóm vi khuẩn ái khí và yếm khí)nên việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn.

Triệu chứng

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính. Dạng mãn tính thường phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi khám vô sinh.

Hình thái cấp tính

Viêm phần phụ cấp thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng… và sau viêm âm đạo cấp do vi khuẩn  lậu.

Triệu chứng lâm sàng nổi bật là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên (chiếm 90%). .

Rối loạn kinh nguyệt, xảy ra trong 50% các trường hợp, các dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng dưới như mót rặn, đi lỏng, tiểu khó, tiểu không hết nước tiểu (chiếm 15 - 25 % các trường hợp).

Sốt có thể là dấu hiệu kèm theo các triệu chứng này, nhiệt độ có khi trên 390C.

Có thể nôn hoặc buồn nôn.

Khám bụng thấy đề kháng vùng bụng dưới, nhưng không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp- Blumberg(+).

Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ, chiếm từ 39 - 65% các trường hợp, ta nên lấy dịch âm đạo để làm xét nghiệm

Thăm khám phối hợp bằng hai tay trong âm đạo và trên bụng , ta thấy tử cung mềm, khi lay động tử cung sẽ gây đau, hai phần phụ nề, đau. Đôi khi phát hiện thấy khối cạnh tử cung, thường ở mặt sau của tử cung, dính không di động.

Cận lâm sàng:

Công thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu trung tính tăng cao.

CRP tăng.

Cấy máu có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát hiện vi khuẩn lậu và Chlamydia. Trên thực tế, xét nghiệm  không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính vì viêm phần phụ có thể xảy ra do tạp khuẩn. Siêu âm để phát hiện các khối viêm nhiễm và áp-xe phần phụ.

Hình thái bán cấp

Chiếm 30% các trường hợp. Triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn với:

Đau âm ỉ vùng hạ vị hoặc thắt lưng, có khi đau nhói.

 Rong kinh thường hay gặp.

Khí hư không rõ ràng và không đặc hiệu.

Sốt nhẹ, 37,50 - 380C.

Khám bụng: thường thấy bụng mềm, nắn thấy có đề kháng cục bộ vùng bụng dưới.

Khám âm đạo: có thể thấy đau một hoặc hai bên của phần phụ, có khối nề khó phân biệt  ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau  khi lay động cổ tử cung

Khám trực tràng: bệnh nhân  rất đau khi khám  

Cận lâm sàng:

Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính tăng vừa phải.

CRP tăng.

Siêu âm xác định được khối phần phụ với  âm vang(écho) hỗn hợp.

Nội soi ổ bụng, có thể gặp các thương tổn phối hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính giữa gan và cơ hoành, hoặc mặt trên gan với thành trước ổ bụng như các sợi dây đàn violon ( hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm sinh dục không đặc hiệu.Có các dấu hiệu  sốt, đau  hạ sườn phải lan lên vai, có các dấu hiệu ở tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ .Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm đường mật đều bình thường).

Hình thái mãn tính

Nguyên nhân: do viêm phần phụ cấp tính không được điều trị đầy đủ, kịp thời.

Triệu chứng:

Cơ năng:

Đau: đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn Đau thay đổi về cường độ ,thời gian,từng cơnhay liên tục; khi đi lại nhiều làm việc nặng đau tăng ,khi nghỉ  ngơi đau ít hơn.

Khí hư: không nhiều,không đặc hiệu.

Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau hành kinh hoặc rong kinh.

Thực thể:

Khám âm đạo phối hợp nắn bụng có thể phát hiện.

Tử cung di động hạn chế,đau khi lay động.

Có thể có khối cạnh tử cung ,ấn đau, ranh giới không rõ do vòi tử cung dính với buồng trứng thành một khối .

Chẩn đoán phân biệt

Đau do bệnh đường tiêu hoá và tiết niệu

Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.

Viêm mủ bể thận.

Viêm đại tràng.

Đau do bệnh lý phụ khoa

Chửa ngoài tử cung.

Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết.

HCG  ( + ).

Siêu âm: không thấy túi ối trong buồng TC.

Viêm, ứ nước vòi tử cung do lao.

Tiến triển

Thuận lợi

Khi sử dụng kháng sinh sớm, phù hợp bệnh sẽ diễn tiến tốt với biểu hiện hết sốt, đỡ đau bụng, các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ trở lại bình thường trong một vài ngày. Nội soi có thể chỉ định nếu vẫn tồn tại một khối ở vùng chậu sau khi đã dùng kháng sinh phù hợp. 

Các diễn biến khác

Viêm phúc mạc đáy chậu:

Đây là một hậu quả khi viêm phần phụ không được điều trị đúng cách, cũng có khi trở thành một cấp cứu bụng đối với các nhiễm trùng nặng. Viêm phúc mạc khu trú ở đáy chậu vì các tạng lân cận, đặc biệt là mạc nối lớn, đại tràng sigma cùng với các quai ruột non nằm cạnh cơ quan sinh dục che phủ  làm hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng. Khi khám xét vùng bụng ta thấy có phản ứng khu trú ở hạ vị, một đôi khi có dấu hiệu co cứng thành bụng, phần bụng trên rốn thì mềm. Khám âm đạo- trực tràng rất đau, hạ vị có khối dính, khó xác định. tử cung và ranh giới giữa tử cung với khối viêm dính

Áp-xe phần phụ:

Các ổ áp-xe hình thành từ một viêm vòi tử cung mà không phát hiện được hoặc điều trị không tốt. Trên siêu âm cho ta hình ảnh một khối cạnh tử cung, hình bầu dục, bờ dày, âm vang (echo) hỗn hợp. Soi ổ bụng cho phép chọc dò tháo mủ, rửa ổ áp-xe với dung dịch nước muối sinh lý, phải kết hợp các kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng.

Áp-xe buồng trứng:

Hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng giống như ứ mủ vòi tử cung. Khi mổ phát hiện được phải cắt buồng trứng.

Viêm tấy lan toả đáy chậu:

Nhiễm trùng có thể tạo nên một ổ áp-xe dưới phúc mạc, có thể lan lên cao hơn trong dây chằng rộng hoặc xuống phía dưới hướng ra phía tầng sinh môn. Việc điều trị thường là phẫu thuật để dẫn lưu ổ mủ.

Viêm phúc mạc toàn thể:

Nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu gây viêm phúc mạc toàn thể.

Có các triệu chứng của nhiễm trùng nặng: sốt cao, nhiễm độc…

Có các dấu hiệu bụng ngoại khoa :phản ứng phúc mạc, đề kháng  thành  bụng…

Tiến triển lâu dài:

Có thể có các đợt tái phát nặng hoặc nhẹ khi có nhiễm khuẩn ở cơ quan sinh dục hay ngoài cơ quan sinh dục.

Di chứng

Di chứng thường gặp của viêm nhiễm hố chậu đó là:

Vô sinh do:  tắc vòi tử cung hai bên, dính tua loa vòi…

Thai ngoài tử cung.

Đau vùng chậu kinh niên.

Điều trị 

Viêm nhiễm hố chậu do nhiều loại vi khuẩn nên  thường khó điều trị. Có nhiều phác đồ điều trị tuỳ thuộc vào hình thái lâm sàng.

Viêm cấp do Chlamydia và lậu

Điều trị tuyến cơ sở:

Ofloxacin 400mg đường uống trong 14 ngày hoặc

Levofloxacin 500mg/ngày trong 14 ngày.

Có thể phối hợp với Metronidazole 500mg uống trong 14 ngày.

Có thể phối hợp với Doxycyclin 100mg x 2 viên uống/ngày x 14 ngày.

Chú ý:

Điều trị ngoại trú nếu  trong 24 – 48 giờ không cải thiện, phải nhập viện điều trị.

Để tránh tái phát cần phải điều trị cả bạn tình.

Điều trị nội trú:

Cephalosporin III 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ và Doxycycline 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ cho đến khi cải thiện.

Sau đó, Doxycycline 100mg x 2 viên uống/ngày trong 14 ngày.

Áp - xe phần phụ, viêm phúc mạc đáy chậu

Sau khi dùng kháng sinh toàn thân, phối hợp (Ceftriazone + Aminozide + Metroni- dazone)

Có thể điều trị bằng nội soi với giải phóng các sợi dính, chọc dò túi mủ, rửa ổ abces, cần thiết có thể dẫn lưu.

Có một vài tác giả khuyên nên dùng kháng sinh mạnh sau đó nội soi gỡ dính, tháo mũ và dẫn lưu ổ bụng. Có những tác động về mặt giải phẫu khi tiến hành nội soi do viêm và dính, do đó cần đặc biệt chú ý khi tiến hành các thủ thuật ngoại khoa.

Viêm phúc mạc bán cấp

Viêm phúc mạc dính, cần phải ưu tiên điều trị Chlamydia trachomatis bằng cách phối hợp nhóm cycline (Doxycline, Vibramycine) với Gentamycine hoặc Metronidazole. Thời gian điều trị là khoảng 21 ngày. Trong tất cả các trường hợp nên phối hợp điều trị cho bạn tình

Viêm phúc mạc toàn thể

Ngoại khoa:do nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu nên phải can thiệp ngoại khoa để giải quyết nguyên nhân, làm sạch và dẫn lưu ổ bụng. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn .

Nội khoa: bồi phụ nước,điện giải, kháng sinh trước và sau phẫu thuật.

Phòng bệnh

Định kỳ tổ chức khám phụ khoa ở tuyến cơ sở để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ hoặc những người phải làm việc trong môi trường nước bẩn.

Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường sinh dục dưới ngay khi mới nhiễm

Phát hiện và điều trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả.

Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với  bệnh lây qua đường tình dục.

Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.

Tuyên truyền, hướng dẫn cách vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân,vệ sinh giao hợp.

Vận động sinh đẻ có kế hoạch, tránh có thai ngoài ý muốn.

Tuyên truyền lối sống lành mạnh.

 


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng thai chết lưu

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân. Người ta cho rằng có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm thấy nguyên nhân.

Bài giảng sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng

Giới tính của thai được quyết định ngay khi thụ tinh. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai (46XY). Ngược lại nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X thì sẽ phát triển thành thai gái (46 XX).

Bài giảng chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén

Khám toàn trạng bệnh nhân có thể thấy tình trạng thiếu máu do chảy máu kéo dài, hoặc bệnh nhân trong tình trạng choáng có rối loạn huyết động học vì mất  máu cấp.

Bài giảng chửa trứng

Thai chết lưu: Dễ nhầm trong trường hợp chửa trứng bán phần. Thai chết lưu thường tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, vú căng có thể có tiết sữa, phản ứng sinh vật âm tính.

Bài giảng viêm âm đạo, cổ tử cung

Khi âm đạo  bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều, gây khó chịu làm cho người phụ nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý.

Bài giảng rau tiền đạo

Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường hay gây vỡ ối sớm. Đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau:  đo màng dưới 10 cm, từ bờ bánh rau tới vòng Banld.

Bài giảng song thai (thai đôi)

Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.

Bài giảng đa ối (nhiều nước ối)

Bình thường lượng nước ối khoảng 300 - 800ml, từ 800 -1500ml gọi là dư ối. Đa ối khi lượng nước ối vượt quá trên 2000ml (con số này ít có ý nghĩa vì trên thực tế lâm sàng không thể ước lượng chính xác được lượng nước ối.

Bài giảng thiểu ối (ít nước ối)

Mặc dù các bất thường chính của hệ thần kinh có thể có liên quan tới lượng nước ối bình thường và sự tăng lượng nước ối, nhưng chỉ trong một số trường hợp là có liên quan tới thiểu ối.

Bài giảng chửa ngoài tử cung

Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại một nơi nào đó trong hố chậu. Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khu trú lại thành khối máu tụ.

Bài giảng sẩy thai

Tỷ lệ sẩy thai thực sự rất khó đánh giá vì nhiều trường hợp sẩy thai xảy ra trước khi người phụ nữ nhận biết được mình có thai. Tỷ lệ này được ước lượng từ 22-75%.

Bài giảng sự chuyển dạ

Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhân phát sinh những cơn co chuyển dạ. Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải trình, có một số giả thuyết được chấp nhận.

Bài giảng các chỉ định mổ lấy thai

Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác (6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy thai, 25% đẻ đường dưới.

Bài giảng sức khỏe sinh sản vị thành niên

Quan hệ tình dục không an toàn có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục trong thanh thiếu niên đang là nỗi lo ngại của cộng đồng (lậu, giang mai, HIV...).

Bài giảng dân số kế hoạch hóa gia đình

Tuổi tốt nhất và hợp lý nhất để sinh đẻ là từ 22  đến 35 tuổi bởi vì ở lứa tuổi này người phụ nữ đã phatsa triển đầy đủ về thể chất, đã ổn định việc làm cũng như đã có những kiến thức về xã hội và trong cuộc sống gia đình.

Bài giảng các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ

Mẹ bị một số bệnh nội khoa từ trước như: bệnh Tim, Phổi, Thận, Gan, Thiếu máu hoặc một số bệnh mới phát sinh trong quá trình chuyển dạ như: cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật, nhiễm khuẩn.

Bài giảng ối vỡ sớm, ối vỡ non

Quan điểm về ối vỡ sớm trước tuần 37 vẫn đang còn tranh cãi. Ở nhiều nước trên thế giói quan niệm ối vỡ non hay ối vỡ sớm chỉ là một và được định nghĩa: ối vỡ là rách màng ối (gồm nội sản mạc và trung sản mạc) ở cực dưới của trứng trước khi chuyển dạ

Bài giảng viêm phần phụ

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính. Dạng mãn tính thường phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi khám vô sinh.

Bài giảng hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

Các cử động hô hấp xảy ra ngay sau khi sinh, hiện nay vấn đề này vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Người ta tranh cãi về vai trò của thiếu oxy máu, về sự toan hoá máu, về sự lạnh và về sự đi ra khỏi cuộc sống trong nước.

Bài giảng thai già tháng

Khoảng 3- 12% thai nghén vượt quá tuần 42, nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4% (do không nhớ ngày kinh cuối cùng chính xác, hoặc thời gian phóng noãn chậm).

Bài giảng các biện pháp tránh thai

Ngoài vấn đề hiệu quả tránh thai cao, các phương pháp tránh thai còn phải không ảnh hưởng đến người sử dụng và được chấp nhận sử dụng một cách rộng rãi.

Bài giảng chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

Ngôi chỏm: Đầu cúi hẳn, mốc của ngôi là xương chẩm gần thóp sau, đường kính lọt của ngôi là Hạ chẩm - Thóp trước:  9,5 cm, ngôi chỏm có khả năng đẻ được đường âm đạo.

Bài giảng đẻ non

Tất cả những thuốc này chỉ có thể kéo dài thời gian mang thai trong một khoảng thời gian hạn chế từ 2 -7 ngày, đây là khoảng thời gian để sử dụng steroid và vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y tế có phòng hồi sức sơ sinh.

Những thay đổi giải phẫu sinh lý của phụ nữ khi có thai

Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục.

Bài giảng chăm sóc trẻ sơ sinh

Đội ngũ nhân viên tham gia chăm sóc- hồi sức trẻ sơ sinh phải có mặt ở phòng sinh trước khi thai sổ, kiểm tra lại các trang thiết bị, dụng cụ để tiếp nhận trẻ sơ sinh và có thể hồi sức ngay khi cần.

Xem theo danh mục