Giải phẫu bệnh nguyên nhân gây phù viêm

Bạch cầu thoát mạch

Khoảng 65% tổng số tế bào trong máu lưu thông là bạch cầu, 5 - 10% là bạch cầu nhân đơn, tỷ lệ còn lại là những loại tế bào khác. Bạch cầu chỉ di chuyển trong máu trong khoảng thời gian 6 giờ rồi bị hủy hoại ở lách, rồi được thải bỏ ra ngoài trên bề mặt các niêm mạc hô hấp, tiêu hóa và tiết niệu. Trong 24 giờ có tới 100 x 109 (một trăm tỷ) bạch cầu được thay thế. Hình thành từ tủy xương (nguyên tủy bào) rồi biệt hóa chức năng để trở thành bạch cầu nhân múi, khi xuất hiện những hạt (nhuộm màu khác nhau với phẩm May-Grundwald-Giemsa), nhờ đó phân biệt 3 dòng bạch cầu: trung tính (có những hạt nhỏ, đỏ nâu, đường kính 0,2 micromet), toan tính (hạt lớn, đỏ cam 1 micromet), kiềm tính (hạt tím đen, chứa nhiều histamin, tới 1/2 lượng histamin trong máu). Những hạt đó thực chất là những thể tiêu.

Hiện tượng bạch cầu thoát mạch đã được Conheim, một thầy thuốc người Đức (1839 - 1914) phát hiện vào năm 1889. Ơ giai đoạn đầu của viêm, trong các mạch giãn rộng, dòng máu vẫn chảy đều, hồng cầu và bạch cầu tập hợp thành một khối đi theo đường trục giữa của huyết quản, huyết tương ở vùng ngoại vi. Dần dần dòng máu chảy chậm hơn, bạch cầu bám vách mạch (tụ vách). Nhiều nhà khoa học giải thích rằng hiện tượng tụ vách là do có biến đổi về điện tích. Lúc bình thường, vách nội mô có điện tích âm, các hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu cũng có điện tích âm, vì vậy đều bị đẩy xa. Khi có viêm, vách nội mô trở thành màng tích điện dương, do đó các bạch cầu bị thu hút đầu tiên và bám sát vách. Tụ vách bạch cầu cũng chịu ảnh hưởng của những cation hóa trị 2 (đặc biệt là Ca+2). Hiện tượng tụ vách kéo dài khoảng 20 - 30 phút.

Những biến đổi nội mô tạo điều kiện cho bạch cầu thoát mạch gồm 4 yếu tố:

(1) tế bào nội mô co ngắn tạo nên những kẻ hở nội mạc (dưới tác dụng của histamin, bradykinin, leukotrien và nhiều chất trung gian hóa học khác v.v..). hiện tượng này xảy ra sớm và kéo dài chừng 15 - 30 phút ở các tĩnh mạch nhỏ có đường kính 20 - 60 micromet

(2) các chất cytokin (như interleukin 1 (Il-1), yếu tố hoại tử u (TNF), interferon gamma (IFN gamma) cũng như các thể thụ (thuộc 3 nhóm selectin, integrin và Ig) kết dính nhau đều tác động thay đổi cấu trúc nội mạc vách mạch tạo kẻ hở. Hiện tượng này thường muộn (sau 4 - 6 giờ) và kéo dài (24 giờ hoặc lâu hơn)

(3) các tác nhân gây viêm (như yếu tố vật lý, hóa học, nhiễm khuẩn...) cũng như các enzym thể tiêu của bạch cầu đều hủy hoại vách mạch (gây thoái giáng polyme tạm thời). Hiện tượng này có thể kéo dài vài giờ và ảnh hưởng đến nhiều vùng vi tuần hoàn (tiểu tĩnh mạch, vi mạch và tiểu động mạch)

(4) khi bị viêm hủy hoại, các tế bào nội mô luôn tái tạo để hình thành các nụ vi mạch mới nhưng vách vi mạch vẫn còn nhiều kẽ hở cho đến khi các tế bào nội mô hoàn chỉnh để biệt hóa và tiếp liền nhau. Thoát mạch sớm nhất là bạch cầu trung tính, rồi đến loại toan tính. Hiện tượng bạch cầu thoát mạch kéo dài khoảng 5 - 12 phút. Sau khi ra khỏi mạch máu, bạch cầu trung tính di động với tốc độ trung bình 20 - 25 micromet/phút. Sau khi bạch cầu đã thoát mạch, phần kẽ hở giữa các tế bào nội mô thường khép kín, tuy nhiên khi có viêm nặng, kẽ hở có thể tồn tại lâu dài và hồng cầu cũng có thể thoát mạch: đó là hiện tượng chảy máu do thoát mạch.

Do hiện tượng thoát mạch, vùng viêm có thấm nhập nhiều bạch cầu, sau đó được thay thế bằng tế bào nhân đơn và limphô bào. Trên thực nghiệm, thấy bạch cầu nhân múi trung tính thoát mạch vào vùng viêm trong suốt nhiều tuần lễ (đôi khi tới 10 tuần), tỉ lệ bạch cầu thoát mạch, ở ngày đầu của viêm, là 106 tế bào/ngày. Khi viêm trở thành mãn tính, tỉ lệ so sánh giữa bạch cầu trung tính và tế bào nhân đơn, ở ổ viêm là 5/1 rồi sẽ giảm tới 0,4/1 ở giai đoạn cuối của viêm. Bạch cầu có đời sống ngắn và hiện diện ở mô không quá 4 - 5 ngày. Bạch cầu có khả năng ăn các dị vật nhỏ (nên được gọi là tiểu thực bào và có hoạt động chủ yếu chống tụ cầu) và có lẽ không có hoạt động ẩm tượng. Có thể phân biệt 3 loại bạch cầu:

Bạch cầu trung tính: chiếm 65% tổng số bạch cầu trong máu đường kính 10 - 15 micromet, nhân có 2 - 5 múi, không có hạt nhân, bào tương luôn biến dạng vì có nhiều chân giả, và chứa 50 - 500 hạt trung tính gồm 2 loại: (a) các hạt trung tính tương ứng với các lysosom, có khả năng tiêu hóa vật lạ (b) các hạt đặc hiệu có vai trò chống khuẩn, thường được giải phóng rất sớm (sớm hơn các hạt trung tính) đổ vào các khoang bào để tham gia thực tượng. Các hạt đó thực chất là những tiểu thể, có hình thái, kích thước khác nhau nên có thể phân biệt 4 loại:

(1) hạt nhỏ dài, hình quả chuông, có lẽ chứa nhiều phosphataza kiềm và acid.

(2) hạt vừa, hình tròn, có lẽ chứa nhiều lysozym và lacto-ferin. Lysozym là một amino-polysaccharidaza có khả năng hủy hoại màng tế bào và tiêu tan nhiều loại vi khuẩn. Lacto-ferin có vai trò kích thích hoạt động của lysozym.

(3) hạt lớn hình bầu dục, chứa nhiều yếu tố diệt khuẩn (như lysozym, defensin) acid hydrolaza, nhiều proteaza trung tính (như elastaza, collagenaza không đặc hiệu và proteinaza 3). Các proteaza acid chỉ có thể làm thoái giáng protein, vi khuẩn và các mảnh vụn ở bên trong tế bào (trong thể thực tiêu) khi có nồng độ pH acid. Còn các proteaza trung tính có thể làm thoái giáng nhiều thành phần mô ở bên ngoài tế bào (như mô tạo keo, màng đáy, fibrin, elastin, sụn ...), do vậy gây hủy hoại mô và tạo mủ. Các proteaza trung tính còn tác động để giải phóng anaphylatoxin và một chất peptid giống kinin từ kininogen.

Các chất proteaza lại chịu nhiều phản tác động từ các antiproteaza (chứa trong huyết thanh và dịch mô) như chất alpha-1-antitripsin (vốn là một chất ức chế elataza của bạch cầu trung tính) hoặc như chất alpha-2-macroglobulin (chứa trong nhiều dịch chế tiết).

(4) hạt đại có kích thước rất lớn, hình bầu dục có lẽ chứa nhiều peroxydaza. Chất này có lẽ đóng vai trò quan trọng nhất: khi kết hợp với peroxyd hydrogen (H2O2) và với một yếu tố hỗ trợ như loại halid (iodur hiện diện nhiều trong huyết thanh, bromur, clorur hiện diện nhiều trong dịch mô kẽ v.v...). chất đó có hoạt động mạnh chống cả virút lẫn vi khuẩn. Nếu có rối loạn enzym làm cản trở sự hình thành peroxyd hydrogen trong bạch cầu trung tính thì loại bạch cầu này không còn khả năng hủy diệt nhiều loại vi khuẩn nữa, trừ trường hợp những vi khuẩn mà bản thân có thể chế tiết nhiều chất đó và như vậy tạo điều kiện thuận lợi cho việc tự hủy diệt chính bản thân vi khuẩn. Có một loại bệnh hiếm gặp, di truyền theo kiểu gen lặn, chỉ xảy ra ở bé trai, gọi là bệnh u hạt viêm mãn gia đình, trong đó bạch cầu không còn khả năng diệt khuẩn, vì vậy các đại thực bào sau khi ăn vi khuẩn cũng không có khả năng hấp thụ những màng lipid của vi khuẩn, do đó tạo nhiều kháng nguyên gây phản ứng hoại tử tại chỗ (kiểu hiện tượng Arthus).

Bạch cầu trung tính còn chế tiết nhiều chất có tác động đến phản ứng viêm như: (a) yếu tố tiêu dưỡng bào, có vai trò kích thích hoạt tác dưỡng bào (b) những proteaza trung tính có vai trò hoạt tác bổ thể và tạo nên plasmokinin (c) các chất PAF, leucotriène và prostaglandin (d) yếu tố cố định bạch cầu trung tính (NIF).

Bạch cầu toan tính: Có kích thước xấp xỉ (hoặc lớn hơn) loại trung tính, nhân có 2-3 múi, chiếm tỉ lệ 2-5% tổng số bạch cầu trong máu, có hoạt động chọn lọc, chủ yếu trong viêm dị ứng. Sau khi có tác nhân gây viêm (kháng nguyên) xâm nhập cơ thể, số lượng bạch cầu toan tính tăng nhanh. Đặc điểm của loại toan tính, là bào tương chứa những hạt đặc hiệu, gồm hai phần: (a) phần ngoại vi, giống như một lysosom và có hoạt động enzym (b) phần trung tâm, không có hoạt động enzym, gồm những mảnh nhỏ xếp đan chéo nhau hoặc có dạng tinh thể. Những mảnh đó là các phân tử protein không hòa tan và tạo nên tinh thể Charcot - Leyden. Khi bạch cầu tiêu tan, các tinh thể này có hình tháp 6 cạnh, kề nhau ở đáy, dài 20-40 micromet, vô sắc, có cấu trúc là một polypeptid. Các tinh thể đó hiện diện trong đờm rãi các bệnh nhân hen suyễn, hoặc có bệnh kí sinh trùng, trong phân của bệnh nhân lỵ amip, viêm đại trực tràng loét chảy máu, trong tổn thương viêm các tạng do bệnh giun sán. Những nghiên cứu thực nghiệm và dữ kiện lâm sàng cho thấy bạch cầu toan tính chứa nhiều peroxydaza (hơn loại trung tính), có vai trò trung hòa chất histamin và tham gia vào việc tạo huyết khối (nhờ có yếu tố chống heparin và yếu tố hoạt tác plasminogen).

Bạch cầu toan tính là loại tế bào đặc thù cho (i) các phản ứng miễn nhiễm qua trung gian IgE và (ii) nhiễm kí sinh trùng. Cũng như loại trung tính, bạch cầu toan tính sử dụng các phân tử dính và các yếu tố hóa hướng động (xuất nguồn từ dưỡng bào, limphô bào và đại thực bào) để thoát mạch. Những hạt nội bào tương của bạch cầu toan tính chứa nhiều enzym thủy phân (như histaminaza có vai trò ức chế histamin, arylsulfataza B có vai trò ức chế phản ứng phản vệ chậm: SRS-A) đồng thời cũng chứa chất protein chính cơ bản (MBP) (đây là loại protein cation có độc tính cao đối với kí sinh trùng và cũng làm tan hủy tế bào thượng mô loài động vật có vú). Nhờ vậy, bạch cầu toan tính có khả năng chống nhiễm kí sinh trùng nhưng cũng gây hủy hoại mô trong các phản ứng miễn nhiễm.

Khi cơ thể có quá nhiều cortison, lượng bạch cầu toan tính có thể giảm rõ rệt vì không được giải phóng ra khỏi tủy xương.

Bạch cầu kiềm tính: có kích thước 10-12 micromet (nhỏ hơn loại trung tính), nhân xù xì vì phân chia múi không đều, chiếm tỷ lệ 1% tổng số bạch cầu trong máu, có vai trò trong những phản ứng tăng cảm:

(i) kiểu I (trực tiếp, qua trung gian IgE). Khi một kháng nguyên đặc hiệu xâm nhập cơ thể, các bạch cầu kiềm tính sẽ giải phóng các chất hoạt mạch để gây các đáp ứng phản vệ ở cơ thể nhạy cảm.

(ii) kiểu IV (tăng cảm muộn) như các dạng viêm da do tiếp xúc.

Dưỡng bào: Một thầy thuốc người Đức, Paul Ehrlich (1854 - 1915) đã phát hiện loại tế bào này. Dưỡng bào có hình đa diện hoặc hình sao, nhân nhỏ, bầu dục, hiện diện khắp nơi trong cơ thể, nhưng nhiều nhất ở quanh các vi mạch máu. Bào tương chứa nhiều hạt ưa bazơ và nhuộm màu chuyển sắc (nghĩa là nhuộm màu đỏ tím với phẩm xanh toluidin). Các hạt đó chứa histamin, heparin, serotonin và enzym tiêu đạm. Lúc bình thường , dưỡng bào có vai trò trong việc nuôi dưỡng và cấu tạo mô liên kết, vận chuyển nhiều chất và tác động tới quá trình dị hóa tạo sợi keo, kết hợp với heparin để gây hiện tượng polyme hóa mô tạo keo. Các hạt trong dưỡng bào được giải phóng (i) khi tế bào bị hủy hoại (do tác động của tia xạ, chấn thương, bỏng, nội độc tố của vi khuẩn Gram âm) (ii) khi có những kích thích của các yếu tố tiêu dưỡng bào (MCF) xuất nguồn từ bạch cầu nhân múi, của các protein thể tiêu (lysosom), xuất nguồn từ mọi tế bào bị hủy hoại, của các độc tố phản vệ hình thành từ chất bổ thể được hoạt hóa, của IgE ái bào (cố định trên bề mặt dưỡng bào) kết hợp với kháng nguyên tương ứng (trong tình trạng tăng cảm kiểu I). Các bạch cầu kiềm tính cũng có hoạt động tương tự như dưỡng bào, đặc biệt khi đã được hoạt tác bởi IgE ái bào.

Vai trò hoạt động của dưỡng bào là nhờ bào tương có chứa nhiều chất như:

(a) các enzym tiêu protein, glycosamino-acid (như heparin, dermatan sulfat, kératan sulfat, acid hyaluronic...), histamin, serotonin

(b) chất tác động quá mẫn

(c) prostaglandin, leucotrien, có tác động (i) gây co mạch và co phế quản (ii) làm tăng tính thấm vách mạch (iii) kích thích bạch cầu nhân múi hoạt động

(d) yếu tố hóa hướng động bạch cầu toan tính (ECF)

(e) yếu tố hoạt tác tiểu cầu (PAF).

Hóa hướng động

Là hiện tượng bạch cầu di chuyển theo một hướng nhất định do ảnh hưởng các yếu tố hóa học (vi khuẩn, mô hoại tử, tơ huyết, kallikrein, chất bổ thể hoạt tác...), các yếu tố hoạt tác bạch cầu (LPF, do Menkin phát hiện). Bạch cầu di chuyển dễ dàng là nhờ:

(a) bào tương có cấu tạo gồm nhiều sợi nhỏ phân tử actin, có khả năng chun rãn

(b) những ống nhỏ phân tử tubulin xếp hộp trong bào tương

(c) chất mô cơ bản đã hóa lỏng (do phù viêm, do thoái giáng polyme dưới ảnh hưởng của chất muco-polysaccharidaza từ bạch cầu). Nhờ đặc tính hóa hướng động mà bạch cầu không di chuyển tùy tiện, ngẫu nhiên mà theo một hướng cụ thể: hóa hướng động dương tính (khi bạch cầu bị thu hút về phía ổ viêm) và âm tính (khi di chuyển rời xa ổ viêm). Năm 1888, Leber đã phát hiện ra đặc tính đó của bạch cầu nhưng sau đó một nhà vi khuẩn học người Đức, Pfeiffer (1858-1945) mới mô tả rõ hiện tượng hóa hướng động.

Các chất hóa học đóng vai trò gây hóa hướng động thường có hai nguồn gốc:

(i) ngoại tạo (như các sản phẩm của vi khuẩn) với bản chất là peptid, lipid

(ii) nội tạo (như các thành phần của hệ bổ thể, đặc biệt là C5a, các cytokin, đặc biệt là nhóm interleukin interleukin-8, chất leukotrien LTB4 v.v...).

Đối với từng loại bạch cầu, các tác nhân gây hóa hướng động cũng có thể khác nhau. Thí dụ:

(i) Đối với bạch cầu nhân đơn và đại thực bào, các tác nhân đó gồm 6 loại: (1) thành phần bổ thể C5a và C3a (2) LTB4 (3) chất vi khuẩn (4) những thành phần bạch cầu trung tính (5) limphokin hình thành khi limphô bào đã nhạy cảm qua tiếp cận kháng nguyên (6) các mảnh fibronectin.

(ii) Đối với bạch cầu toan tính, các tác nhân đó là: những đáp ứng phản vệ tức thời, các phức hợp miễn nhiễm, bệnh kí sinh trùng, chất chế tiết từ dưỡng bào và bạch cầu kiềm tính.

(iii) Đối với bạch cầu trung tính, các tác nhân gây hóa hướng động là (1) những proteaza vi khuẩn, có trọng lượng phân tử thấp, dễ hòa tan, được chế tiết từ 2 loại Gram âm và Gram dương (2) thành phần bổ thể C5a đã hoạt tác (3) LTB4 và các chất chuyển hoá của acid arachidonic.

Trong ống nghiệm (in vitro), thấy một số vi khuẩn có hóa hướng động dương (như tụ cầu trắng, Salmonella typhi, trực khuẩn bạch hầu), một số vi khuẩn khác lại có hóa hướng động âm (như tụ cầu vàng, liên cầu sinh mủ...).

Hoạt động của bạch cầu tại ổ viêm

Bạch cầu nhân múi giải phóng những enzym chứa sẵn trong thể tiêu (lysosom) đặc biệt rất nhiều hydrolaza (enzym thủy phân). Có thể thấy những kết quả sau:

(1) tác nhân gây viêm hủy diệt bạch cầu và tạo nên mủ, như vậy, mủ thực chất là những bạch cầu thoái hóa, hoại tử (bào tương chứa mỡ, các mảnh vụn tế bào, dị vật...) lẫn với các yếu tố gây bệnh (vi khuẩn, dị vật, chất dầu thơm terebenthin xưa kia thường dùng để kích thích phản ứng bảo vệ cơ thể và gây áp xe)

(2) bạch cầu nhân múi tự hủy, sau khi màng nội bào của lysosom tan vỡ.

(3) các thể tiêu chế tiết những chất chứa vào khoang bào trong bào tương rồi giải phóng enzym vào môi trường quanh tế bào. Các enzym, sau khi được giải phóng, sẽ tiêu hủy yếu tố gây bệnh đồng thời hủy hoại luôn mô kế cận và tạo nên nguồn kích thích hoạt động chống viêm

(4) do tiếp cận với những globulin miễn nhiễm G và A trên bề mặt nên màng tế bào lõm vào phía trong nhờ đó hấp thụ thêm nhiều phức hợp kháng nguyên - kháng thể.

Thực tượng

Năm 1891, nhà động vật học người Nga, Metchnikoff (1845-1946), đã phát hiện ra thực tượng khi nghiên cứu các động vật biển (nhờ đó đã được tặng giải Nobel Y học năm 1908). Thực tượng là quá trình một tế bào có khả năng thâu nhận và tiêu hóa các vật thể sống (vi khuẩn..) hoặc không sống (dị vật...). Quá  trình này gồm 3 hiện tượng: (1) nhận biết và kết dính dị vật: nhờ các thể thụ hiện diện trên mặt tế bào kết dính với opsonin bọc quanh dị vật. Bạch cầu trung tính và đại thực bào đều có những thụ thể bề mặt đối với IgG và với C3b (cả hai chất này đều hoạt động như các opsonin trong thực tượng) (2) thu bắt: khi màng bào tương tạo nên nhiều nhú vây quanh dị vật thì thể thực tiêu được hình thành, bao gồm một khoang bào tiếp cận với lysosom để chứa đựng các peroxid, enzym thủy phân và nhiều hydrolaza: Chất Ca2+ và Mg2+ đều cần thiết cho việc thu bắt dị vật. (3) tiêu hóa nhờ hai cơ chế thoái giáng :

(i) cơ chế phụ thuộc oxy nhờ 3 hoạt động: (a) diệt khuẩn qua trung gian oxydaza của màng tế bào nhằm chuyển đổi oxygen thành peroxid hydrogen. (b) chất này kết hợp với myeloperoxidaza (MPO) hiện diện trong các hạt bào tương của bạch cầu trung tính cũng như với ion chlorid ở trong thể thực tiêu. Nhờ sự kết hợp hóa học này, bạch cầu nhân múi có tác động diệt khuẩn mạnh. (c) các gốc peroxid tự do hình thành trong nhiều phản ứng khác cũng có tác động diệt khuẩn.

 (ii) cơ chế không phụ thuộc oxy: hoạt động diệt khuẩn của bạch cầu phụ thuộc vào 3 chất protein như: (a) lysozym có vai trò thủy phân mạnh các glycopeptid vỏ vi khuẩn (b) các protein cation cũng tác động tới vỏ vi khuẩn (c) lactoferrin có bản chất là protein khi gắn bó với chất sắt cũng có vai trò diệt khuẩn.

Ngoài 2 cơ chế trên các ion hydrogen được giải phóng vào thể tiêu sẽ tạo nên nồng độ pH acid để ngăn chặn vi khuẩn phát triển.

Thực tượng được tăng cường và thuận lợi khi có những điều kiện sau: (1) sự hiện diện của opsonin, bao gồm những kháng thể, nghĩa là các Ig huyết thanh (như IgG, IgM...) sản sinh từ tương bào, có khả năng kết dính vào các cấu trúc kháng nguyên, gồm những yếu tố kích thích thực tượng (PPF) mà bản chất là những alpha và bêta globulin sẵn sàng dính vào bề mặt vật lạ, gồm chất bổ thể, các thành phần huyết thanh kết hợp không đặc hiệu (như chất fibronectin của huyết tương, chất protein C hoạt tác do tế bào gan chế tiết khi có viêm). (2) nhiệt độ thấp: 37 - 39oC, có phóng xạ nhẹ, (3) sự có mặt của các chất ACTH, corticoid, ion Ca, (4) môi trường có pH trung tính hoặc 6,6, (5) môi trường dung dịch đẳng trương hoặc nhược trương (khoảng 0,5% NaCl).

Ngược lại, thực tượng bị giảm thiểu rõ rệt trong các điều kiện sau: (1) nhiệt độ cao trên 40oC, có phóng xạ mạnh (2) yếu tố bao quanh vi khuẩn, (3) môi trường dung dịch ưu trương, điều đáng chú ý là mủ cũng mang đặc tính ưu trương, nghĩa là ức chế thực tượng. (4) môi trường có pH dưới 6,6.Các tế bào tham gia thực tượng gọi là thực bào. Nhưng có loại tiểu thực bào (như bạch cầu nhân múi trung tính) chỉ có khả năng tiêu hóa yếu và có loại đại thực bào (như tế bào nhân đơn ...) lại có khả năng tiêu hóa rất mạnh.

Hoạt động của thực bào (bạch cầu nhân đơn, bạch cầu nhân múi trung tính và toan tính) là nhờ những chất chứa đựng trong các thể tiêu, bao gồm: (1) các enzym có khả năng tiêu protein và tác động tới các thành phần mô liên kết như màng đáy vách mạch (cathepsin,mucoproteaza), chất cơ bản (mucopolysaccharid, lysozym, hyaluronidaza) và nhiều loại enzym khác (như ribo và desoxy-ribonucleaza, phosphataza acid và kiềm), (2) những chất có tác động giãn mạch (histamin) hoặc hoạt tác các kinin (kininogenaza) hoặc tác động tới dưỡng bào để giải phóng histamin (yếu tố giải phóng hạt dưỡng bào), (3) các chất hoạt tác quá trình đông máu (yếu tố chống heparin, yếu tố kết tủa các phức hợp hòa tan của tơ huyết), (4) các chất gây tiêu tơ huyết (nhờ hoạt chất plasminogen). (5) những sản phẩm gây hóa hướng động dương tính trên thực bào. (6) chất tác động gây quá mẫn chậm(SRS-A) ảnh hưởng tới cơ nhẵn, (7) lactoferrin hủy diệt vi khuẩn.

Am tượng

là quá trình một tế bào có khả năng thâu nhận dịch lỏng từ bên ngoài vào bên trong tế bào. Am tượng được kích thích tăng cường nhờ những chất anion (đặc biệt là ARN, ADN và một số polysaccharid) được giải phóng ở vùng viêm, ngược lại sẽ bị giảm thiểu do các chất ức chế quá trình tiêu glucose (quá trình phosphoryl-oxy hóa) hoặc ức chế năng lượng hô hấp tế bào.

Hoạt động của tiểu cầu (ngoài vai trò tạo huyết khối) trong quá trình viêm

Các tiểu cầu được hoạt tác (i) do tiếp cận với chất tạo keo của vách mạch, sau khi tế bào nội mô bị hủy hoại hoặc co lại. (ii) do yếu tố hoạt tác tiểu cầu (PAF).

Yếu tố PAF có bản chất hóa học là một acetyl glycerol ether phosphocholin, được tổng hợp từ những phospholipid màng sau quá trình hoạt hóa phospholipaza. Xuất nguồn từ các bạch cầu kiềm tính, trung tính, bạch cầu nhân đơn, tế bào nội mô và dưỡng bào được kháng nguyên kích thích và nhạy cảm với IgE, yếu tố đó có khả năng tập hợp tiểu cầu đồng thời gây co mạch, co phế quản và làm tăng tính thấm vách mạch (lớn hơn histamin gấp 100-100.000 lần) yếu tố PAF cũng tạo điều kiện để bạch cầu tụ vách rồi giải phóng các hạt nội bào và di chuyển theo hóa hướng động. Quá trình hoạt tác tiểu cầu giải phóng thêm (ngoài yếu tố đông máu) nhiều chất khác như: (i) yếu tố PAF sẽ kích thích hoạt động của thực bào, dưỡng bào và cả tiểu cầu nữa (ii) prostaglandin, có vai trò tập họp tiểu cầu. (iii) serotonin, làm giãn mạch và tăng tính thấm vách mạch.

Như vậy, giai đoạn phản ứng huyết quản - huyết bao gồm hiện tượng xuất dịch và bạch cầu thoát mạch (với hoạt động của các enzym tiêu đạm chứa trong bào tương) nhằm trung hòa và hủy hoại các yếu tố gây bệnh. Giai đoạn này có thể kèm huyết khối mạch máu, chảy máu, hoại tử mô và tạo mủ. Các biến đổi ở mạch máu và tế bào máu đã tạo điều kiện hình thành những dấu hiệu kinh điển của viêm: sung huyết động (gây đỏ và nóng), phù viêm (gây sưng), các đầu tận dây thần kinh đã được nhạy cảm với prostaglandin rồi lại bị các áp lực mô kẽ chèn ép (gây đau).

Giai đoạn phản ứng mô

Trong phản ứng này có thể nhận thấy 3 hiện tượng:

(a) động viên: khi cơ thể có viêm, mọi loại mô và tế bào đều được huy động để tham gia vào quá trình chống viêm.

(b) chuyển dạng : là các quá trình thay đổi hình thái để thích nghi với điều kiện môi trường mới (có viêm) và trở nên di động hơn. Thí dụ : mô bào từ dạng tế bào nhiều cạnh chuyển thành tế bào tròn, bào tương rộng.

(c) sinh sản tế bào: quá trình này thật cần thiết để bổ sung lượng tế bào và mô bị thoái hóa, hoại tử do viêm và hàn gắn sửa chữa các vùng tổn thương mất chất.

Phản ứng mô có liên quan đến mọi tế bào của cơ thể, rõ rệt nhất ở các hệ mô sau:

Hệ thượng mô

Bao gồm lớp thượng mô phủ bề mặt da và ống các tạng (ống tiêu hóa, ống hô hấp...).

Trong điều kiện bình thường, lớp thượng mô có vai trò như một "hàng rào bảo vệ" tạo nên ranh giới giữa môi trường bên ngoài và cơ thể.

 Da : nhờ cấu trúc lát tầng kèm hóa sừng nên da có thể ngăn cản hầu hết các vi khuẩn, vi rút và chỉ để các tác nhân gây bệnh thấm nhập khi da bị rách đứt. Tuy vậy, một số chất hòa tan trong mỡ có thể lọt qua da nhờ thấm qua chất sừng để rồi lan tỏa trong mô bì.

 Niêm mạc: trong cơ thể có nhiều loại niêm mạc như: (i) niêm mạc malpighi (ở vùng miệng, họng, thực quản,hậu môn, cổ tử cung, âm đạo...) (ii) niêm mạc cận malpighi (đường tiết niệu, bàng quang...). Hai loại niêm mạc này có vai trò gần giống da nhờ cấu trúc tế bào lát tầng. (iii) niêm mạc trụ chế nhầy (hốc mũi, khí quản, phế quản, dạ dày, ruột,...). Chất nhầy do các niêm mạc chế tiết chứa nhiều ion (acid chlohydric và bicarbonat của niêm mạc dạ dày), nhiều enzym tiêu protein, nhiều thực bào, thể tiêu và những globulin miễn nhiễm. Chất nhầy hoạt động như một màng che chở bề mặt niêm mạc. Trong đường hô hấp, chất nhầy di chuyển nhờ nhịp đập đều đặn của các nhú lông trên bề mặt thượng mô, nhờ đó các mầm bệnh, chất bẩn sẽ bị loại bỏ (ho hoặc nuốt...). Khi có viêm, việc chế tiết dịch nhầy tăng rõ rệt: dịch mũi (khi nhiễm lạnh, nhiễm virut...), tăng dịch phế quản (trong các trường hợp nghiện hút thuốc lá, nhiễm khuẩn, ngộ độc...), tăng dịch dạ dày (khi uống rượu...).

Chất nhầy có thể chứa: (a) những thành phần không đặc hiệu (chế tiết từ tế bào tuyến hoặc từ bạch cầu nhân múi...) như lysosom (là một yếu tố diệt khuẩn hiện diện trong nước bọt, nước mắt, ở những hạt của thực bào, ở tế bào Paneth thuộc tuyến tiêu hóa), như lactoferrin (ở bào tương bạch cầu nhân múi, là một loại protein có hoạt động diệt khuẩn, vì vậy tình trạng giảm thiểu lượng bạch cầu nhân múi thường gây viêm hoại tử niêm mạc) (b) chất đặc hiệu như các globulin miễn nhiễm: các IgA được chế tiết sẽ cố định trên những kháng nguyên tương ứng (của vi khuẩn và vi rút) nhằm ngăn cản chúng thấm nhập vào cơ thể.

Khi có viêm mất chất, đồng thời với phần mô hạt viêm tăng sản để lấp đầy ổ thương tổn, lớp thượng mô cũng tăng sản ở hai bờ ổ viêm rồi lan dần đến vùng trung tâm để hàn gắn vết thương. Hiện tượng tái tạo hoàn chỉnh lớp thượng mô sẽ làm cho ổ viêm được sửa chữa hàn gắn hoàn toàn và không để lại dấu vết. Ngược lại, khi lớp thượng mô không tăng sản đầy đủ, sẽ để lại một ổ mô liên kết dẫn đến hậu quả thành sẹo.

Hệ mô liên kết

phản ứng của hệ này nhằm tạo nên nhiều tế bào mới (nguyên sợi bào, sợi bào, tế bào nội mô) và hình thành nhiều vi mạch tân tạo với những nhánh nhỏ tỏa rộng hình nan quạt, kèm nhiều tế bào viêm đủ loại. Các thành phần đó tạo nên mô hạt viêm, có dạng đại thể giống một nụ thịt (chồi), nhô cao, gồm những hạt nhỏ li ti, màu đỏ sẫm, rất dễ chảy máu (do nhiều vi mạch tân tạo). Mô hạt viêm thường thấy ở những ổ mất chất (loét viêm). Phản ứng ở mô liên kết tạo nên những vùng hóa sợi, hóa xơ, cuối cùng thành sẹo và (khi phản ứng quá mức) có thể thành sẹo lồi rắn cứng (gồm nhiều mô tạo keo, sợi bào và có xuất độ cao ở người da đen).

Hệ tế bào nhân đơn thực bào

Đây là hệ mô hiện diện ở nhiều nơi trong cơ thể, bao gồm nhiều loại tế bào khác nhau như: mô bào của mô liên kết, bạch cầu nhân đơn, tế bào hốc phổi, tế bào trung mạc, tế bào thần kinh đệm (glia), hủy cốt bào, những tế bào lót ở các xoang mạch (xoang lách, xoang limphô, tế bào Kupffer ở gan, tế bào Langerhans ở da v.v...). Hệ nhân đơn thực bào có hai đặc điểm:

(1) một nhân, bào tương rộng, nên dễ hình thành nhú có khả năng cố định Ig hoặc chất bổ thể ở trên màng tế bào (tham gia ẩm tượng)

(2) khả năng thực bào rất mạnh: sau khi dính, có thể tiêu hóa trong khoảng 60 - 90 phút (đặc biệt rõ rệt khi có kèm opsonin hoặc Ig).

Như vậy, hệ mô này có 2 nhiệm vụ:

(a) tiêu hóa vật lạ để làm sạch nội môi: ăn dị vật ngoại tạo (vi khuẩn, virut, ký sinh trùng, chất độc...), ăn dị vật nội tạo (các mảnh vụn tế bào,) chất cặn bã chuyển hóa....

(b) thông tin miễn nhiễm đến hệ limphô bào để gây các phản ứng miễn nhiễm qua trung gian tế bào và thể dịch.

Bạch cầu nhân đơn: Có kích thước lớn, đường kính khoảng 15 micrômét, chiếm tỷ lệ 3 - 8% tổng số bạch cầu. Bạch cầu nhân đơn xuất nguồn từ nguyên bào tủy (ở tủy xương), lưu thông trong máu (khoảng vài ngày), thường xuyên thoát mạch để vào mô liên kết (mặc dù không có viêm), được hoạt hóa tại đây và tồn tại (dưới dạng mô bào) trong vài tuần - vài tháng để sinh sản phân chia.

Bạch cầu nhân đơn được hoạt hóa để trở thành đại thực bào nhờ 3 loại limphokin:

(i) yếu tố hoạt hóa đại thực bào (MAF) do các limphô bào T hoạt hóa chế tiết sau khi được tiếp cận với kháng nguyên (KN)

(ii) yếu tố hoạt hóa đặc hiệu (specific MAF) cũng do các limphô bào chế tiết khi tiếp cận với KN và KN này là mục tiêu duy nhất của đại thực bào

(iii) chất interferon có vai trò tăng cường hoạt động của các ống nhỏ nội bào tương và thực tượng. Khi đã được hoạt hóa (được "vũ trang") đại thực bào có nhiều biến đổi hình thái (nhân và bào tương đều phì đại, các ty thể, thể Golgi, lưới nội bào đều tăng trưởng), kèm nhiều thay đổi chức năng (các hoạt động thực tượng, ẩm tượng, chế tiết, di chuyển đều tăng mạnh) (vì vậy đã có tên gọi là "đại thực bào nổi giận").

Bạch cầu nhân đơn cũng có khả năng chế tiết vào mô kẽ nhiều chất có hoạt động:

(1) tạo điều kiện cho sự tái tạo mô liên kết mới qua việc kích thích tăng sản nguyên bào sợi, tổng hợp chất tạo keo và tái tạo mạch máu

(2) tạo điều kiện cho phản ứng miễn nhiễm vì kích thích các limphô bào T và B tăng sản để hoạt động mạnh hơn.

 Đại thực bào: Có kích thước lớn, đường kính 20 - 40 m, bào tương ưa kiềm, chứa nhiều không bào, nhiều lysosom, thời gian sống khoảng 15 - 20 ngày (đôi khi tới vài tháng). Như vậy, đại thực bào không phải là một loại tế bào riêng biệt mà chỉ là một dạng tế bào với những đặc điểm rõ rệt và nhiều chức năng khác nhau.

Ở mô, đại thực bào được hoạt tác, nghĩa là có kích thước lớn, tăng nhiều enzym lysosom để chuyển hóa mạnh hơn và tham gia thực tượng nhiều hơn.

Quá trình tăng sản, di chuyển và hoạt tác của đại thực bào chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như:

(1) các cytokin chế tiết từ limphô bào T đã nhạy cảm

(2) những tác nhân gây bệnh, như nội độc tố của nhiều loại vi khuẩn, thành phần lipid cấu tạo của trực khuẩn lao (khi vi khuẩn bị hủy hoại)

(3) nhiều chất nội tiết như estrogen...

(4) các chất trung gian hóa học và một số protein (như fibronectin).

Vai trò của đại thực bào rất quan trọng nhằm loại bỏ các chất tác hại đối với cơ thể (vi khuẩn, mô hoại tử v.v..), chống lại các tế bào u đồng thời tham gia các đáp ứng miễn nhiễm (phân tích kháng nguyên để thông tin miễn nhiễm tới các limphô bào).

Hoạt động của đại thực bào rất đa dạng, với nhiều hiện tượng như:

(1) nhập bào (dưới dạng thực bào và ẩm bào).

(2) tiêu hóa các vật lạ nội bào, nhờ các lysosom bào tương (như proteinaza acid, lysozym, myeloperoxydaza v.v...). trên màng đại thực bào có nhiều thụ thể nhạy cảm với phân tử Ig G, nhờ vậy dễ dàng opsonin hóa các dị vật (nghĩa là bao bọc với Ig G...) để tiêu hóa chúng.

(3) hoạt tác limphô bào T : qua thực tượng, đại thực bào phân tích các cấu trúc kháng nguyên của vật lạ rồi chuyển thông tin đến limphô bào kèm với các phân tử phức hợp phù hợp mô hiện diện trên màng tế bào. Đại thực bào cũng chế tiết interleukin - 1 nhằm kích thích limphô bào T (đã nhạy cảm) để tế bào này giải phóng interleukin - 2, nhờ vậy mới hình thành nhiều dạng limphô bào T khác. Đồng thời, các limphô bào T đã hoạt tác lại chế tiết nhiều limphokin có vai trò kích thích chuyển hóa và hoạt động của đại thực bào để bảo vệ cơ thể, mở rộng đáp ứng miễn nhiễm.

(4) hoạt tác limphô bào B : quá trình này cần có sự hiện diện của Interleukin-1, sự kết hợp giữa kháng thể (trên màng tế bào B) với kháng nguyên đặc hiệu và sự hiện diện của các tế bào T trợ giúp cảm ứng.

(5) chế tiết nhiều chất đặc hiệu như: các enzym từ các hạt bào tương (gồm lysozym, myeloperoxydaza), những proteaza trung tính (gồm những collagenaza, elastaza...), những lipid có hoạt tác sinh học (gồm prostaglandin, leucotrien, yếu tố hoạt tác tiểu cầu: PAF), các protein cầu nối (gồm transferrin, ferritin,fibronectin v.v...), các yếu tố hoạt tác (gồm Interleukin - 1, yếu tố tăng sản mạch máu, kết hợp nguyên sợi bào để sửa chữa hàn gắn tổn thương v.v...), nhiều yếu tố ức chế (như alpha interferon (IFN-a), có vai trò kìm hãm vi rút phát triển, yếu tố hoại tử u (TNF) v.v..).

(6) chuyển dạng trở thành đại bào nhiều nhân hoặc thoái bào.