Giải phẫu bệnh u ác tính cổ tử cung


Ngày: 27 - 11 - 2012

Tăng sản thượng mô với tế bào tương đối non, mất cực tính. Các tế bào dạng đáy hay dạng cận đáy chiếm từ 1/3 đến hầu hết bề dày lớp thượng mô.

Tân sinh trong thượng mô cổ tử cung

Giữa những tổn thương lành tính và ác tính của cổ tử cung có một nhóm tổn thương đa dạng với tăng sản tế bào thượng mô không trưởng thành và dị dạng nhân. Nhóm này được gọi là tân sinh trong thượng mô cổ tử cung (danh pháp quốc tế viết tắt là CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia) và được coi như là tổn thương tiền ung thư.

Các tế bào thượng mô của CIN sinh sản nhanh, tróc nhanh với tế bào non không trưởng thành, có thể kèm dị dạng nhân.

U thường phát triển ở vùng tiếp giáp gai-trụ, chủ yếu dọc từ màng đáy lên bề mặt thượng mô gai.

Phân loại mô học dựa trên hai khái niệm khác nhau: (1) nghịch sản hay dị sản (dysplasie), dựa trên bất thường nhân và bất thường cấu trúc, và (2) dựa vào sự tăng sản các tế bào thượng mô và tính chất không trưởng thành của tế bào.

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, nghịch sản cổ tử cung là rối loạn về trưởng thành và về biệt hoá tế bào thượng mô, với tăng sản tế bào đáy và trưởng thành không đồng bộ giữa nhân và bào tương. Nhưng các đặc điểm tế bào trên không chỉ đặc thù cho ung thư mà cũng có trong condylom phẳng.

Về vi thể, CIN thường có một số đặc điểm sau:

Tăng sản thượng mô với tế bào tương đối non, mất cực tính. Các tế bào dạng đáy hay dạng cận đáy chiếm từ 1/3 đến hầu hết bề dày lớp thượng mô.

Lớp thượng mô dễ tróc.

Nhân bất thường, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng, nhân đa dạng, to nhỏ không đều, chất nhiễm sắc tăng sắc, trên cùng một lớp các tế bào trưởng thành không đồng bộ.

Nhiều hình ảnh phân bào

Tùy theo chiều cao của lớp tế bào không trưởng thành, có 3 nhóm CIN:

CIN1: tăng sản tế bào dạng đáy ở các lớp sâu của thượng mô, không quá 1/3 chiều dầy của thượng mô.

CIN2: tăng sản tế bào dạng đáy tối đa lên 2/3 chiều dầy lớp thượng mô.

CIN3: tế bào dạng đáy chiếm gần hết chiều dầy lớp thượng mô. Trên bề mặt có thể có vài lớp tế bào trưởng thành hơn.

Một số tác giả chia CIN3 ra ba dạng mô học khác nhau:        

Dạng tế bào nhỏ thường gặp xuất phát từ cổ ngoài hay kênh cổ tử cung.

Dạng tế bào lớn sừng hóa, thường xuất phát từ phần cổ tử cung lộ ra. Các tế bào có cầu liên bào rõ, hạt nhân to, và sừng ở bề mặt thượng mô. Lớp sừng ở bề mặt này thể hiện dưới dạng một vệt trắng khi khám lâm sàng. Do đó mọi vệt trắng khi phát hiện cần được sinh thiết kiểm tra để loại trừ CIN hay ung thư.

Dạng tế bào lớn, không sừng hoá thường xuất phát từ vùng biến đổi. Đây là dạng thường gặp nhất. Tế bào không biệt hoá, cỡ tế bào cận đáy.

Trong CIN, cùng với những biến đổi của thượng mô còn có những biến đổi rõ rệt của lưới mạch máu dưới thượng mô. Do nhu cầu nuôi dưỡng mô tân tạo, do bị chèn ép bởi lớp thượng mô này, các mao mạch trở nên ngoằn ngoèo, phát triển dựng đứng lên gần sát bề mặt, tạo nên hình ảnh chấm đáy hay khảm.

Tuổi thường gặp của CIN là 20-35 tuổi.

Chẩn đoán CIN dựa vào tế bào học, soi cổ tử cung và sinh thiết dưới soi.

Điều trị CIN thường là đốt tan với laser, hoặc khoét chóp nếu là CIN2 hay CIN3.

Một nghiên cứu theo dõi 9 năm trên phụ nữ có CIN cho thấy, nếu không điều trị, 50% CIN1 chuyển sang CIN3, phần còn lại chuyển qua CIN2 hoặc không thay đổi. Thoái triển tự nhiên chỉ xảy ra với CIN1.

CIN3 có thể chuyển sang carcinom tại chỗ rồi thành ung thư xâm nhập trong 60-70% các trường hợp, do đó cần phải được điều trị ngay khi phát hiện.

Carcinom tại chỗ

CIN3 nếu không được điều trị đúng mức sẽ trở thành carcinom tại chỗ. Khi đó, tế bào ung thư chiếm hết chiều dày lớp thượng mô, nhưng vẫn chỉ khu trú trong lớp thượng mô. Màng đáy thượng mô vẫn còn nguyên.

Carcinom tế bào gai vi xâm nhập

Theo Hội Ung Thư Phụ Khoa Hoa Kỳ (1974), carcinom tế bào gai được gọi là vi xâm nhập khi thượng mô ác tính xâm nhập xuống mô đệm ở một hay nhiều nơi, với độ sâu bằng hay kém 3mm và không kèm theo xâm nhập mạch máu hay mạch limphô.

Bệnh nhân thường khoảng 40 tuổi.

Bệnh thường không gây triệu chứng lâm sàng và được chẩn đoán dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh, tế bào học và soi cổ tử cung.

Vi thể:

Các tế bào ác tính phá vỡ màng đáy ở một hay nhiều nơi, các tế bào thượng mô ác tính có bào tương nhiều, hạt nhân to. Bờ các ổ tế bào ác tính răng cưa, không rõ ràng và đều đặn, do màng đáy bị vỡ.

Điều trị bằng cắt bỏ tử cung toàn phần, có kèm hay không kèm nạo hạch chậu.

Carcinom tế bào gai xâm nhập

Carcinom tế bào gai xâm nhập là một trong những ung thư đứng hàng đầu ở phụ nữ Việt Nam. Theo Nguyễn Chấn Hùng và cs., tại TP. Hồ Chí Minh, năm 1997, tần suất ung thư cổ tử cung trong quần thể là 27/100.000. Ung thư có thể gặp ở bất cứ tuổi nào giữa 17 và 90 tuổi. Xuất độ bệnh tăng cao ở phụ nữ có hoàn cảnh kinh tế-xã hội thấp, giao hợp sớm, giao hợp với nhiều người, sinh đẻ nhiều. Có mối liên hệ giữa nhiễm HPV với ung thư cổ tử cung. DNA của HPV được phát hiện trong 89% carcinom tế bào gai.

Thường carcinom cổ tử cung tiến triển từ CIN1 qua CIN2 rồi CIN3, carcinom tại chỗ, carcinom vi xâm nhập rồi carcinom xâm nhập. Từ CIN1 qua carcinom tại chỗ thường là 7 năm. Barron và cộng sự nghiên cứu thấy carcinom tại chỗ có thể kéo dài từ 3-10 năm. 43-66% CIN không điều trị có thể chuyển qua carcinom vi xâm nhập.

Triệu chứng thường gặp nhất của carcinom xâm nhập là xuất huyết âm đạo bất thường (99% các trường hợp). Xuất huyết thường xảy ra sau giao hợp hay tắm rửa. 10-20% bệnh nhân có huyết trắng hôi, có lẫn máu và đau nhức, có khi đau nhói ra vùng xương thiêng. Các triệu chứng khác khi bệnh đã tiến triển nhiều là: mệt mỏi, sụt cân, phù chi dưới, đau hậu môn, tiểu ra máu.

Phát hiện và chẩn đoán bệnh dựa vào tế bào học, soi cổ tử cung và sinh thiết dưới soi. Các xét nghiệm khác như thăm khám âm đạo-trực tràng, chụp đường tiết niệu có cản quang, soi bàng quang, soi hậu môn, soi đại tràng sigma, và thám sát xương, dùng để đánh giá giai đoạn lâm sàng.

Đại thể:

U có dạng một nốt cứng hoặc một vết loét nông, hay một vùng có hạt hơi cao hơn vùng khác, chảy máu khi đụng vào. 98% carcinom phát hiện sớm khu trú trong vùng biến đổi. Phát hiện trễ hơn, carcinom xâm nhập có hai dạng: loét thâm nhiễm hay cục thâm nhiễm và chồi sùi hay nhú sùi.

Vi thể:

75-77% là carcinom tế bào gai. 23-25% còn lại là carcinom tuyến, carcinom tuyến-gai và carcinom không biệt hoá.

Carcinom tế bào gai được chia ra 3 độ mô học:

Độ 1: biệt hoá rõ, có nhiều chất sừng, dưới dạng dải sừng hay cầu sừng giữa những ổ tế bào ung thư. Tế bào lớn, bào tương nhiều, ái toan. Nhân to, dị dạng, méo mó, tăng sắc. Có phân bào. Các tế bào xếp san sát nhau, có cầu liên bào.

Độ 2: biệt hoá vừa, các tế bào ác tính đa dạng hơn loại trên, ít bào tương hơn, nhân to méo mó, ít thấy cầu liên bào. Phân bào nhiều hơn ở độ 1.

Độ 3: biệt hoá kém, gồm các tế bào dạng tế bào đáy, nhân bầu dục đậm màu, bào tương ít, có thể có những ổ nghịch sừng. Có nhiều phân bào.

Carcinom tế bào gai cổ tử cung xâm nhập ăn lan đến các mô kế cận và mạch limphô, hiếm hơn qua mạch máu.

Hay gặp nhất là carcinom tế bào gai biệt hoá vừa, kế đến là biệt hoá kém và dạng biệt hoá rõ.

Diễn tiến tự nhiên của bệnh thường theo trình tự như sau: Thoạt đầu, tế bào ác tính xâm nhập vào quanh các mô thần kinh và mạch máu, vào chu cung và các dây chằng, sau lan tới vùng chậu và chèn ép một hay hai niệu quản. Ung thư có thể xâm nhập tử cung, âm đạo, bàng quang và trực tràng.

Ung thư thường di căn đến các hạch chu cung, hạ vị, hạch chậu ngoài. 25-50% ung thư ở giai đoạn Ib và giai đoạn II có di căn hạch limphô.

Di căn đường máu rất trễ, thường ở giai đoạn IV, đến phổi, gan, xương, tim, da.v.v...

Tùy theo mức độ xâm nhập của ung thư cổ tử cung mà điều trị bằng xạ trị hoặc/và phẫu thuật.

Carcinom tuyến xâm nhập

Trước đây carcinom tuyến chiếm 5-8% ung thư cổ tử cung. Xuất độ carcinom tuyến gần đây tăng nhiều, có khi chiếm 34% ung thư cổ tử cung.

Bệnh nhân thường có xuất huyết âm đạo bất thường.

Đại thể:

50% bệnh nhân có một khối u chồi sùi, hay dạng nhú, 15% không thấy u vì u nằm trong kênh cổ tử cung.

Vi thể:

Hầu hết là ung thư biệt hoá rõ hay biệt hoá vừa, sắp xếp thành dạng tuyến tương tự như tuyến nhầy cổ tử cung, có dạng phân nhánh với tế bào trụ cao và bào tương chứa nhiều mucin.

Các dạng mô học khác, hiếm gặp hơn, gồm carcinom tuyến nhầy dạng nhú, carcinom nhầy như carcinom đại tràng, carcinom dạng nội mạc tử cung, carcinom tế bào sáng. Đặc biệt carcinom tế bào sáng thường kèm tiền căn sử dụng DES (diethylstilbestrol) trước sinh, ở mẹ các bệnh nhân.

Carcinom tuyến cổ tử cung cũng di căn theo đường lân cận và đường limphô như carcinom tế bào gai, nhưng di căn sớm hơn.

Điều trị giai đoạn I và II là xạ trị và xạ trị, phối hợp với phẫu cắt bỏ tử cung.

Carcinom tế bào gai-tuyến

Chiếm 10% ung thư cổ tử cung. U gồm cả 2 thành phần gai ác tính và tuyến ác tính.

Carcinom tế bào gai-nhầy

U gồm các dải, các ổ tế bào gai ác tính, với rải rác các tế bào nhầy tiết mucin.      

U carcinoid

U xuất phát từ tế bào ưa bạc của thượng mô cổ trong cổ tử cung và thuộc về hệ APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation).

U ác tính, tăng sản thành bè, dải tế bào, có nơi sắp xếp thành nang tuyến. Tế bào tròn hay bầu dục, nhân hình thoi, bào tương có hạt mịn. U có nhiều phân bào.

Ung thư cổ tử cung do di căn

Di căn xuống cổ tử cung thường là ung thư tiếp cận như ung thư nội mạc tử cung, trực tràng hay bàng quang.

Di căn theo đường limphô hay đường máu xuống cổ tử cung có ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư đại tràng, ung thư dạ dày, ung thư vú.

Phân biệt carcinom tuyến nguyên phát hay di căn ở cổ tử cung đôi khi rất khó, nếu carcinom này có dạng không biệt hoá. Thường 80% carcinom tuyến cổ tử cung có CEA dương tính mạnh, trong khi chỉ có 8% carcinom nội mạc tử cung có CEA dương tính. Xét nghiệm tìm Vimentine dương tính trong 80% các carcinom nội mạc tử cung, nhưng lại âm tính trong thượng mô cổ trong cổ tử cung bình thường và ung thư.


Bài xem nhiều nhất

Giải phẫu bệnh hạch lympho

Bệnh Hodgkin được mô tả lần đầu tiên do Thomas Hodgkin (vào năm 1832), bởi sự quan sát đại thể hạch lymphô; Thuật ngữ bệnh Hodgkin được Wilks áp dụng (vào năm 1865).

Giải phẫu bệnh của tuyến nước bọt

Nhiều túi tuyến bị phá hủy, thay bằng mô sợi, kèm thấm nhập limphô bào, tương bào. Các ống và các túi tuyến còn lại thường bị dãn.

Giải phẫu bệnh u và tổn thương dạng u xương

Nhiều loại u có tính chất lành hay ác khó xác định nhưng xâm lấn phần mềm, có khả năng tái phát và di căn. Ví dụ u đại bào, u sụn sợi nhầy, u nguyên bào sụn...Chúng tôi xếp vào nhóm giáp biên ác

Giải phẫu bệnh u lành phần mềm

Hình ảnh vi thể đặc hiệu là có rất nhiều thực bào với không bào lớn chứa các chất dạng mỡ, ngoài ra còn có các tế bào hình thoi tạo sợi và đôi khi có đại bào đa nhân.

Giải phẫu bệnh ruột non

Lớp thượng mô lót bởi các hốc khác với lớp thượng mô của nhung mao. Có 4 loại tế bào thượng mô của hốc: tế bào Paneth, tế bào không biệt hoá, tế bào đài và tế bào nội tiết.

Giải phẫu bệnh tuyến giáp

U giả, được hình thành do sự tồn tại của mô ống giáp-lưỡi, tiến triển rất chậm, 1/3 trường hợp có từ lúc mới sinh, 2/3 trường hợp chỉ xuất hiện khi bệnh nhân lớn.

Giải phẫu bệnh Carcinom vú

Phụ nữ có tiền căn ung thư vú, ung thư buồng trứng hoặc ung thư nội mạc tử cung (ở phụ nữ có tiền căn ung thư cổ tử cung thì xuất độ ung thư vú ít hơn).

Giải phẫu bệnh khối u

Đặc điểm mô học đặc trưng biểu thị cho ung thư rất đáng tin cậy ở nhiều cơ quan, mặc dù vậy, các điểm đặc trưng của mô học không phải lúc nào cũng cho phép phân biệt u lành tính và ung thư.

Giải phẫu bệnh của tuyến vú

Trong lúc có thai, thay đổi sớm nhất là tuyến vú cứng chắc thêm, nẩy nở các tĩnh mạch dưới da, kèm theo hiện tượng tăng sắc tố ở quầng vú và núm vú.

Giải phẫu bệnh viêm lao

Trực khuẩn lao không có ngoại độc tố hoặc nội độc tố nhưng thành phần hóa học cấu tạo vi khuẩn đã tác động gây bệnh trên cơ thể người.

Giải phẫu bệnh các yếu tố và giai đoạn của viêm

Do tác động của viêm kéo dài, pH môi trường tiếp tục giảm thấp tới 5,3 làm các tế bào giải phóng lysosom (thể tiêu) chứa nhiều enzym thủy phân như amino-peptidaza, ribonucleaza.

Giải phẫu bệnh của ruột thừa

Bệnh có thể có ở mọi tuổi nhưng xuất độ bệnh cao nhất xảy ra ở thanh niên và người trẻ. Nam giới có xuất độ bệnh cao gấp 5 lần nữ giới.

Giải phẫu bệnh bệnh của miệng và xương hàm

Một loại không thường gặp là u nguyên bào cơ có hạt ở lưỡi, có hình thái giống u cùng tên ở nơi khác, gồm những tế bào to với bào tương có hạt, được phủ bởi lớp thượng mô tăng sản.

Giải phẫu bệnh u hệ thần kinh

Những điểm quan trọng: u tế bào thần kinh đệm ít nhánh, ít xâm nhập hơn so với u sao bào; đáp ứng với hóa trị liệu tốt hơn.

Giải phẫu bệnh u đại tràng

Bệnh có ở mọi tuổi, nhưng thường được chẩn đoán ở bệnh nhân 60 đến 70 tuổi, nhân lúc bệnh nhân được khám bằng soi đại tràng sigma, nội soi đại tràng và X.quang cho các bệnh khác (ví dụ: ung thư đại tràng).

Xem theo danh mục