Thuốc kháng sinh trong lâm sàng

Ngày: 12 - 11 - 2012

Kháng sinh là những chất mà ngay ở nồng độ thấp đã có tác dụng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, đơn bào, virus) mà không tác dụng lên tế bào đại sinh vật (người).


Một số khái niệm

Năm 1928, Fleming phát hiện nấm Penicilium notatum diệt được Staphylococcus aureus ở bệnh viện Saint Marie. Năm 1940, nhóm nghiên cứu ở Oxford (Flory, Chain và Hartley) đã tinh chế được penicilin và mở ra kỉ nguyên dùng kháng sinh để điều trị bệnh nhiễm trùng. Đến nay có trên 2000 chất kháng sinh đã được xác định, song chỉ một số ít (khoảng 50) trong đó được dùng để điều trị  bệnh ở người.

Theo Meyers, kháng sinh là những chất có tác dụng ức chế sự trao đổi chất, mà thoạt đầu là do các tế bào sống phần nhiều là vi sinh vật, đặc biệt là các loài nấm Streptomycetes tiết ra. Nhưng đến nay nhiều dẫn xuất của những chất này thu được sau những biến đổi hoá học bằng đường bán tổng hợp. Một số thuốc lại hoàn toàn được tổng hợp trong phòng thí nghiệm, gọi là hoá chất điều trị, ví dụ sulfamid. Vì vậy kháng sinh (antibiotica) và hoá chất điều trị (chemotherapeutica) là tên song đôi của kháng sinh, không có tính đối kháng mà là do lịch sử để lại.

Một số kháng sinh ức chế đặc hiệu quá trình trao đổi chất của vi khuẩn, do đó dùng để chữa các bệnh nhiễm khuẩn như penicilin, streptomycin. Một số kháng sinh ức chế quá trình trao đổi chất của cả Procaryota (tiền nhân) và Eucaryota (nhân thật) như mitomycin C, do đó dùng để nghiên cứu thực nghiệm và một số có thể dùng cho điều trị ung thư (Actinomycin D).

Định nghĩa: Kháng sinh là những chất mà ngay ở nồng độ thấp đã có tác dụng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, đơn bào, virus) mà không tác dụng lên tế bào đại sinh vật (người). Mỗi thuốc kháng sinh chỉ gây rối loạn một phản ứng sinh học nhất định của tế bào vi sinh vật và từ đó dẫn đến ngừng phát triển.

Bài viết này chỉ đề cập tới kháng sinh chống vi khuẩn gọi là thuốc kháng khuẩn (antibacterial agents).

Xếp loại

Có nhiều kiểu xếp loại (xem thêm phần dược lý).

Xếp loại theo phổ tác dụng

Có ưu điểm là dễ nhớ cho việc lựa chọn kháng sinh. Có 2 loại là kháng sinh có hoạt phổ rộng và kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc.

Kháng sinh có hoạt phổ rộng

Một kháng sinh có tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn, cả Gram - dương và Gram - âm.

Nhóm aminoglycosid: Streptomycin, gentamicin, kanamycin, neomycin, tobramycin, amikacin ...

Nhóm tetracyclin.

Nhóm phenicol.

Nhóm sulfamid và trimethoprim.

Kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc

Một kháng sinh chỉ có tác dụng trên một một hay một số loại vi khuẩn nhất định, ví dụ:

Các dẫn xuất của acid isonicotinic: INH (Rimifon) chỉ có tác dụng trên vi
khuẩn lao.

Nhóm macrolid: có tác dụng trên vi khuẩn Gram - dương và một số trực khuẩn Gram - âm, như erythromycin, spiramycin...

Nhóm polymyxin hoặc acid nalidixic

Chỉ có tác dụng trên trực khuẩn Gram – âm.

Thuốc kháng sinh bêta-lactam gồm có

Nhóm penicilin: Tác động lên vi khuẩn Gram - dương, bị penicilinase phân huỷ, như penicilin G, penicilin V...

Nhóm methicilin (còn gọi là penicilin chống tụ cầu): Tác động lên vi khuẩn Gram - dương, không bị penicilinase phân huỷ, như cloxacilin, flucloxacilin, nafcilin...

Penicilin chống Pseudomonas: Bị phá huỷ bởi bêta-lactamase như: carbenicilin, ticarcilin, azlocilin...

Nhóm ampicilin: Có hoạt phổ rộng, bị penicilinase phân huỷ, như: ampicilin, amoxicilin, mecilinam, pivampicilin...

Nhóm cephalosporin: Có hoạt phổ rộng, không bị penicilinase phân huỷ, được chia thành 3 (đến nay là 4) thế hệ, bao gồm thế hệ 1 như cephalothin, cephalexin...; thế hệ 2 như cephamandol, cefuroxim, cefoxitin...; thế hệ 3 như cefotaxim, ceftriazon, ceftazidim, latamoxef...

Xếp loại theo phương thức tác dụng

Nếu xếp theo phương thức tác dụng, người ta chia kháng sinh thành 2 loại: Kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn (ức chế - bacteriostatic) và kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn (bacteriocidal); nhưng thực tế không có ranh giới rõ ràng cho sự phân biệt này. Vì một số kháng sinh kìm khuẩn ở nồng độ cao hơn lại có tác dụng diệt khuẩn. Điều này phụ thuộc vào chủng loại và số lượng vi khuẩn, vào giai đoạn phát triển, tốc độ phát triển của vi khuẩn, vào môi trường và nồng độ kháng sinh.

Một số thuốc có tác dụng kìm khuẩn như: acid fusidic, acid nalidixic, clindamycin và lincomycin, erythromycin, nitrofurantoin, sulfamid, tetracyclin, trimethoprim.

Thuốc có tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn; song để huỷ hoại và giết chết vi khuẩn, thì còn cần sự tham gia của hệ thống chống đỡ của cơ thể người (đại thực bào, kháng thể...). Thuốc kìm khuẩn không có tác dụng trên các tế bào vi khuẩn ở trạng thái nghỉ, do đó yêu cầu nồng độ kháng sinh luôn phải được duy trì ở mức đủ ức chế  sự phát triển của vi khuẩn tại ổ nhiễm khuẩn; người bệnh chỉ khỏi bệnh khi hệ miễn dịch của cơ thể có đủ khả năng loại trừ vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể.

Một số thuốc có tác dụng diệt khuẩn như: polymyxin, aminoglycosid, cephalosporin, fosfomycin, 5 - nitroimidazol, penicilin, rifampicin, vancomycin

Thuốc có tác dụng diệt khuẩn tức là gây rối loạn không hồi phục chức năng của tế bào vi khuẩn và dẫn tới chết. Duy nhất chỉ có polymyxin là có tác dụng diệt khuẩn tuyết đối (absolute bactericid) vì cơ chế tác dụng của nó giống như chất tẩy, phá huỷ chức năng thẩm thấu chọn lọc của màng nguyên tương; còn các thuốc khác chỉ có tác dụng diệt khuẩn ở các vi khuẩn đang nhân lên (degenerative bactericid), ví dụ penicilin ức chế sinh tổng hợp vách. Động năng diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ của thuốc.

Cơ chế tác dụng của thuốc kháng sinh

Sau khi vào tế bào, kháng sinh được đưa tới đích tác động sẽ phát huy tác dụng bằng cách:

ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: Vi khuẩn sinh ra sẽ không có vách do đó dễ bị tiêu diệt, ví dụ kháng sinh nhóm bêta-lactam, vancomycin.

Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương, đặc biệt là chức năng thẩm thấu chọn lọc, làm cho các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài, ví dụ polymyxin.

Ức chế sinh tổng hợp protein: Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn và
kết quả là các phân tử protein không được hình thành hoặc không có hoạt tính sinh học

Ở tiểu phần 30S: Ví dụ như streptomycin cản trở hoạt động của ARN thông tin hoặc tetracyclin ngăn cản các ARN vận chuyển đã hoạt hoá gắn vào ribosom.

Ở tiểu phần 50S: Như chloramphenicol, erythromycin cản trở sự liên kết của các acid amin do gắn vào enzym peptidyltransferase.

Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: Gồm có

Ngăn cản sự sao chép của ADN tạo ADN con, như nhóm quinolon ức chế enzym gyrase làm cho phân tử ADN không mở được vòng xoắn.

Ngăn cản sinh tổng hợp ARN như rifampicin, do gắn vào ARN - polymerase phụ thuộc ADN.

Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hoá cần thiết cho tế bào, ví dụ sulfamid và trimethoprim ức chế quá trình chuyển hoá tạo acid folic - một coenzym  cần cho việc tổng hợp một số acid amin và các purin, pyrimidin.

Vì vậy, khi phối hợp kháng sinh trong điều trị người ta thường sử dụng những kháng sinh có đích tác động (cơ chế tác dụng) khác nhau để làm tăng khả năng tiêu diệt một loài vi khuẩn.


Bài xem nhiều nhất

Sử dụng kháng sinh điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

Luôn nhớ rằng thuốc nhóm aminoglycosid (amikacin, gentamicin...) không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp mà chỉ tiêm bắp và truyền tĩnh mạch, dung dịch tiêm truyền cần được hoà tan đều trong một lượng lớn dung dịch natri clorid (NaCl) 0,9%.

Liều dùng của một số kháng sinh

Viêm tai giữa hoặc viêm phổi uống 1 lần ngày đầu 10mg/kg, sau đó 5mg/kg, trong 4 ngày. Viêm hầu họng 12mg/kg, uống trong.

Xét nghiệm lâm sàng và nhận định kết quả

Creatinin là sản phẩm thoái hoá của phosphocreatin, một chất dự trữ năng lượng quan trọng có trong cơ. Sự tạo  thành creatinin tương đối hằng định, phụ thuộc chủ yếu vào khối lượng cơ của mỗi người.

Các thông số dược động học ứng dụng trên lâm sàng

Lựa chọn thuốc phải dựa trên đặc tính của thuốc (ví dụ thuốc có hấp thu tốt qua đường tiêu hoá không…) và phải dựa trên bệnh nhân cụ thể (ví dụ chức năng thận…).

Một số nét về vi khuẩn học lâm sàng

Các vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng máu và viêm có mủ như Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Clostridium perfringens.

Kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lồng ngực được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, hoặc ít gặp hơn E. coli, Proteus.

Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như  X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết.

Thuốc kháng sinh trong lâm sàng

Kháng sinh là những chất mà ngay ở nồng độ thấp đã có tác dụng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, đơn bào, virus) mà không tác dụng lên tế bào đại sinh vật (người).

Bản chất của tương tác thuốc

Các chất kháng cholinergic, các chất kháng histamin có tính kháng cholinergic, các chất phong bế hạch, các chất từ thuốc phiện, acid acetylsalicylic làm chậm sự tháo sạch các chất qua dạ dày.

Tương tác của một số kháng sinh thường dùng

Dấu * trước một tên thuốc là biểu thị cho những tương tác nên tránh hoặc khi bắt buộc phải phối hợp cần theo dõi chặt chẽ.

Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng thận

Mức độ suy giảm chức năng của thận để điều chỉnh liều của thuốc. Mức độ này phụ thuộc vào mức độc hại của thuốc và khả năng thuốc đó được bài xuất hoàn toàn qua thận hay được chuyển hoá một phần thành các chất chuyển hoá không hoạt động.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

Nên dùng các loại thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và có hiệu quả an toàn. Không nên dùng những loại thuốc mới và chưa qua dùng thử.

Các quá trình dược động học

Thuốc có thể được hấp thu trực tiếp vào máu khi dùng đường tiêm, hấp thu qua đường tiêu hoá khi dùng đường uống hay đường đặt trực tràng cũng như có thể hấp thu qua các đường khác.

Tra cứu tương tác thuốc

Mims interaction (Tiếng Anh). Drug interaction facts (David S. Tatro, PharmD, 2003). Incompatex (Tiếng Pháp). Tương tác và các chú ý khi chỉ định thuốc (Tiếng Việt).

Sử dụng kháng sinh hợp lý

Điều trị kháng sinh hướng trực tiếp vào tác nhân gây bệnh bao hàm: Thuốc có hiệu quả nhất, ít độc nhất, phổ chọn lọc nhất.

Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng gan

Gan phản ứng bù trừ bằng cách to ra, bệnh gan trở nên trầm trọng trước khi thấy những thay đổi quan trọng trong chuyển hoá thuốc. Các xét nghiệm chức năng gan thường quy ít tác dụng trong việc chỉ dẫn khả năng chuyển hoá thuốc của gan.

Sự đề kháng kháng sinh trên lâm sàng

Do đó đề kháng điều trị là khái niệm tương đối, có liên quan tới cường độ tác dụng và phụ thuộc vào liều lượng, tức là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) in vitro và ở ổ nhiễm khuẩn.

Những vấn đề về sử dụng kháng sinh chưa hợp lý

Chưa chú ý hiệu chỉnh liều kháng sinh nhóm aminoglycozid, bêta-lactam…đối với nhóm bệnh nhân đặc biệt (người cao tuổi, người suy thận, người suy gan, trẻ em, phụ nữ mang thai, bà mẹ cho con bú…).

Nồng độ của thuốc trong huyết tương

Nồng độ thuốc trong huyết tương/diện tích dưới đường cong (Cp/ AUC) mô tả nồng độ thuốc trong huyết tương của bệnh nhân tại nhiều thời điểm sau khi sử dụng thuốc.

Dược động học và tầm quan trọng trên lâm sàng

Kiến thức về dược động học hướng dẫn việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh lý của bệnh nhân (ví dụ như tuổi, chức năng thận…).

Sử dụng thuốc cho người cao tuổi

Hệ thần kinh của người cao tuổi thường dễ bị những tổn thương bởi những loại thuốc thường dùng như các loại thuốc giảm đau có opi, benzodiazepin và thuốc điều trị Parkinson.

Nguyên tắc lựa chọn thuốc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

Lựa chọn thuốc của các cơ sở dược phẩm đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP).

Lựa chọn thuốc theo phương pháp MADAM

Nhiều ý kiến khác nhau về chi phí, do có sự hiểu biết khác nhau và do có khái niệm khác nhau về  thuật ngữ “chi phí”. Hầu hết các bác sĩ chẳng hề quan tâm đến chi phí khi điều trị.    

Các thuốc bài tiết qua đường sữa mẹ

Một số thuốc kháng histamin vào sữa mẹ với lượng lớn; mặc dù chưa rõ tác hại nhưng các hãng sản xuất thuốc khuyến cáo không nên dùng; có thông báo trẻ bị hoa mắt chóng mặt với thuốc clemastin.

Lựa chọn thuốc khác biệt dược cùng hoạt chất

Diện tích dưới đường cong (AUC) - Sinh khả dụng (F%). Nồng độ đỉnh (Cmax). Thời gian đạt nồng độ đỉnh (Tmax). Nửa đời trong huyết tương (T1/2).

Xem theo danh mục