Bài giảng dị ứng thuốc


Ngày: 24 - 11 - 2012

Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc rất phong phú và đa dạng (bảng), các biểu hiện này có thể xuất hiện toàn thân, hoặc từng hệ cơ quan (da, phổi, gan, thận, máu...).

Đại cương

Theo cách phân loại của nhiều tác giả (Charpin, 1981, Vervloet, 1995) những tai biến do dùng thuốc có thể bao gồm nhiều nhóm với các nguyên nhân sau đây:

Quá liều.

Tình trạng không dung nạp thuốc.

Tình trạng đặc ứng (idiosyncrasie).

Tác dụng phụ.

Các phản ứng dị ứng hay gặp hơn cả và có cơ chế miễn dịch do sự kết hợp dị nguyên (thuốc) với kháng thể dị ứng.

Những cơ chế dị ứng thuốc

Bất kỳ thuốc nào cũng có thể gây dị ứng. Phân tử thuốc có thể là protein hoặc hapten khi vào cơ thể có thể gây ra tình trạng mẫn cảm cơ thể, làm hình thành các kháng thể IgE hoặc tế bào T ký ức, hậu quả là phát sinh phản ứng dị ứng trên lâm sàng.

Cơ chế dị ứng  thuốc: Thuốc kết hợp với phân tử protein kích thích dị ứng tức thì với IgE hoặc dị ứng muộn với tế bào T. Dị ứng thuốc có thể là một trong 4 loại hình (typ)  dị ứng theo cách phân loại của Gell và Combs (bảng).

Bảng Phân loại miễn dịch bệnh lý của  dị ứng thuốc

Loại hình dị ứng

Ví dụ thuốc

Thể lâm sàng  điển hình

Loại hình I (dị ứng tức thì)

Betalactam, insulin

Sốc  phản vệ, mày đay, phù Quincke

Loại hình II (gây độc tế bào)

Methyldopa

Thiếu máu tán  huyết,  xuất huyết giảm tiểu cầu

Loại hình III (phức   hợp miễn dịch)

Globulin kháng lympho

Bệnh huyết thanh,     viêm mạch

Loại hình IV (dị ứng muộn)

Kem corticoid

Viêm da tiếp xúc

Loại hình dị ứng giả hiệu

Chất cản quang, aspirin

Ban, sốc phản vệ, co thắt phế quản,  viêm mũi

Ngoài 4 loại hình dị ứng  (I, II,  III,  IV) theo Gell  và Coombs, còn một loại hình dị ứng  giả hiệu (pseudoallergic) do các thuốc: aspirin, chống viêm không steroid (non steroid anti inflammatory drug - NSAID).

Những thuốc hay gây dị ứng

Theo những thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (1990) ở 17 nước cho thấy tất cả các  loại thuốc đều có thể  gây dị ứng, nhiều  nhất  là kháng sinh. Trong các kháng sinh gây dị ứng, penicillin đứng hàng đầu, tỷ lệ sốc phản vệ do dùng penicillin là 1/70000.

Ở Đan Mạch, cứ 10 triệu người dùng kháng sinh có 1 người tử vong do sốc phản vệ. ở Hoa Kỳ, từ 1954-1960, tỷ lệ tử vong do dị ứng kháng sinh tăng 12 lần.

Ở Liên Xô (cũ), trong 10 năm 1971-1980, đã xảy ra 12.238 tai biến do dùng thuốc, trong đó dị ứng với kháng sinh là 9.400 trường hợp (71,05%), hàng năm tỷ lệ tử vong do dị ứng với kháng sinh là 2 trường hợp/1 triệu người.

Hurwite (1969) cho biết dị ứng thuốc chiếm 2,9% các trường hợp vào viện điều trị. Arsdel (1978) cho biết tới 10%  số người dùng sulfamid bị dị ứng với loại thuốc này. 

Một số đặc điểm dị ứng thuốc

Tính kháng nguyên không đồng đều giữa các loại thuốc, do bản chất cấu trúc hoá học, phân tử lượng của thuốc, sự chuyển hoá của thuốc trong cơ thể, sự hình thành các sản phẩm trung gian và sự liên kết của các sản phẩm trung gian này với thành phần protein của cơ thể.

Tính mẫn cảm chéo giữa các thuốc có cấu trúc hoá học gần giống nhau như   penicillin và ampicillin, sulfamid và procain... đã gây nên những tai biến bất ngờ cho thầy thuốc.

Tính đa giá (polyvalent) của  dị ứng  thuốc được thể hiện ở những mức độ khác nhau, một loại thuốc có thể gây ra nhiều triệu chứng lâm sàng và ngược lại, một hội chứng lâm sàng có thể do nhiều loại thuốc. Ví dụ, penicillin có thể gây ra sốc phản vệ, bệnh huyết thanh, viêm da tiếp xúc, hen, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-Johnson, hội   chứng Lyell... Ngược lại, sốc phản vệ không phải chỉ  do kháng sinh mà còn do nhiều loại thuốc và các sản phẩm khác (vitamin B1, vitamin B12, procain, vaccin, huyết thanh, trứng, sữa, nọc côn trùng...). Người bệnh dị ứng với thuốc thường hay kèm theo các bệnh dị ứng khác (dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, hen  v.v...).

Yếu tố di truyền, cơ địa và  thể tạng dị ứng của người bệnh và cách sử dụng thuốc có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh dị ứng thuốc (vấn đề này sẽ được đề cập trong mục những yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc).

Những biểu hiện lâm sàng dị ứng thuốc

Những biểu hiện lâm sàng

Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc rất phong phú và đa dạng (bảng), các biểu hiện này có thể xuất hiện toàn thân, hoặc từng hệ cơ quan (da, phổi, gan,  thận,  máu...).

Bảng. Những biểu hiện lâm sàng dị ứng thuốc

Vị trí xuất hiện

Biểu hiện lâm sàng

Toàn thân

Sốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch, sưng hạch, bệnh huyết thanh

Da

Mày đay, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da  tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban  nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell

Phổi

Khó thở, viêm phế nang

Gan

Viêm  gan, tổn thương tế bào gan

Tim

Viêm cơ tim

Thận

Viêm cầu thận, hội chứng thận hư

Máu

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính.

 Một số bệnh cảnh lâm sàng hay gặp do dị ứng thuốc

Mày đay

Mày đay thường là biểu hiện hay  gặp và ban đầu của  phần lớn các trường hợp dị ứng thuốc.

Các loại thuốc đều có thể gây mày  đay, hay gặp hơn là do kháng sinh, huyết thanh, vaccin, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt...

Sau khi dùng thuốc từ 5 - 10 phút đến vài ngày, bệnh nhân có cảm giác nóng bừng, ngứa, trên da nổi ban cùng sẩn phù. Sẩn có màu hồng, xung  quanh viền đỏ, hình thể  tròn, bầu dục, to bằng  hạt đậu, đồng  xu, có thể liên kết thành từng mảng, càng  gãi càng  tiến triển nhanh và lan rộng. Trường hợp nặng, kèm theo với mày đay có thể đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi, sốt cao...

Phù Quincke

Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, nguyên nhân có thể do nhiều loại thuốc khác nhau gây nên như kháng sinh, huyết  thanh, hạ sốt, chống viêm, giảm đau...

Phù Quincke thường xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc ở những vùng da mỏng, môi, cổ, quanh mắt, bụng, các chi, bộ phận sinh dục... Kích thước phù Quincke thường to, có khi bằng bàn tay, nếu ở gần mắt có thể làm mắt híp lại, ở môi làm môi  sưng to biến dạng, màu da phù Quincke bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phối   hợp với mày đay, trường hợp phù Quincke ở họng, thanh quản có thể làm  bệnh  nhân nghẹt thở; ở ruột-dạ dày gây đau quặn bụng; ở não gây đau đầu...

Sốc phản vệ

Sốc phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong. Khá nhiều loại thuốc có thể gây sốc phản vệ như kháng sinh, huyết  thanh, thuốc chống viêm, giảm  đau, hạ sốt, tinh chất gan, một số loại vitamin, thuốc gây tê...

Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng, thường có thể xảy ra sau khi  dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn,  hoảng hốt, sợ chết...). Sau đó là sự xuất  hiện nhanh các  triệu chứng ở  một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da....với những biểu hiện như mạch nhanh, nhỏ, huyết  áp tụt, không đo được, khó thở, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ.  Thể tối cấp người bệnh hôn mê, nghẹt thở, rối loạn tim  mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút.

Chứng mất bạch cầu hạt

Chứng mất bạch cầu hạt có thể xuất hiện sau khi bệnh nhân dùng các loại thuốc như   sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, cloramphenicol, pyramidon, analgin...với bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại  tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong.

Bệnh huyết thanh

Bệnh huyết thanh là một loại tai biến dị ứng  hay gặp, gây ra do các loại kháng sinh như penicillin, ampicillin, streptomycin....và một số thuốc khác nhưng ít được  chú ý. Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, bệnh nhân mệt mỏi  chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 – 39 độ C, gan  to hơn bình thường, mày đay nổi khắp người, nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay  thuốc, các  triệu chứng trên sẽ mất dần.

Viêm da dị ứng

Viêm da dị ứng thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ bản là mụn nước kèm theo có ngứa và  tiến triển qua nhiều giai đoạn. Viêm da dị ứng thường xảy ra nhanh ít giờ sau tiếp xúc với thuốc, người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc.

Đỏ da toàn thân

Đỏ da toàn thân thường xảy ra do thuốc như penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfamid, cloramphenicol, tetracyclin, các thuốc an thần, giảm đau hạ sốt...Bệnh xuất  hiện 2-3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2-3 tuần  lễ sau khi dùng thuốc. Bệnh nhân  thấy ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da  toàn thân, trên da có vẩy trắng, kích thước không đều, từ hạt phấn  đến hạt dưa, các  kẽ tay kẽ chân nứt chảy nước vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ.

Hội chứng hồng ban đa dạng có bọng nước (Hội chứng Stevens - Johnson)

Do các thuốc như penicillin, streptomycin, sulfamid chậm, tetracyclin thuốc an thần,  thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt... Sau khi dùng  thuốc vài giờ đến 15-20 ngày,  bệnh nhân thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao,nổi ban  đỏ, nổi các bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục)  dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thương gan  thận, thể nặng có thể gây tử vong.

Hội chứng Lyell (Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc - Toxic epidermal necrolysis)

Là tình trạng nhiễm độc da nghiêm trọng nhất gây ra do các thuốc như sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin... Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, ngứa khắp người, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương  tính), tương tự như hội chứng bỏng  toàn thân, cùng với tổn  thất da có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong.

Những yếu tố nguy cơ gây dị ứng thuốc

Người sử dụng thuốc có cơ địa, tiền sử dị ứng: bản thân và gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột, con cái)  đã từng bị dị ứng thuốc hoặc có bệnh dị ứng (viêm mũi dị ứng, hen, dị ứng thức ăn, hoá chất, dị ứng tiêm chủng...).

Tuổi và giới có vai trò rõ rệt trong bệnh sinh dị ứng thuốc: nữ bị nhiều hơn nam, tuổi 20 - 40.

Dùng thuốc có nhóm đặc hiệu (NH2, CONH2, NHOH, COOH...) dễ gắn vào gốc hoạt  động của phân tử protein cơ thể (COOH, SH, NH2, NHCNH2).

Sử dụng thuốc không đúng chỉ định, dùng nhiều loại thuốc cùng lúc, dùng thuốc kéo dài; kết hợp nhiều loại một lần, không biết chúng có thể mẫn cảm chéo, tương tác,  tương kỵ, phản chỉ  định với nhau (xem bảng).

Bảng. Mẫn cảm chéo trong dị ứng thuốc

Thuốc

Những thuốc giống nhau về đặc tính kháng nguyên

Peniclllin

Bicilllin, phenoxymethyl penicillin,  penicillin G, các loại penicillin bán tổng hợp: methycillin, ampicillin, oxacillin.

Levomycllin

Syntomycin (chloramphenicol)

Streptomycin

Colimycin

Neomycin

Kanamycin, monomycin

Colimycin

Gentamycin, dicain, acid paraaminobenzoic

Sulfamid

Novocain, dicain, acid paraaminobenzoic

Amidopyrin (Pyramidon)

Butadion, analgin, antipyrin, areopyrin

Pipolphene

Aminazin, phenergan

Veronal

Medinal, luminal, theophedrin

Bảng. Phản ứng tương tác kháng sinh (A) với  thuốc  (B)

Kháng sinh  (A)

Thuốc (B)

Biểu hiện

Cephalosporin Chlorocid Sulfamid
Griseofulvin

Rượu ethylic

Người  nóng,  ra  mồ  hôi, tim đập nhanh, chóng mặt, dùng (A) để cai nghiện rượu

Rifampicin

Corticoid, theophyllin

(A) làm giảm (B)

Erythromycin

Theophyllin

(A) tăng tính độc của (B)

Aminoglucosid

Lasix

Tăng độc tính trên thận và thính giác

Rifampicin

Quinidin

(A) làm giảm tác dụng (B)

Tetracyclin

Polymycin

Tăng độc tính với  thận

Muối sắt (uống)
Hydroxyt nhôm

(A) và (B) giảm tác dụng  lẫn nhau:  Uống cách (A) 3 giờ.

Bảng. Phản ứng tương kỵ của kháng sinh (không trộn lẫn)

Streptomycin

Ampicillin, penicillin G, procain

Penicillin G

Vitamin  C,  tetracyclin,   aminophyllin,   nabica,  erythromycin, lyncomycin, streptomycin

Tetracycllin

Aminophyllin,     ampicillin,  penicillin  G,  chlorocid,   phức   hợp  vitamin  B, vitamin B12, heparin, methycillin, oxacillin, amphotericin

Gentamycin

Ampicillin,  penicillin  G,  erythromycin, nabica,  chlorocid,   lasix,   heparin, carbenicillin

Clindamycin

Aminophyllin,    ampicillin,    barbiturat,   calci    gluconat,   magnesi   sulfat, tobramycin

Bảng. Phản chỉ định kết hợp thuốc

1. Betalactam

Allopurinol

2. Isoniazid

Carbamazepin

3. Rifampicin

Thuốc  ngừa  thai

4. Macrolid

Ergotamin

5. Trimethoprim

Methotrexat

6. Corticoid

Erythromycin

7. Các kháng histamin

Rượu, cồn

Chẩn đoán, phát hiện sớm dị ứng thuốc

Những phương pháp đơn giản, dễ làm để dự phòng và phát hiện sớm dị ứng thuốc.

Trước hết là khai thác tiền sử dị ứng

Làm rõ các câu hỏi:

A. Người bệnh đã dùng thuốc nào lâu và nhiều nhất?

B. Loại thuốc đã gây phản ứng? Biểu hiện?

C. Những bệnh trước đây và hiện nay: Viêm phổi, viêm phế quản, viêm họng, viêm tai, ho gà, viêm mũi, viêm xoang  mũi, hen, sốt  mùa, mày đay, phù Quincke, thấp (khớp,  tim), lao, bệnh do nấm, bệnh thần kinh và tâm thần, tiểu đường, HA cao v.v...

D. Đã tiêm chủng những loại vaccin và huyết thanh nào?

E. Ảnh hưởng của các yếu tố nhiễm  lạnh, độc hại, thực phẩm, stress, thay đổi nơi ở và làm việc, côn trùng đốt, tiếp xúc với phấn hoa, hoá chất, gia  súc.

F.  Bố mẹ, con cái, anh chị em ruột: Ai có những phản ứng và bệnh kể trên (A, B, C, D, F).

Test lẩy da

Nhỏ giọt kháng sinh (penicillin, streptomycin) nồng độ 1/10 vạn, 1/vạn. Lấy kim đặt góc 450và lẩy ngược lên. Sau 10 - 20 phút, đọc kết quả.

Test kích thích

Test nhỏ mũi:

Nhỏ một giọt dị nguyên vào một bên mũi. Phản ứng dương tính xuất hiện khi có hắt hơi, ngứa mũi, khó thở một bên mũi.

Test kích thích dưới lưỡi:

Ngậm 1/4 viên thuốc, hoặc gạc có tẩm thuốc. Sau  10 - 15 phút, nếu người bệnh có: phù lưỡi, phù môi, ban, mày đay là thử nghiệm dương tính. Khi đó người bệnh cần súc miệng để loại bỏ thuốc.

Các phản ứng in vitro ở phòng thí nghiệm, chủ yếu là:

Phản ứng phân huỷ  tế bào mast.

Phản ứng  tiêu bạch cầu đặc hiệu.

Phản ứng xác định IgE đặc hiệu và toàn phần.

Xét nghiệm công thức máu: có trường hợp giảm  tiểu cầu và bạch cầu.

Điều trị dị ứng thuốc

Nguyên tắc chung

Không để bệnh nhân tiếp xúc với thuốc đã gây dị ứng cho họ, hạn chế dùng các  thuốc khác.

Sử dụng các thuốc chống dị ứng: Kháng histamin anti H1 thế hệ 2 (cetirizin, fexofenadin, astemizol, loratadin...). Trường hợp dị ứng  thuốc nặng hơn: kết hợp dùng corticoid (prednisolon, methyl prednisolon) tiêm truyền, phối  hợp với các thuốc chữa  triệu chứng.

Bù nước và điện giải (khi có yêu cầu), thuốc lợi tiểu.

Chống bội nhiễm (nếu có), lựa chọn kháng sinh thích hợp đảm bảo sử dụng hợp lý, an toàn.

Dự phòng sốc phản vệ

Xử lý các trường hợp: đỏ da, hội chứng Stevens - Johnson, hội chứng Lyell.  Xử lý như với các trường hợp nặng do dị ứng  thuốc, chú ý công tác hộ lý.

Dự phòng dị ứng thuốc

Tuyên truyền sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong cán bộ y tế, dùng thuốc đúng chỉ định, đúng liều. Hạn chế nạn tự điều trị trong nhân dân.

Trước khi sử dụng thuốc, kiểm tra chất  lượng thuốc; khai thác tiền sử dị ứng, thử test theo thông tư bộ y tế, chuẩn bị túi chống sốc.

Tiêm kháng sinh phải dùng dụng cụ riêng.


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng sốc phản vệ

Ngưng kết  tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các mediator khác, làm  tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn và phế quản.

Bệnh viêm mao mạch dị ứng

Lồng ruột cấp và thường ở vị trí hồi - hồi  tràng là biến chứng trầm trọng nhất của tổn thương đường tiêu hoá có thể quan sát thấy trong 5% các trường hợp.

Bài giảng dị ứng thuốc

Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc rất phong phú và đa dạng (bảng), các biểu hiện này có thể xuất hiện toàn thân, hoặc từng hệ cơ quan (da, phổi, gan,  thận,  máu...).

Bệnh học xơ cứng bì

Tổn thương da khu trú ở đầu ngón (từ ngón tay  lên đến cổ tay hoặc từ ngón chân đến đầu gối), đôi khi cứng da khu trú ở vùng dưới xương đòn).

Mày đay và phù quincke

Các nguyên nhân khác: Bụi nhà, bụi bông, len, bụi thư viện, bụi kho…Các loại phấn  hoa, nấm mốc, biểu bì lông súc vật…cũng  là những tác nhân gây mày đay - phù Quincke.

Bài giảng hen phế quản (miễn dịch lâm sàng)

Các thuốc phối hợp trong điều trị hen: cường  beta 2 tác dụng kéo dài (salmeterol, formoterol) + corticoid khí dung (fluticason, budesonid) được sử  dụng trong phác đồ  4 bậc theo GINA.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Thường sốt  nhẹ 37°5 C - 37°6C, nhưng cũng  có trường hợp sốt  cao tới 39 - 40°C. Sốt kéo dài  không rõ nguyên nhân, kèm theo các triệu chứng toàn thân như gày sút, mệt mỏi, kém ăn.

Viêm da atopi và viêm da dị ứng tiếp xúc

Sự thay đổi về tổ chức học của da trong viêm da atopi và viêm da tiếp xúc được quan sát thấy khoảng 4 giờ sau khi dị nguyên vào cơ thể qua da hoặc qua niêm mạc. Hình ảnh nổi bật là thâm nhiễm tế bào viêm tại tổ chức da.

Bệnh học dị ứng thức ăn

Dị ứng thức ăn là có thực. Vấn đề quan trọng là cần phải phân biệt với các phản ứng  dị ứng  giả: không dung nạp thức ăn, các  phản ứng bất lợi do thức ăn và ngộ độc thức ăn.