Bài giảng thị trường của mắt

Ngày: 8 - 11 - 2012

Giới hạn ngoại vi của thị trường bình thường ở phía thái dương là từ 90 đến 95, phía dưới là 70, phía mũi là 60 và phía trên là từ 50 đến 60 .


Định nghĩa

Thị trường là khoảng không gian mà mắt chúng ta bao quát được khi nhìn cố định vào một điểm.

Kiểm tra thị trường nhằm mục đích đánh giá chức năng của các tế bào gậy trên võng mạc và đường dẫn truyền thần kinh thị giác từ mắt đến vỏ não.

Giới hạn thị trường bình thường

Thị trường một mắt

Võng mạc chứa các tế bào cảm thụ được lát mặt trong nhãn cầu, có cảm thụ đối với ánh sáng đến tận vùng ora-serrata. Trên thực tế nhãn cầu nằm trong hốc mắt, bị cản bởi trán, gò má, mũi, nên thị trường không phải là những đường tròn đồng tâm mà có hình dạng dẹt hơi nằm ngang (Hình 1).

Giới hạn ngoại vi của thị trường bình thường ở phía thái dương là từ 90° đến 95°, phía dưới là 70°, phía mũi là 60° và phía trên là từ 50° đến  60° .

Thị trường hai mắt

Thị trường 2 mắt là khoảng không gian mà hai mắt khi cùng mở quan sát. Ở giữa có một vùng thị trường chung cho hai mắt những vật nằm trong vùng này đều được hai mắt cùng nhìn thấy.

Trên lâm sàng người ta thường nghiên cứu thị trường riêng của mỗi mắt.

Ám điểm sinh lý (điểm mù Mariotte)

Trên thị trường tương ứng với gai thị là ám điểm sinh lý. Ám điểm này nằm về phía thái dương so với điểm cố định, nó là một vùng khuyết hình bầu dục đứng (rộng 6°và cao7°), ở vào khoảng 13° - 18° về phía thái dương, hai phần ba điểm mù nằm ở dưới kinh tuyến ngang. Ám điểm tương ứng với đĩa thị, là nơi tập trung các sợi thần kinh thị giác mà không chứa các tế bào cảm thụ nên không nhận thức được ánh sáng. Trên thị trường đây là ám điểm tuyệt đối. Bình thường mỗi người không tự nhận thấy ám điểm sinh lý của mình được nên đó là ám điểm âm tính.

Đường đồng cảm

Cảm thụ võng mạc giảm dần từ hoàng điểm ra ngoại vi. Với các vật tiêu có kích thước và cường độ sáng nhất định người ta đánh giá được các vùng võng mạc có cảm thụ giống nhau và được biểu diễn trên thị trường là những đường đồng cảm. Do sự thay đổi kích thước và độ chiếu sáng của vật tiêu, ta có thể vẽ được rất nhiều đường đồng cảm, nhưng trên thực tế ta chỉ cần nghiên cứu điểm mù sinh lý và ba đường đồng cảm:

Đường đồng cảm ngoại vi tương ứng với 90°.

Đường đồng cảm trung gian tương ứng với 50°.

Đường đồng cảm trung tâm tương ứng với 30°.


Hình: Thị trường mắt phải với các đường đồng cảm

Thị trường với các test màu

Thị trường khi dùng với các test màu thường hẹp hơn với test trắng. Ở ngoại vi thị trường, mắt không nhận biết được màu sắc, tất cả đều là màu xám. Từ vùng ngoại biên vào màu xanh lơ được nhận thấy đầu tiên, sau đó là màu vàng, màu đỏ, và cuối cùng là màu ve. Thị trường với test màu cho phép nghiên cứu chính xác hơn cảm giác võng mạc. Trên thực tế lâm sàng người ta dùng test màu để nghiên cứu tổn hại rất sớm ở vùng trung tâm. Có những trường hợp test trắng chưa có ám điểm trung tâm, nhưng với test màu có thể phát hiện được ám điểm.

Đo thị trường

Phương pháp ước lượng trên lâm sàng

Khi khám chúng ta sơ bộ so sánh thị trường của bệnh nhân và thị trường của thày thuốc. Bệnh nhân và thầy thuốc ngồi đối diện và cách nhau 1m, bệnh nhân mở mắt cần đo thị trường (ví dụ mắt phải) và bịt mắt bên kia lại (mắt trái), thầy thuốc bịt bên mắt ngược lại (mắt phải), thầy thuốc và bệnh nhân nhìn thẳng và mắt nhau. Thầy thuốc di động ngón tay của mình ở khoảng giữa hai người theo các kinh tuyến khác nhau từ ngoài vào, đồng thời hỏi bệnh nhân có thấy ngón tay cử động không, sau đó so sánh thị trường của bệnh nhân và thầy thuốc. Phương pháp này tuy không chính xác nhưng có các ưu điểm sau:

Nhanh, dễ thực hiện được ở mọi nơi.

Phát hiện nhanh được những trường hợp mất nhiều thị trường như bán manh.

Có thể áp dụng với những bệnh nhân không tự ngồi được và những bệnh nhân có thị lực quá kém, những bệnh nhân quá mệt mỏi, kém hiểu biết.

Trong những trường hợp bệnh nhân chỉ phân biệt được sáng tối ta cần tìm hướng ánh sáng các phía để sơ bộ đánh giá thị trường.

Phương pháp đo thị trường bằng thị trường kế

Các loại thị trường kế

Chu vi kế: Landolt, Maggior.

Thị trường kế hình vòm: Goldman, Humphrey(thị trường kế tự động)

Thị trường kế trung tâm: Bảng thị vực, bảng Amsler, máy đo thị trường trung tâm.

Cấu tạo chung của máy đo thị trường

Thị trường kế bao gồm một cung tròn hoặc một nửa hình cầu có bán kính 33 cm.

Một giá đỡ cằm bệnh nhân sao cho mắt được khám nằm đúng trung tâm của cung tròn hoặc nửa hình cầu.

Một điểm được đánh dấu ở giữa hình cung hoặc đỉnh của bán cầu, điểm này  dùng làm tiêu để cố định mắt của bệnh nhân.

Các vật tiêu với kích thước và cường độ sáng khác nhau.

Cách đo thị trường

Bệnh nhân ngồi thoải mái trước thị trường kế, cằm đặt vào giá đỡ mắt nhìn vào điểm cố định trong suốt thời gian làm thị trường, không liếc mắt hoặc quay đầu theo điểm sáng. Mắt còn lại được che kín. Thầy thuốc di chuyển tiêu sáng ở mặt trong của thị trường kế từ phía ngoài vào trong theo các kinh tuyến khác nhau. Mỗi khi vật tiêu xuất hiện bệnh nhân phải trả lời "có " và khi biến mất trả lời "không" khi đó thầy thuốc đánh dấu trên giấy theo con chỉ số ghi ở phía ngoài. Lần lượt khám các kinh tuyến ngang  và đứng. Sau khi đo xong các kinh tuyến, nối các điểm đánh dấu lại ta sẽ có ranh giới thị trường cần đo.

Đối với thị trường kế tự động thầy thuốc phải đặt chương trình cần đo cho máy, sau đó máy sẽ tự động thay đổi tiêu sáng theo chương trình cài đặt. Mỗi khi bệnh nhân nhìn thấy tiêu sáng sẽ bấm nút, nút này được nối trực tiếp với máy, máy tính sẽ tự động ghi lại kết quả của từng điểm đo. Kết quả cuối cùng sẽ thu được sau khi hoàn thành chương trình cài đặt và được in ra giấy.

Điều kiện đo thị trường

Đo thị trường là một khám nghiệm chủ quan hoàn toàn dựa vào câu trả lời của bệnh nhân vì vậy bệnh nhân phải có một trình độ hiểu biết nhất định.

Đo thị trường đòi hỏi bệnh nhân phải tập trung cao nên tránh kéo dài thời gian.

Nếu bệnh nhân quá mệt mỏi,không hợp tác nên để bệnh nhân nghỉ ngơi và đo vào thời điểm khác để tránh sai lạc kết quả.

Thị lực của bệnh nhân tối thiểu phải nhìn thấy tiêu di động trên thị trường kế.

Các tổn hại thị trường thường gặp

Thu hẹp thị trường

Thị trường được gọi là thu hẹp khi ranh giới ngoại vi của thị trường bị thu hẹp lại hơn bình thường nhưng vẫn giữ nguyên hình dạng của chúng. Là biểu hiện của sự suy giảm độ cảm thụ trong toàn bộ thị trường với các đường đồng cảm xích lại gần trung tâm. Tổn thương này ít khi bệnh nhân nhận thấy được vì nó tiến triển chậm và tăng dần.

Thu hẹp không đều gặp trong bệnh teo thị thần kinh.

Thu hẹp đều đồng tâm gặp trong những trường hợp quá mệt mỏi, suy nhược thần kinh; giả vờ, đục thể thuỷ tinh.

Thu hẹp đều đồng tâm sát điểm cố định gặp trong bệnh thoái hoá sắc tố võng mạc.

Thu hẹp về phía mũi gặp trong bệnh Glôcôm.

Khuyết thị trường từng vùng: gặp trong những bệnh lý của võng mạc như bong võng mạc, tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc…

Bán manh

Bán manh là mất một nửa hoặc một phần tư thị trường của cả hai mắt

Bán manh hai mắt ở hai bên thái dương

Loại này gây tổn hại thị trường thái dương do tổn thương tại giao thoa thị giác. Thường gặp trong những khối u vùng hố yên như:  u tuyến yên, viêm màng não do lao

Bán manh hai mắt ở hai bên phía mũi

Loại này hiếm gặp hơn do chèn ép từ ngoài vào trong ở hai bên giao thoa thị giác

Bán manh hai bên phải hoặc trái (bán manh đồng danh hai mắt)

Là tổn thương hai nửa phải hoặc trái của cả 2 thị trường. Do tổn thương ở sau giao thoa thị giác: dải thị giác, thể gối ngoài, tia thị giác. Bán manh hai bên phải gặp trong tổn thương dải thị giác bên trái và ngược lại.

Ngoài ra còn có bán manh một phần tư, nhất là khi có tổn thương ở tia thị giác: bán manh phần tư trên ở hai mắt do tổn thương thuỳ thái dương hoặc tổn thương động mạch não sau. Bán manh phần tư dưới ở hai mắt do tổn thương thuỳ đỉnh hoặc động mạch Sylvius.

Ám điểm

Ám điểm là mất hoặc giảm thị lực ngay bên trong thị trường mà không gây biến đổi thị trường chu biên.

Ám điểm tuyệt đối nếu mất hoàn toàn thị lực tại vùng ám điểm.

Ám điểm tương đối nếu thị lực giảm một phần.

Ám điểm dương tính nếu bệnh nhân tự nhận thấy được.

Ám điểm âm tính nếu bệnh nhân không tự nhận thấy được mà chỉ phát hiện được khi làm thị trường.

Ám điểm trung tâm ở vùng trung tâm bao gồm cả điểm định thị, gặp trong tổn thương vùng hoàng điểm.

Ám điểm cạnh tâm là ám điểm bên cạnh điểm định thị, gặp trong những tổn hại thị thần kinh.


Bài xem nhiều nhất

Thị lực và phương pháp khám thị lực

Các vật được nhìn ứng với một góc thị giác nhất định tại điểm nút của mắt (điểm này nằm ngay sau thể thủy tinh). Góc thị giác nhỏ nhất mà mắt còn phân biệt được hai điểm riêng biệt được gọi là góc phân li tối thiểu.

Bệnh học viêm kết mạc

Viêm kết mạc do vi khuẩn đôi khi có thể nghiêm trọng và ảnh hưởng đến thị lực nếu nguyên nhân do các vi khuẩn có độc tính cao. Nguyên nhân gây bệnh thường là liên cầu, tụ cầu, phế cầu, lậu cầu, Haemophilus influenza, trực khuẩn Weeks, Moraxella Lacunata.

Đại cương về giải phẫu và sinh lý mắt

Củng mạc là một mô xơ rất dai, màu trắng chiếm 4/5 sau nhãn cầu. Củng mạc được cấu tạo từ nhiều lớp băng xơ dày đan chéo nhau rất vững chắc có nhiệm vụ bảo vệ cho các màng và các môi trường bên trong.

Bệnh học viêm màng bồ đào

Màng bồ đào cấu tạo bởi ba thành phần: mống mắt phía trước, thể mi ở giữa và hắc mạc ở phía sau. Bệnh lý viêm của ít nhất một trong ba thành phần trên gọi là bệnh viêm màng bồ đào.

Bệnh học glocom

Triệu chức cơ năng: Không đặc hiệu, bệnh nhân không có đau nhức mắt, chỉ có dấu hiệu nhìn mờ dần. Đôi khi bệnh nhân phát hiện được do tình cờ bịt một mắt thấy mắt kia không nhìn thấy gì.

Bệnh học viêm loét giác mạc

Viêm giác mạc nông cũng có thể gặp trong những bệnh cấp hoặc mạn tính của mi và kết mạc như rối loạn sự chế tiết nước mắt (khô mắt), hở mi, nhiễm độc.

Bài giảng nguyên nhân mờ mắt

Khám mắt có thể thấy giác mạc nhỏ, tiền phòng nông, soi đáy mắt phải điều chỉnh kính hội tụ để thấy rõ hình ảnh đáy mắt, có thể thấy hình ảnh gai thị nhỏ hoặc bình thường, không thấy hình ảnh thoái hoá hắc võng mạc.

Các thuốc tra mắt thường dùng

Thuốc sát trùng là những thuốc diệt khuẩn không đặc hiệu, có phổ tác dụng rộng và ít gây độc tại chỗ. Trước kia, thuốc sát trùng được dùng rất rộng rãi để điều trị các bệnh viêm của mi mắt và kết-giác mạc.

Bệnh học chấn thương mắt

Mi mắt sưng nề và bầm tím, khó mở mắt. Khi có tụ máu mi mắt, cần chú ý tới thời gian xuất hiện. Xuất hiện ngay sau khi đụng dập là do tổn thương tại chỗ, tổn thương ở mi mắt.

Bài giảng nguyên nhân đỏ mắt

Điều trị theo nguyên nhân (nếu có thể nên làm xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ): Nếu viêm nhẹ: tra tại mắt cloramphenicol 0,4%, desomedin 0,1%.

Bệnh học bệnh mắt hột

Bệnh mắt hột là một viêm mạn tính của kết mạc và giác mạc. Tác nhân gây bệnh là Chlamydia Trachomatis, nhưng có nhiều tác nhân vi sinh vật khác tham gia gây bệnh.

Bài giảng thị trường của mắt

Giới hạn ngoại vi của thị trường bình thường ở phía thái dương là từ 90° đến 95°, phía dưới là 70°, phía mũi là 60° và phía trên là từ 50° đến  60° .

Bài giảng nhãn áp

Khi có sự ứ trệ tuần hoàn vùng tĩnh mạch ở vùng đầu mặt cổ như bệnh nhân nằm dốc đầu, bị đè ép tĩnh mạch cảnh, viêm tắc tĩnh mạch mắt, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang... thì gây tăng nhãn áp

Bệnh mắt liên quan với bệnh thần kinh

Nhiều nguyên nhân toàn thân có thể gây rối loạn phản xạ đồng tử. Những dấu hiệu đồng tử thường gặp nhất là hội chứng Claude-Bernard-Horner và đồng tử Argyll-Robertson.

Bệnh học bỏng mắt

Bệnh cảnh lâm sàng của bỏng mắt do hoá chất rất phong phú, tuỳ thuộc vào nồng độ của hoá chất gây bỏng, thời gian được đưa đến bệnh viện và trình độ xử trí sơ cứu tại hiện trường.

Bệnh học đục thể thủy tinh

Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh có thể kèm theo lác, rung giật nhãn cầu và một số biểu hiện của bệnh toàn thân như dị dạng của sọ, hệ thống xương, rối loạn phát triển trí tuệ.

Chấn thương đụng dập nhãn cầu

Chấn thương đụng giập nhãn cầu có thể gây dãn đồng tử hoặc co đồng tử (ít gặp hơn), phản xạ đồng tử có thể trở nên chậm chạp.

Bệnh học lác mắt ở trẻ em

Có nhiều phương pháp đo độ lác. Đơn giản nhất là phương pháp Hirschberg (dùng một nguồn sáng chiếu thẳng trước mặt, cách mắt khoảng 40 cm và quan sát ánh phản quan ở trung tâm đồng tử.

Các phương pháp điều trị tại mắt

Trong nhiều bệnh của mắt, để tăng cường hiệu quả của điều trị, ngoài việc tra thuốc tại chỗ người ta thường phải phối hợp các phương pháp tiêm mắt để cho lượng thuốc vào mắt được nhiều hơn.

Bệnh học ung thư võng mạc

Nếu khối u lớn và đe dọa sinh mạng thì cần phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu với thị thần kinh dài. Tiên lượng tốt nếu u chưa phát triển ra ngoài qua thị thần kinh.

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non

Cần phân biệt bệnh võng mạc trẻ đẻ non với các bệnh có dấu hiệu đồng tử trắng như: đục thể thủy tinh, bệnh Coats, ung thư võng mạc, viêm màng bồ đào, tồn lưu tăng sinh dịch kính nguyên thủy, hoặc một số tổn hại võng mạc bẩm sinh khác.

Bệnh mắt liên quan với bệnh tim mạch

Bệnh võng mạc do cao huyết áp là bệnh tim mạch thường gặp nhất gây ra những tổn thương mắt. Tổn thương võng mạc là hậu quả của xơ cứng thành mạch và co mạch.

Bệnh mắt liên quan với bệnh nhiễm trùng

Ở những người suy giảm miễn dịch, cần phân biệt viêm võng mạc do nấm candida với viêm võng mạc do vi rút cự bào hoặc viêm võng mạc do toxoplasma.

Bệnh mắt liên quan với bệnh vi rút

Vi rút zona (H. zoster) chủ yếu gây bệnh ở người già và những người bị suy giảm miễn dịch. Biểu hiện ban đầu là sốt nhẹ, nổi hạch, đau tăng dần và xuất hiện những mụn rộp ngoài da trán.

Bệnh học glocom bẩm sinh

Giác mạc mờ đục: viêm giác mạc bẩm sinh (do rubêôn, herpes), loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa mucopolysacharit, chấn thương sản khoa.