Giải phẫu bệnh sốc

Ngày: 2012-11-25

By member of dieutri.vn

Có hoại tử cấp các ống thận, rách vỡ màng đáy, phù mô kẽ, các tế bào thượng mô phồng to, nứt vỡ các ty thể, lưới nội bào bị phồng to

Sốc là tình trạng suy giảm tuần hoàn cấp làm lưu lượng máu ở mô thiếu hụt, dẫn đến vô oxy tại tế bào. Sốc là một biến chứng tuần hoàn máu có nhiều biểu hiện đa dạng gây những rối loạn mô khác nhau. Thực chất, đó là những rối loạn có nhiều ý nghĩa sinh lý bệnh hơn là giải phẫu bệnh.

Những rối loạn

Những rối loạn huyết động học và chuyển hóa phức tạp tác động gây sốc có thể dẫn đến những biến đổi không khả hồi và gây tử vong. Nhiều tình trạng bệnh là nguyên nhân (riêng lẻ hoặc kết hợp) của sốc như: sốc chảy máu (do mất nhanh và quá nhiều máu), sốc chấn thương, sốc tim (liên quan đến nhồi máu cơ tim) (hoặc huyết tắc trầm trọng), sốc nhiễm khuẩn (do tác động trực tiếp của vi khuẩn trên nội mạc mạch, do những chất hình thành từ vùng viêm hoặc từ độc tố vi khuẩn), sốc do mất quá nhiều dịch kẽ mô (ở người bị phỏng nặng, sau nôn ói, sau tiêu chảy quá nhiều), sốc do độc hại, sốc nội tiết do suy giảm thượng thận cấp v.v...

Giảm khối lượng máu

Tất cả những yếu tố bệnh căn (nói trên) dù khác nhau về mức độ phức tạp, về phương thức tác động, đều dẫn đến một hậu quả chung là giảm thiểu đột ngột lượng máu lưu thông. Vì vậy gây giảm sút dòng máu trở về tim phải, hoặc giảm thiểu lưu lượng máu tĩnh mạch trái hoặc cả hai.

Giảm thiểu dòng máu tĩnh mạch trở về tim phải sẽ hình thành do 2 cơ chế: (i) do giảm tuyệt đối thực sự khối lượng máu (sau chảy máu hoặc mất dịch), đó là sốc thiểu lượng (ii) hoặc giảm tương đối khối lượng máu (sau rối loạn tuần hoàn ngoại biên làm máu tồn trữ ở các vi động mạch - tĩnh mạch, đặc biệt rõ rệt ở da, thận và lách, sau tình trạng giãn mạch rõ rệt kèm ứ máu. Hiện tượng ứ máu có thể nguyên phát và gây sốc (do vi khuẩn tác động trực tiếp lên vi mạch) hoặc thứ phát (sau co mạch tạm thời do những cơ chế thần kinh - dịch thể điều hòa tuần hoàn gây ra bởi những yếu tố bệnh căn của sốc, kèm giải phóng chất catecholamin.

Giảm lưu lượng tuần hoàn trái cũng có thể nguyên phát (như “sốc từ tim” do tổn thương nhồi máu cơ tim hoặc tràn máu bao tim làm ảnh hưởng đến chức năng tim) hoặc thứ phát (tình trạng bệnh này là tất yếu do giảm thiểu rõ rệt dòng tĩnh mạch trở về tim phải và do những biến đổi chuyển hóa, điện di hoặc do nhiễm độc sốc tác động đến cơ tim.)

Thiếu oxy và những vòng quẩn của sốc

Tất cả những hiện tượng huyết quản - huyết đó cản trở dòng lưu thông máu bình thường tại mô, gây vô oxy hoặc thiếu oxy và dẫn đến sốc. Tình trạng vô oxy tạo nên những biến đổi chuyển hóa phức tạp sản sinh ra nhiều chất độc, ứ đọng tại chỗ rồi thấm vào dòng huyết lưu, như vậy, từ hiện tượng oxy hóa bình thường sẽ chuyển thành tiêu glucoz yếm khí kèm ứ đọng những acid lactic và pyruvic, tăng quá trình dị hóa (không hoàn chỉnh) và thoái giáng (không hoàn chỉnh) các chất chuyển hóa trung gian từ mỡ, tình trạng acid hóa các chất chuyển hóa.

Bản thân tình trạng vô oxy có thể gây phản xạ làm hiện tượng co mạch đầu tiên ở các vi động mạch chuyển thành giãn mạch kèm ứ trệ, như vậy càng làm ứ máu ngoại vi tăng lên rõ rệt và cản trở dòng máu tĩnh mạch trở về tim phải. Tiếp đó, các sản phẩm bất thường từ những rối loạn hóa sinh do vô oxy sẽ gây thêm rối loạn và thoái hóa ở mô, tế bào, đặc biệt ở lớp nội mạc vi mạch, làm biến đổi tính thấm vách mạch, huyết thanh thoát mạch, mất cân bằng dịch và điện di, rối loạn trao đổi chất giữa máu, mô kẽ và tế bào. Những sản phẩm bất thường cũng tác động đến các tạng (như thận, não và đặc biệt cơ tim), và đến tình trạng suy tim trái.

Như vậy, tình trạng vô oxy, hậu quả của việc giảm thiểu lượng máu lưu thông (do giảm dòng máu tĩnh mạch trở về hoặc do giảm lưu lượng tim) lại có tác động trực tiếp hoặc gián tiếp tới cả hai tình trạng giảm thiểu đó. Điều đó tạo nên vòng quẩn của sốc, sau khi những cơ chế bù trừ về mặt thần kinh - thể dịch, nội tiết đã bị rối loạn. Một hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa có thể làm sốc nặng thêm.

Các biến đổi hình thái

Trong các sốc lâm sàng hoặc thử nghiệm, đều thấy mô có tổn thương vi thể và siêu vi, như phù lan tỏa, chảy máu, huyết khối vi thể (gồm những đám hồng cầu lấp đầy các vi mạch và tĩnh mạch giãn rộng). Cũng thấy có: (1) nhiều vùng hoại tử (ở gan sốc) tại vùng trung tâm tiểu thùy (2) hoại tử ở dưới nội tâm mạc (tim sốc) (3) nhiều huyết khối vi thể kèm viêm hốc phổi phù và chảy máu (phổi sốc), (4) có những mảng đỏ ranh giới rõ (do hồng cầu thoát mạch ở niêm mạc) (ở dạ dày và ruột sốc),  (5) vỏ thận màu nhạt, phì đại (do phù), vùng tháp thận đỏ nâu (do ứ đọng sắc tố) (thận sốc). Có hoại tử cấp các ống thận, rách vỡ màng đáy, phù mô kẽ, các tế bào thượng mô phồng to, nứt vỡ các ty thể, lưới nội bào bị phồng to, thượng mô ống thận chứa nhiều trụ hạt, có sắc tố nâu ưa toan, (chứa hemoglobin và cặn tế bào) các tổn thương này thường rải rác ở ống thận, các cầu thận nguyên vẹn, trừ trường hợp nặng, có thể hoại tử. Tổn thương ống thận cấp tính có thể gây suy thận nhanh kèm giảm niệu hoặc vô niệu, nhưng có thể điều trị khỏi (các tế bào ống thận sẽ tái tạo sau vài tuần lễ). Những tổn thương thận sốc không đặc hiệu vì có thể gặp trong những tai nạn tiêu huyết cấp (sau truyền máu không phù hợp).

Đối chiếu giải phẫu bệnh - lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của sốc luôn thay đổi tùy theo nguyên nhân và giai đoạn bệnh, nhưng thường có những triệu chứng lâm sàng như: da lạnh và tím tái (co mạch ngoại vi), ra mồ hôi nhiều (kích thích hệ thần kinh giao cảm), mạch nhanh nhỏ, giảm huyết áp, tăng lưu lượng hô hấp, đôi khi bất tỉnh. Cũng có tác giả phân biệt: (1) sốc nguyên thủy: bệnh nhân ngất xỉu hoặc bất tỉnh, trụy tim mạch, do giảm đột ngột dòng máu tĩnh mạch trở về tim phải, sau giãn mạch phản xạ và ứ trệ máu ở tuần hoàn ngoại vi (rõ rệt ở lách) không kèm giảm thiểu lượng máu thực sự, cũng không có suy tim trái. Tình trạng bệnh xảy ra khi có xúc động mạnh (vui sướng, sợ hãi, giận dữ, khi châm kim vào đầu ngón tay, chấn thương rất nhỏ v.v...). Nói chung, bệnh xảy ra đột ngột, nhẹ tạm thời, không gây tổn thương tế bào rõ rệt. Cũng có thể gây những biến đổi tuần hoàn nặng hơn, những tổn thương dẫn đến tử vong hoặc dẫn ngay đến “sốc thứ phát” (chảy máu não, nhồi máu cơ tim) (2) sốc thứ phát, còn gọi là sốc thực sự hoặc sốc muộn, sau thời gian co mạch tạm thời sốc có thể khả hồi, do các cơ chế điều hòa cân bằng nội môi bù trừ được những rối loạn huyết động học, chuyển hóa, sau tình trạng vô oxy. Thời gian đó chỉ kéo dài vài giờ, việc điều trị lúc này thật đơn giản và có hiệu quả. Tại nơi có ứ trệ tuần hoàn, những vùng phù, chảy máu và vi huyết khối đều có thể thoái triển (3) sốc không bù trừ, kéo dài, xảy ra sau tình trạng trên, khi vòng quẩn của vô oxy luôn khép kín và những sản phẩm bất thường (từ các rối loạn chuyển hóa) đã tác động đến sự ứ trệ tuần hoàn, suy giảm cơ tim, rối loạn điện di và hóa acid, hiện tượng máu cô đặc tại chỗ v.v..., tất cả làm bệnh nặng thêm. Việc điều trị trở nên khó khăn và khả năng sống thêm của bệnh nhân bị giới hạn. Tình trạng ứ máu, phù nề, chảy máu, những vi huyết khối sẽ phát triển và lan rộng khắp cơ thể. Vào khoảng ngày thứ 3 của sốc, có tình trạng giảm thiểu hoặc vô niệu, do hoại tử cấp ống thận, nhưng nếu qua khỏi được, bệnh sẽ không để lại di chứng.