Sự đề kháng kháng sinh trên lâm sàng

Ngày: 12 - 11 - 2012

Do đó đề kháng điều trị là khái niệm tương đối, có liên quan tới cường độ tác dụng và phụ thuộc vào liều lượng, tức là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) in vitro và ở ổ nhiễm khuẩn.


Một số khái niệm

Khi điều trị một người bệnh bị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh thì ở đây, tồn tại mối quan hệ qua lại của 3 thành phần, đó là: Kháng sinh - Cơ thể - Vi khuẩn.

Vì vậy, nếu việc điều trị bằng kháng sinh không thành công, ta cần xem xét sự thất bại này từ cả 3 yếu tố trên.

Trong mối quan hệ giữa vi khuẩn và kháng sinh thì sự đề kháng được hiểu là khả năng chống đối của vi khuẩn với kháng sinh và hoá chất điều trị.

Chúng ta nên phân biệt giữa đề kháng sinh học (biological resistance) và đề kháng điều trị (therapeutical resistance). Đề kháng sinh học là những cá thể của một loài do thu được những đặc tính di truyền mà giảm nhạy cảm so với các cá thể khác cùng loài đó. Những cá thể đề kháng sinh học này không nhất thiết là đề kháng điều trị, vì đề kháng điều trị chủ yếu xét trên kết quả điều trị.

Do đó đề kháng điều trị là khái niệm tương đối, có liên quan tới cường độ tác dụng và phụ thuộc vào liều lượng, tức là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) in vitro và ở ổ nhiễm khuẩn. Nó phụ thuộc vào nồng độ thuốc có thể đạt được và tác dụng của thuốc dựa trên những thông số hoá lý đo được ở ổ nhiễm khuẩn đó. Một tác nhân gây bệnh có biểu hiện là đề kháng ở nồng độ thấp nhưng có thể sẽ là nhạy cảm ở nồng độ cao hơn.

Phân loại đề kháng

Có hai dạng là đề kháng giả và đề kháng thật.

Đề kháng giả

Đề kháng giả là có biểu hiện đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền.

Ví dụ hiện tượng đề kháng của vi khuẩn khi nằm trong các ổ apxe nung mủ lớn hoặc có tổ chức hoại tử bao bọc, kháng sinh không thấm tới được ổ viêm và vi khuẩn gây bệnh nên thuốc không phát huy được tác dụng, tương tự là trường hợp có vật cản làm tuần hoàn ứ trệ.

Hoặc khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hoá) thì không chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất, ví dụ khuẩn lạo nằm trong hang lao.

Do vậy, khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm hay chức năng của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không đủ khả năng loại trừ được những vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể; vì thế khi không còn thuốc kháng sinh chúng hồi phục và phát triển lại.

Đề kháng thật

Có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được.

Đề kháng tự nhiên: Một số vi khuẩn không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định, ví dụ Pseudomonas không chịu tác dụng của penicilin hoặc tụ cầu không chịu tác dụng của colistin. Các vi khuẩn không có vách như Mycoplasma sẽ không chịu tác dụng của kháng sinh ức chế sinh tổng hợp vách, ví dụ nhóm bêta-lactam.

Đề kháng thu được: Do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng làm cho một vi khuẩn đang từ không trở nên có gen đề kháng.

Các gen đề kháng nằm trên nhiễm sắc thể hay/và plasmid của vi khuẩn hoặc/và trên transposon.

Điều đáng quan tâm là tác dụng chọn lọc của kháng sinh: Khi kháng sinh được dùng rộng rãi và nhất là không đủ liều lượng thì kháng sinh chính là yếu tố tạo ra áp lực chọn lọc, giữ lại những dòng vi khuẩn đề kháng; nó có thể đồng thời cũng là yếu tố kích thích gây ra những đột biến cảm ứng ở vi khuẩn, không những tạo ra sự đề kháng ngày càng nhiều hơn mà mức đề kháng cũng ngày càng cao hơn (đây là điều mà chúng ta quen gọi nôm na là  "nhờn" thuốc).

Sự lan truyền vi khuẩn đề kháng

Một vi khuẩn có gen đề kháng, gen đó sẽ được truyền dọc (vertical) sang các thế hệ sau qua sự nhân lên (phân chia) của tế bào. Ngoài ra thông qua các hình thức vận chuyển di truyền khác nhau như biến nạp, tải nạp, tiếp hợp và chuyển vị trí (transposition), gen đề kháng có thể được truyền ngang (horizontal) từ tế bào này sang tế bào khác; thậm chí từ tế bào của một loài vi khuẩn này sang tế bào của một loài vi khuẩn khác (nếu gen đề kháng nằm trên R - plasmid), ví dụ từ vi khuẩn lị sang E. coli, hoặc từ E. coli sang vi khuẩn thương hàn.

Trong quần thể vi sinh vật (các quần thể vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường ở người): Dưới tác dụng của kháng sinh các cá thể đề kháng được chọn lọc, giữ lại và phát triển thành dòng vi khuẩn đề kháng; dòng vi khuẩn đề kháng tiếp tục được chọn lọc và thay thế các dòng vi khuẩn nhạy cảm, làm cho vi khuẩn ngày càng kháng kháng sinh nhiều hơn và cao hơn.

Trong quần thể đại sinh vật (người, động vật): Thông qua sự truyền nhiễm (qua không khí, thức ăn, bụi, dụng cụ...) vi khuẩn đề kháng lây truyền từ người này sang người khác hoặc từ súc vật sang người.

Trong cuộc chạy đua giữa những nỗ lực phát minh ra kháng sinh mới của con người và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thì cho đến nay vi khuẩn luôn giành phần thắng. Vì vậy, để phát huy hiệu quả và ngăn ngừa vi khuẩn kháng kháng sinh chúng ta phải thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý.

Cơ chế đề kháng

Gen đề kháng tạo ra sự đề kháng bằng cách:

Làm giảm tính thấm của màng nguyên tương, ví dụ kháng tetracycline, oxacilin; gen đề kháng tạo ra một protein đưa ra màng, ngăn cản kháng sinh thấm vào tế bào; hoặc làm mất khả năng vận chuyển qua màng do cản trở protein mang vác và kháng sinh không được đưa vào trong tế bào.

Làm thay đổi đích tác động: Do một protein cấu trúc hoặc do một nucleotit trên tiểu phần 30S hoặc 50S của ribosom bị thay đổi nên kháng sinh không bám được vào đích (ví dụ streptomycin, erythromycin) và vì vậy không phát huy được tác dụng.

Tạo ra các isoenzym không có ái lực với kháng sinh nữa nên bỏ qua (không chịu) tác động của kháng sinh, ví dụ kháng sulfamide và trimethoprime.

Tạo ra enzym: Các enzym do gen đề kháng tạo ra có thể:

Biến đổi cấu trúc hoá học của phân tử kháng sinh, làm kháng sinh mất tác dụng, ví dụ acetyl hoá hoặc phospho hoá hay adenyl hoá các aminozid hoặc chloramphenicol.

Phá huỷ cấu trúc hoá học của phân tử kháng sinh, ví dụ b-lactamase làm cho các kháng sinh nhóm b-lactam mất tác dụng.

Một vi khuẩn kháng kháng sinh thường là do phối hợp các nguyên tắc riêng rẽ kể trên, ví dụ vi khuẩn Gram - âm kháng b-lactam là do sinh ra b-lactamase cộng với giảm khả năng gắn PBPs (penicilin binding protein = protein gắn penicilin) và giảm tính thấm của màng nguyên tương.


Bài xem nhiều nhất

Sử dụng kháng sinh điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

Luôn nhớ rằng thuốc nhóm aminoglycosid (amikacin, gentamicin...) không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp mà chỉ tiêm bắp và truyền tĩnh mạch, dung dịch tiêm truyền cần được hoà tan đều trong một lượng lớn dung dịch natri clorid (NaCl) 0,9%.

Liều dùng của một số kháng sinh

Viêm tai giữa hoặc viêm phổi uống 1 lần ngày đầu 10mg/kg, sau đó 5mg/kg, trong 4 ngày. Viêm hầu họng 12mg/kg, uống trong.

Xét nghiệm lâm sàng và nhận định kết quả

Creatinin là sản phẩm thoái hoá của phosphocreatin, một chất dự trữ năng lượng quan trọng có trong cơ. Sự tạo  thành creatinin tương đối hằng định, phụ thuộc chủ yếu vào khối lượng cơ của mỗi người.

Các thông số dược động học ứng dụng trên lâm sàng

Lựa chọn thuốc phải dựa trên đặc tính của thuốc (ví dụ thuốc có hấp thu tốt qua đường tiêu hoá không…) và phải dựa trên bệnh nhân cụ thể (ví dụ chức năng thận…).

Một số nét về vi khuẩn học lâm sàng

Các vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng máu và viêm có mủ như Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Clostridium perfringens.

Kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lồng ngực được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, hoặc ít gặp hơn E. coli, Proteus.

Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như  X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết.

Thuốc kháng sinh trong lâm sàng

Kháng sinh là những chất mà ngay ở nồng độ thấp đã có tác dụng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, đơn bào, virus) mà không tác dụng lên tế bào đại sinh vật (người).

Bản chất của tương tác thuốc

Các chất kháng cholinergic, các chất kháng histamin có tính kháng cholinergic, các chất phong bế hạch, các chất từ thuốc phiện, acid acetylsalicylic làm chậm sự tháo sạch các chất qua dạ dày.

Tương tác của một số kháng sinh thường dùng

Dấu * trước một tên thuốc là biểu thị cho những tương tác nên tránh hoặc khi bắt buộc phải phối hợp cần theo dõi chặt chẽ.

Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng thận

Mức độ suy giảm chức năng của thận để điều chỉnh liều của thuốc. Mức độ này phụ thuộc vào mức độc hại của thuốc và khả năng thuốc đó được bài xuất hoàn toàn qua thận hay được chuyển hoá một phần thành các chất chuyển hoá không hoạt động.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

Nên dùng các loại thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và có hiệu quả an toàn. Không nên dùng những loại thuốc mới và chưa qua dùng thử.

Các quá trình dược động học

Thuốc có thể được hấp thu trực tiếp vào máu khi dùng đường tiêm, hấp thu qua đường tiêu hoá khi dùng đường uống hay đường đặt trực tràng cũng như có thể hấp thu qua các đường khác.

Tra cứu tương tác thuốc

Mims interaction (Tiếng Anh). Drug interaction facts (David S. Tatro, PharmD, 2003). Incompatex (Tiếng Pháp). Tương tác và các chú ý khi chỉ định thuốc (Tiếng Việt).

Sử dụng kháng sinh hợp lý

Điều trị kháng sinh hướng trực tiếp vào tác nhân gây bệnh bao hàm: Thuốc có hiệu quả nhất, ít độc nhất, phổ chọn lọc nhất.

Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng gan

Gan phản ứng bù trừ bằng cách to ra, bệnh gan trở nên trầm trọng trước khi thấy những thay đổi quan trọng trong chuyển hoá thuốc. Các xét nghiệm chức năng gan thường quy ít tác dụng trong việc chỉ dẫn khả năng chuyển hoá thuốc của gan.

Sự đề kháng kháng sinh trên lâm sàng

Do đó đề kháng điều trị là khái niệm tương đối, có liên quan tới cường độ tác dụng và phụ thuộc vào liều lượng, tức là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) in vitro và ở ổ nhiễm khuẩn.

Những vấn đề về sử dụng kháng sinh chưa hợp lý

Chưa chú ý hiệu chỉnh liều kháng sinh nhóm aminoglycozid, bêta-lactam…đối với nhóm bệnh nhân đặc biệt (người cao tuổi, người suy thận, người suy gan, trẻ em, phụ nữ mang thai, bà mẹ cho con bú…).

Nồng độ của thuốc trong huyết tương

Nồng độ thuốc trong huyết tương/diện tích dưới đường cong (Cp/ AUC) mô tả nồng độ thuốc trong huyết tương của bệnh nhân tại nhiều thời điểm sau khi sử dụng thuốc.

Dược động học và tầm quan trọng trên lâm sàng

Kiến thức về dược động học hướng dẫn việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh lý của bệnh nhân (ví dụ như tuổi, chức năng thận…).

Sử dụng thuốc cho người cao tuổi

Hệ thần kinh của người cao tuổi thường dễ bị những tổn thương bởi những loại thuốc thường dùng như các loại thuốc giảm đau có opi, benzodiazepin và thuốc điều trị Parkinson.

Nguyên tắc lựa chọn thuốc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

Lựa chọn thuốc của các cơ sở dược phẩm đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP).

Lựa chọn thuốc theo phương pháp MADAM

Nhiều ý kiến khác nhau về chi phí, do có sự hiểu biết khác nhau và do có khái niệm khác nhau về  thuật ngữ “chi phí”. Hầu hết các bác sĩ chẳng hề quan tâm đến chi phí khi điều trị.    

Các thuốc bài tiết qua đường sữa mẹ

Một số thuốc kháng histamin vào sữa mẹ với lượng lớn; mặc dù chưa rõ tác hại nhưng các hãng sản xuất thuốc khuyến cáo không nên dùng; có thông báo trẻ bị hoa mắt chóng mặt với thuốc clemastin.

Lựa chọn thuốc khác biệt dược cùng hoạt chất

Diện tích dưới đường cong (AUC) - Sinh khả dụng (F%). Nồng độ đỉnh (Cmax). Thời gian đạt nồng độ đỉnh (Tmax). Nửa đời trong huyết tương (T1/2).

Xem theo danh mục