Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)

Ngày: 12 - 11 - 2012

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết.


Khái niệm

Nhiễm trùng (infection) là khái niệm chung chỉ sự nhiễm vi sinh vật. Căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn thì gọi là nhiễm khuẩn; căn nguyên là virus thì gọi là nhiễm virus. Tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện có thể là vi khuẩn hoặc virus hoặc ký sinh trùng. Hay gặp và đóng vai trò quan trọng hơn là các căn nguyên vi khuẩn. Vì vậy, trong nhiều tài liệu khi nói về nhiễm trùng bệnh viện người ta thường nghĩ tới nhiễm khuẩn bệnh viện.

Theo định nghĩa của Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ (Center for Disease Control and Prevention USA - CDC) thì: Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện.

Một cách sơ lược có thể nói: Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải khi nằm điều trị trong bệnh viện.

Hầu hết các nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra sau khi nhập viện đã 48 giờ hoặc lâu hơn (48 giờ là thời gian đặc trưng cho giai đoạn ủ bệnh). Tuy thế, mỗi loài vi khuẩn gây bệnh lại có thời kỳ ủ bệnh khác nhau; hơn nữa còn phụ thuộc vào sức đề kháng của người bệnh, nên mỗi trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện cần được đánh giá riêng rẽ bằng các chứng cứ có liên quan với việc điều trị trong bệnh viện.

Để kết luận là nhiễm khuẩn bệnh viện phải dựa trên 2 cơ sở:

Thứ nhất: Những căn cứ để xác nhận sự có mặt và xếp loại nhiễm khuẩn bệnh viện phải là phối hợp của những bằng chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm.

Chứng cứ lâm sàng được chia ra thành: Quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn hoặc là tập hợp của các dữ liệu như bệnh án.

Kết quả xét nghiệm bao gồm: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như  X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết.

Thứ hai: Chẩn đoán của bác sỹ lâm sàng hay bác sỹ phẫu thuật hoặc kết luận sau hội chẩn.

Có 2 tình huống đặc biệt được xem xét là nhiễm khuẩn bệnh viện:

Nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện nhưng không có bằng chứng cho đến lúc ra viện.

Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh khi đi qua đường đẻ.

Và 2 tình huống đặc biệt không được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện:

Nhiễm trùng có liên quan với biến chứng hay mở rộng nhiễm trùng có sẵn khi nhập viện, trừ khi có sự thay đổi tác nhân gây bệnh hoặc có triệu chứng rõ ràng của một nhiễm trùng mới.

Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh do truyền qua rau thai (ví dụ giang mai bẩm sinh) và có bằng chứng trong vòng 48 giờ  sau khi sinh.

Cũng không được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện nếu:

Chỉ có hiện tượng vi khuẩn nhập cư và có mặt trên da, niêm mạc hay ở vết thương hở mà không gây triệu chứng lâm sàng nào.

Hoặc hiện tượng viêm do mô phản ứng với tổn thương hay phản ứng với
hoá chất.

Hậu quả của nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm trùng bệnh viện là một trong những vấn đề lớn của truyền nhiễm học trên toàn thế giới. Nó có ý nghĩa to lớn và luôn đặt ra yêu cầu đối với mọi cán bộ y tế.

Một nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới ở 47 bệnh viện của 14 nước có nguồn nhân lực hạn chế (từ 1983 đến 1985) cho biết, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là 3 - 21%, tức là có 3 - 21 người trong số 100 người bệnh ra viện bị nhiễm trùng bệnh viện. Tỷ lệ mắc là khác nhau ở mỗi nước và mỗi bệnh viện. Các bệnh viện ở Trung Đông và Đông Nam Á có tỷ lệ mắc cao hơn các bệnh viện ở châu Âu.

Một nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ ở 72 bệnh viện với 14.966 bệnh nhân tại Cộng hoà liên bang Đức (năm 1994) cho thấy tần suất mắc là 1,61%.

Nhiễm trùng bệnh viện gây ra hậu quả:

Kéo dài thời gian nằm điều trị tại bệnh viện (cùng các hậu quả do nó gây ra cho gia đình và xã hội).

Tăng chi phí chăm sóc và thuốc, nhất là kháng sinh.

Tăng nguy cơ tử vong (gấp 2 - 4 lần, nếu nhiễm trùng bệnh viện là viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn máu).

Thêm vào đó là: Việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện không đúng sẽ càng làm thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng và làm gia tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện.

NKBV có thể xảy ra lẻ tẻ (từng khoa, phòng) nhưng cũng có thể xảy ra thành dịch trong một bệnh viện hay nhiều bệnh viện (ví dụ do cùng sử dụng một sản phẩm bị nhiễm trùng như dịch truyền…).

Nguyên nhân

Từ phía người bệnh

Những đối tượng có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng bệnh viện là những người bệnh có suy giảm sức đề kháng và có chịu những can thiệp y học. Thường hay gặp ở:

Người bị bệnh nặng.

Người cao tuổi hoặc trẻ đẻ non.

Người bị bệnh suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Người bệnh được thở máy, đặt sonde, đặt catether tĩnh mạch…

Từ phía nhân viên y tế

Không thực hiện nghiêm chỉnh các nguyên tắc vô trùng, không đảm bảo an toàn truyền máu.

Lạm dụng: Các thủ thuật, kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch.

Môi trường trong bệnh viện không đảm bảo vệ sinh, quản lý bệnh phòng
không tốt …

Vì vậy, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp ở các khoa hồi sức cấp cứu, khoa ngoại, phụ sản, tiết niệu, vị trí thường hay gặp là viêm nhiễm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi và nhiễm trùng máu.

Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus hoặc nấm, nhưng phần lớn là vi khuẩn (> 90%).

Các vi khuẩn hay gặp là:

Cầu khuẩn Gram - dương

Tụ cầu (tụ cầu vàng, tụ cầu da).

Liên cầu đường ruột.

Trực khuẩn Gram - âm

Trực khuẩn đường ruột: E. coli, Enterobacter, Proteus, Klebssiella.

Trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa).

Và nhiều vi khuẩn khác.

Các vi khuẩn là căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đều kháng kháng sinh cao vì được tiếp xúc, chọn lọc thường xuyên trong môi trường bệnh viện. Căn nguyên virus có thể gặp là các virus lây truyền qua đường hô hấp (virus cúm , Adenovirus…), virus lây truyền qua đường máu như virus viêm gan B.

Nguồn gốc căn nguyên gây bệnh

Trên cơ địa người bệnh đã bị suy giảm sức đề kháng hoặc/và do can thiệp, cấu trúc giải phẫu bình thường và hàng rào bảo vệ tự nhiên (da, niêm mạc) bị tổn thương, vi khuẩn có thể từ chính cơ thể người bệnh (nội sinh) hoặc từ bên ngoài (ngoại sinh) xâm nhập vào cơ thể.

Nguồn gốc nội sinh (endogenous)

Là các vi sinh vật gây nhiễm trùng cơ hội thuộc vi hệ bình thường trên da, niêm mạc, từ đường tiêu hoá hay tiết niệu. Hay gặp là tụ cầu, liên cầu trên da và các trực khuẩn đường ruột hoặc trực khuẩn hoại thư sinh hơi (Clostridium perfringens…).

Những người bệnh nằm lâu ngày và suy giảm sức đề kháng dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới do hít phải dịch đường hô hấp trên (hầu, họng) trong đó có vi khuẩn gây bệnh cơ hội như phế cầu, Haemophilus influenzae, Klebssiella.

Nguồn gốc ngoại sinh (exogenous)

Vi sinh vật từ môi trường hoặc từ người bệnh khác hay từ nhân viên y tế qua tiếp xúc trực tiếp  (như bắt tay, hôn) hoặc gián tiếp (qua đồ dùng cốc, bát, đũa…) hoặc qua không khí ‚ƒ„, thức ăn, nước… xâm nhập vào người bệnh. Ví dụ những vi sinh vật bám trên những giọt nước lớn ‚ do ho, hắt hơi, nói bắn ra hoặc bám trên những giọt nước nhỏ lơ lửng ƒ hoặc trong hạt bụi „ theo không khí vào người bệnh; trực khuẩn mủ xanh nhiễm trong nguồn nước; vi khuẩn Acinetobacter trong máy thở không được khử trùng tốt; vi khuẩn từ bàn tay cán bộ y tế …

Đường lan truyền

Bằng nhiều đường khác nhau.

Qua tiếp xúc với vật bị nhiễm: Các đồ dùng vật dụng, quần áo, đồ vải, thiết bị
vệ sinh…

Không khí.

Bàn tay.

Đường tiêm, truyền tĩnh mạch, đặt sonde, catheter.

Các côn trùng như gián, ruồi, kiến…

Các biện pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện

Nguyên tắc chung là cắt đứt đường lan truyền, giảm thiểu nguồn tác nhân gây bệnh, bằng cách:

Thực hiện triệt để các nguyên tắc tiệt trùng và khử trùng:

Tất cả các vật dụng đưa vào cơ thể người bệnh đều phải được tiệt trùng; ví dụ dụng cụ phẫu thuật, bơm và kim tiêm, dây và dịch truyền, dụng cụ thăm dò (nội soi…)

Tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc về thao tác vô trùng trong phẫu thuật, tiêm truyền …

Khử trùng đúng kỹ thuật các máy móc, vật dụng không thể tiệt trùng được (ví dụ máy thở).

Thực hiện tốt các biện pháp vệ sinh bệnh viện đối với môi trường (nước, không khí, bề mặt).

Bàn tay sạch (ví dụ rửa tay sạch và xoa dung dịch cồn sát khuẩn trước và sau khi thăm khám hoặc chăm sóc người bệnh).

Nâng cao thể trạng người bệnh, chăm sóc và dinh dưỡng tốt.


Bài xem nhiều nhất

Sử dụng kháng sinh điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

Luôn nhớ rằng thuốc nhóm aminoglycosid (amikacin, gentamicin...) không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp mà chỉ tiêm bắp và truyền tĩnh mạch, dung dịch tiêm truyền cần được hoà tan đều trong một lượng lớn dung dịch natri clorid (NaCl) 0,9%.

Liều dùng của một số kháng sinh

Viêm tai giữa hoặc viêm phổi uống 1 lần ngày đầu 10mg/kg, sau đó 5mg/kg, trong 4 ngày. Viêm hầu họng 12mg/kg, uống trong.

Xét nghiệm lâm sàng và nhận định kết quả

Creatinin là sản phẩm thoái hoá của phosphocreatin, một chất dự trữ năng lượng quan trọng có trong cơ. Sự tạo  thành creatinin tương đối hằng định, phụ thuộc chủ yếu vào khối lượng cơ của mỗi người.

Các thông số dược động học ứng dụng trên lâm sàng

Lựa chọn thuốc phải dựa trên đặc tính của thuốc (ví dụ thuốc có hấp thu tốt qua đường tiêu hoá không…) và phải dựa trên bệnh nhân cụ thể (ví dụ chức năng thận…).

Một số nét về vi khuẩn học lâm sàng

Các vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng máu và viêm có mủ như Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Clostridium perfringens.

Kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lồng ngực được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, hoặc ít gặp hơn E. coli, Proteus.

Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như  X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết.

Thuốc kháng sinh trong lâm sàng

Kháng sinh là những chất mà ngay ở nồng độ thấp đã có tác dụng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, đơn bào, virus) mà không tác dụng lên tế bào đại sinh vật (người).

Bản chất của tương tác thuốc

Các chất kháng cholinergic, các chất kháng histamin có tính kháng cholinergic, các chất phong bế hạch, các chất từ thuốc phiện, acid acetylsalicylic làm chậm sự tháo sạch các chất qua dạ dày.

Tương tác của một số kháng sinh thường dùng

Dấu * trước một tên thuốc là biểu thị cho những tương tác nên tránh hoặc khi bắt buộc phải phối hợp cần theo dõi chặt chẽ.

Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng thận

Mức độ suy giảm chức năng của thận để điều chỉnh liều của thuốc. Mức độ này phụ thuộc vào mức độc hại của thuốc và khả năng thuốc đó được bài xuất hoàn toàn qua thận hay được chuyển hoá một phần thành các chất chuyển hoá không hoạt động.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

Nên dùng các loại thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và có hiệu quả an toàn. Không nên dùng những loại thuốc mới và chưa qua dùng thử.

Các quá trình dược động học

Thuốc có thể được hấp thu trực tiếp vào máu khi dùng đường tiêm, hấp thu qua đường tiêu hoá khi dùng đường uống hay đường đặt trực tràng cũng như có thể hấp thu qua các đường khác.

Tra cứu tương tác thuốc

Mims interaction (Tiếng Anh). Drug interaction facts (David S. Tatro, PharmD, 2003). Incompatex (Tiếng Pháp). Tương tác và các chú ý khi chỉ định thuốc (Tiếng Việt).

Sử dụng kháng sinh hợp lý

Điều trị kháng sinh hướng trực tiếp vào tác nhân gây bệnh bao hàm: Thuốc có hiệu quả nhất, ít độc nhất, phổ chọn lọc nhất.

Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng gan

Gan phản ứng bù trừ bằng cách to ra, bệnh gan trở nên trầm trọng trước khi thấy những thay đổi quan trọng trong chuyển hoá thuốc. Các xét nghiệm chức năng gan thường quy ít tác dụng trong việc chỉ dẫn khả năng chuyển hoá thuốc của gan.

Sự đề kháng kháng sinh trên lâm sàng

Do đó đề kháng điều trị là khái niệm tương đối, có liên quan tới cường độ tác dụng và phụ thuộc vào liều lượng, tức là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) in vitro và ở ổ nhiễm khuẩn.

Những vấn đề về sử dụng kháng sinh chưa hợp lý

Chưa chú ý hiệu chỉnh liều kháng sinh nhóm aminoglycozid, bêta-lactam…đối với nhóm bệnh nhân đặc biệt (người cao tuổi, người suy thận, người suy gan, trẻ em, phụ nữ mang thai, bà mẹ cho con bú…).

Nồng độ của thuốc trong huyết tương

Nồng độ thuốc trong huyết tương/diện tích dưới đường cong (Cp/ AUC) mô tả nồng độ thuốc trong huyết tương của bệnh nhân tại nhiều thời điểm sau khi sử dụng thuốc.

Dược động học và tầm quan trọng trên lâm sàng

Kiến thức về dược động học hướng dẫn việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh lý của bệnh nhân (ví dụ như tuổi, chức năng thận…).

Sử dụng thuốc cho người cao tuổi

Hệ thần kinh của người cao tuổi thường dễ bị những tổn thương bởi những loại thuốc thường dùng như các loại thuốc giảm đau có opi, benzodiazepin và thuốc điều trị Parkinson.

Nguyên tắc lựa chọn thuốc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

Lựa chọn thuốc của các cơ sở dược phẩm đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP).

Lựa chọn thuốc theo phương pháp MADAM

Nhiều ý kiến khác nhau về chi phí, do có sự hiểu biết khác nhau và do có khái niệm khác nhau về  thuật ngữ “chi phí”. Hầu hết các bác sĩ chẳng hề quan tâm đến chi phí khi điều trị.    

Các thuốc bài tiết qua đường sữa mẹ

Một số thuốc kháng histamin vào sữa mẹ với lượng lớn; mặc dù chưa rõ tác hại nhưng các hãng sản xuất thuốc khuyến cáo không nên dùng; có thông báo trẻ bị hoa mắt chóng mặt với thuốc clemastin.

Lựa chọn thuốc khác biệt dược cùng hoạt chất

Diện tích dưới đường cong (AUC) - Sinh khả dụng (F%). Nồng độ đỉnh (Cmax). Thời gian đạt nồng độ đỉnh (Tmax). Nửa đời trong huyết tương (T1/2).

Xem theo danh mục