Bệnh học ngoại chấn thương mạch máu ngoại biên

2012-10-22 04:45 PM

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Chấn thương động mạch là những thương tổn liên quan đến 3 lớp của thành mạch, gây nên chảy máu trong lòng mạch ra ngoài da hoặc chỉ ở dưới da, có khi chỉ làm rối loạn lưu thông trong lòng mạch.

Việc chẩn đoán thường không khó khăn, nhưng vì luôn luôn có ấn tượng cho rằng chỉ những vết thương chảy máu mới là vết thương mạch máu, nên đã bỏ sót một số bệnh nhân khá lớn các vết thương khô, nhất là chấn thương kín.

Điều trị một vết thương mạch máu đòi hỏi phải sớm, kịp thời trong đó khâu vận chuyển đóng vai trò hết sức quan trọng.

Cơ chế và tác nhân gây chấn thương

Tác nhân gây chấn thương động mạch có thể phân thành 2 nhóm:

Tác nhân gây chấn thương động mạch từ ngoài  vào trong.

Tác nhân gây chấn thương động mạch từ trong ra ngoài.

Những tác nhân gây chấn thương động mạch từ ngoài vào trong

Chiếm phần lớn các trường hợp, bao gồm:

Các vết thương do vật sắc nhọn

Gây thương tổn 3 lớp của thành động mạch, bờ vết thương thường sắc gọn.  Những vết thương do đụng giập xé rách như trong những thương tổn do chất  nổ hoặc do đạn có tốc độ xuyên thấu thấp; các vết thương do vết cắn, hoặc trong những chấn thương gãy xương hở với vết thương rách động mạch do đầu xương gãy đâm thủng. Tất cả những chấn thương này thường kèm theo tình trạng nhiễm trùng vết thương động mạch. Những vết thương do biến chứng phẫu thật chỉnh hình hoặc các thủ thuật nội mạch thường là vô trùng.

Những chấn thương trực tiếp

Gây nên thương tổn giập nát nhất là các động mạch ở nông, đường đi của động mạch gần xương như tam giác Scarpa, hõm khoeo, ống cánh tay Cruveilhier, nếp khuỷu. Thường là thương tổn lớp nội mạc hoặc lớp nội mạc và lớp giữa.

Do cơ chế giảm tốc

Gây thương tổn các động mạch có kích thước lớn và đặc biệt động mạch chủ  ngực hoặc các thân động mạch trên quai động mạch chủ. Trong quá trình chấn thương, các động mạch bị tác động mạnh bởi các lực từ nhiều hướng khác nhau gây nên thương tổn đứt hoàn toàn hoặc những thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc do bị xé rách hoặc bị xoắn vặn động mạch.

Những thương tổn động mạch do kéo dãn

Gây nên thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc hoặc gây vỡ hoàn toàn thành động  mạch. Cơ chế này thường gặp trong các trường hợp trật khớp, chấn thương chi trên hoặc chấn thương bụng gây co kéo các cuống mạch (như ở gan và ruột non).

Các thương tổn do đạn

Thường có tốc độ xuyên thấu lớn, có vận tốc cao (trên 1000m/s) như do đạn  M16 US, AK47 gây nên các thương tổn hoàn toàn hoặc thương tổn lớp nội mạc và lớp giữa. Do tốc độ đạn lớn nên khi nó đi qua giải phóng một năng lượng động rất lớn dưới dạng sóng trong tổ chức mô gây nên các thương tổn động mạch ở xa đường đi của đạn.

Các tác nhân gây thương tổn từ trong ra ngoài

Hiếm gặp hơn, thường do thầy thuốc gây nên như các thủ thuật trong lòng  mạch. Lấy huyết khối động mạch bằng sonde Fogarty có thể gây nên các thương tổn nội mạc rộng, gây nên các flap nội mạc và tắc mạch. Các loại sonde nội mạch có thể  gây thương tổn nội mạc, lớp giữa và lớp nội mạc gây nên bóc tách thành động mạch hoặc gây thủng thành động mạch. Các thủ thuật plastie trong lòng mạch bằng nội soi mạch có thể gây nên thương tổn lớp giữa nội mạc hoặc gây biến chứng thủng.

Thương tổn giải phẫu

Thương tổn thành động mạch được phân chia thành 3 loại thương tổn:

Thương tổn nội mạc.

Thương tổn lớp giũa và lớp nội  mạc.

Thương tổn hoàn toàn 3 lớp của thành mạch.

Nhắc lại chức năng lớp nội mạc và lớp giữa

Chức năng lớp nội mạc

Chuyển hoá: Tạo ra prostacyclin, kháng nguyên tố VIII và những yếu tố góp  phần tổng hợp các thành phần dưới nội mạc.

Tính không thấm: Ngăn chặn sự đi qua của máu vào trong thành mạch.

Chống sự hình thành huyết khối: Các tế bào nội mạc tạo thành một lớp ngăn cách giữa tuần hoàn máu và tổ chức liên kết gây nghẽn mạch dưới nội mô.

Hiệu quả chống tạo huyết khối được góp phần bởi những hoạt động chuyển  hoá của các tế bào nội mô do các chức năng tiểu cầu và chức năng đông máu tạo ra prostacyclin. Trong chấn thương động mạch, lớp nội mạc bị mất chức năng hoặc do thương tổn giải phẫu đưa đến tình trạng tăng yếu tố gây thuyên tắc.

Chức năng của lớp giữa

Đóng vai trò co mạch trong các trường hợp co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ.

Khả năng tăng sinh và di chuyển của  lớp giữa về phía lớp nội mạc và tạo ra chất  gian bào ngoài tế bào.

Thương tổn giải phẫu

Thương tổn nội mạc

Thương tổn nội mạc có thể được xem xét dưới các phương diện sau:

Tùy thuộc vào mức độ lan rộng và kích thước của động mạch bị thương tổn: Một vết thương đáng kể của động mạch có kích thước nhỏ có nguy cơ cao  gây tắc mạch; trái lại một vết thương nhỏ của động mạch có kích thước lớn có ít nguy cơ gây biến chứng.

Tùy thuộc vào hình thái: Một vết thương dài, lớp bong nội mạc nhỏ, bập bềnh  trong động mạch, song song với trục động mạch có thể không có biểu hiện gì về đại thể; một vết thương cả chu vi động mạch, mất nội mạc cả chu vi có thể tạo ra lớp bong nội mạc gây lấp mạch: gây tắc lòng mạch và huyết khối.

Tùy thuộc vào chẩn đoán X quang chụp động mạch và đối chiếu với tiến triển lâm sàng. Có những trường hợp tiến triển lâm sàng cho thấy có thương tổn trong lòng mạch nhưng không phát hiện trên X quang chụp mạch. Trên hình ảnh X quang chụp mạch khó phân biệt giữa trường hợp thương tổn nội mạc đơn thuần và thương tổn nội mạc và lớp giữa. Nhưng khi có hình ảnh X quang chụp mạch có bong nội mạc và không có biểu hiện thuyên tắc ngay sau đó, thì tiến triển thường nhẹ.

Tùy thuộc vào nguyên nhân: Đặc biệt do thầy thuốc gây ra, những thủ thuật nội mạch (cathéter, hoặc lấy cục thuyên tắc bằng sonde Fogarty) thường gây chấn thương nội mạc.

Thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc

Là những thương tổn lớp nội mạc kết hợp với thương tổn lớp giữa. Các sợi

đàn hồi dưới thương tổn thường bị đứt hoặc phồng lên và gây chảy máu trong lòng mạch. Hình ảnh đặc trưng của thương tổn nội mạc và lớp giữa là khối máu tụ trong thành mạch. Thuyên tắc trong lòng mạch luôn luôn phối hợp.

Nguyên nhân bệnh sinh thương tổn nội mạc do thầy thuốc gây ra trong các  thủ thuật tạo hình trong lòng mạch trong đó cơ chế chính xác của chấn thương là do thương tổn nội  mạc (thương tổn bong các mảng xơ vữa) kết  hợp với chấn thương lớp giữa. Các thương tổn hình thành cục máu đông tại chỗ trong lòng mạch và bóc tách lớp giữa tuỳ theo mức độ thương tổn.

Thương tổn 3 lớp thành mạch

Thương tổn 3 lớp thành mạch có nhiều hình thái lâm sàng khác nhau. Người ta phân biệt những thương tổn sắc gọn, những thương tổn do đụng giập, thành mạch bị xé rách và mất tổ chức thành mạch. Vết thương động mạch hoàn toàn, đứt đôi lòng mạch hoặc vết thương bán phần lòng mạch: vết thương bên. Dấu hiệu lâm sàng tại chỗ là chảy máu, khối máu tụ hoặc chảy máu ra ngoài thường gặp. Trong những trường hợp đứt đôi hoàn toàn động mạch cơ có đường  kính nhỏ hoặc những thương tổn đầu chi có các biểu  hiện như co thắt mạch, co kéo và cầm máu: gọi là vết thương khô.

Hậu quả và sinh lý bệnh

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi  có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

Thiếu máu do tắc mạch hoặc do nghẽn mạch: Mức độ trầm trọng  phụ thuộc vào hình thái động mạch bị thương tổn, có hoặc không có tuần hoàn phụ.

Chảy máu dưới dạng máu phun thành tia hoặc tạo khối máu tụ hoặc tắc mạch.

Hậu quả thương tổn giải phẫu phụ thuộc vào thương tổn động mạch và kích thước động mạch bị thương tổn.

Hẹp động mạch

Hẹp động mạch do cơ chế phì đại. Thường gặp chủ yếu các động mạch cơ như động mạch vành sau plastie động mạch. Theo Clowes và cộng sự,  nguyên nhân gây hẹp động mạch do sự tăng sinh nội mạc. Có 4 điểm chính sau:

Do bong nội mạc dẫn đến thuyên tắc tại chỗ do sự tập trung của tiểu cầu.

Các tế bào cơ trơn của lớp giữa được kích thích và tạo ra quá trình tiến triển  trong ba giai đoạn: sự tăng sinh tế bào cơ trơn vào trong lớp nội mạc 24 giờ  sau khi bị chấn  thương.  Tiếp theo là sự di trú của tế bào lớp giữa vào lớp nội mạc. Cuối cùng là sự tăng sinh của các tế bào trong lớp nội mạc từ ngày  thứ 7 đến ngày thứ 14 sau khi bị chấn thương.

Quá trình này tuân theo đáp ứng tiến triển ảnh hưởng thành mạch, liên quan chặt  chẽ  giữa chấn thương ban đầu và sự dày lên của lớp nội mạc do hiện tượng thuyên tắc tại chỗ ngay sau chấn thương cùng với sự tạo ra các yếu tố sinh trưởng. Các yếu tố tăng trưởng này  là nguồn gốc tiểu cầu nhưng cũng được tạo ra từ những tế bào cơ.

Những yếu tố khác được tạo ra từ những tế bào cơ trơn, những tế bào nội mạc hoặc những đại thực bào được tạo ra trong những tế bào di trú. Đó là những phân tử như chất tăng trưởng phát sinh từ tiểu cầu; yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tăng trưởng Insulin.

Sự ngưng tăng trưởng vẫn còn chưa được sáng tỏ, nhưng có thể còn phụ thuộc các phân tử ức chế như Interféron gamma. Cùng với các tế bào cơ trơn, những tế bào nội mạc cũng tăng trưởng sau khi chấn thương.

Co thắt mạch

Co thắt mạch là hậu quả của co thắt các tế bào cơ trơn của lớp giữa. Chủ yếu thường xảy ra ở các động mạch nhỏ.Các tế bào cơ trơn có  thể được kích thích cơ học, điện học hoặc hóa học. Những kích thích này tạo ra các  hoạt động tiềm tàng  trên bề mặt màng tế bào. Những hoạt động tiềm tàng tạo ra co thắt tế bào.

Sự co thắt mạch cũng phải nghi khi  chấn thương dưới nội mạc. Thật vậy, nội  mạc có vai trò điều hòa họat động co thắt các tế bào cơ trơn của lớp giữa.

Sự điều hòa co dãn động mạch qua cơ chế  thể  dịch giữa tế bào nội mạc và tế bào cơ. Lớp nội mạc tạo ra 2 loại sản phẩm: dãn đối với các tế bào cơ phía dưới, yếu tố dãn mạch được giải phóng từ nội mạc có khả năng là NO.  Một chất khác gây co các tế bào cơ trơn là tế bào nội mạc, nhưng vai trò không được rõ  ràng. Người ta cho rằng vai  trò dãn mạch của tế bào nội mạc là do tạo ra acetycholin.

Rò động - tĩnh mạch

Rò động tĩnh mạch là do vết thương xuyên thành động mạch và tĩnh mạch đi kèm. Do thương tổn 3 lớp của thành động mạch và tạo ra sự thông thương giữa động mạch - tĩnh mạch. Thời gian hình thành rò động - tĩnh mạch do chấn thương thường khác nhau, thường từ 2-16  giờ  đến 9 ngày. Trong một số  trường hợp thời gian có thể dài hơn từ 3-9  năm. Trong 60% trường hợp rò động - tĩnh mạch phối hợp với giả phình động mạch.

Hậu quả huyết động: Thông động - tĩnh mạch dẫn đến sự gia tăng lưu lượng  máu trong đoạn động mạch trên chỗ rò và giảm dưới chỗ  rò. Kích thước của  động mạch phù hợp với sự thay đổi lưu lượng dòng máu, tăng đường kính đoạn động mạch ở trên chỗ rò và giảm dưới chỗ rò.

Hậu quả hình thái: Những thay đổi cấu trúc của  thành động mạch vì thương tổn lớp nội mạc do gia tăng đáng  kể và đột ngột áp lực động mạch. Thương tổn nội mạc lúc đầu làm kích thích sự tăng trưởng các tế bào nội mạc.

Giả phình động mạch

Là hậu quả của mất chức năng tính căng của thành mạch. Giả phình

động mạch cấp do thương tổn hoàn toàn lớp nội mạc - lớp giữa. Lớp vỏ và tổ chức xơ nâng đỡ đảm bảo sức căng thành mạch tạm thời. Giả phình động mạch tiến triển mãn tính là do thương tổn đâm chọc làm  thương tổn hoàn   toàn thành động mạch (do chọc rò động mạch). Cả hai tình huống trên đều có nguy cơ tiến triển vỡ túi phình. Có 2 hình thái giả phình động mạch là hình túi hoặc hình thoi.

Khối máu tụ bóc tách và bóc tách động mạch

Khối máu tụ bóc tách là hậu quả của thương tổn lớp giữa nội mạc bán phần,   tạo ra lớp bóc tách trong lớp giữa. Thương tổn này có thể không lan rộng, không gây tắc mạch và diễn tiến mạn tính dưới dạng của  tổ chức sẹo xơ hóa ở giữa cấu trúc đàn hồi thành mạch. Trái lại, thương tổn này có thể lan xa khi  có lỗ ra, tạo sự thông thương giữa đường hầm ngoài với đường hầm trong, chảy máu trong thành mạch dưới dạng bóc tách vòng.

Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng gợi ý khi có vết thương

Máu chảy ra ngoài, theo nhịp đập tim, khối máu tụ đập hoặc không; có choáng mất máu;  rối loạn vận động cảm giác do thiếu máu cấp, thiếu máu tương đối. Nhưng có đặc điểm lâm sàng cần phải biết. Những chấn thương ban đầu dường như không trầm trọng và cần phải kết hợp với các yếu tố có giá trị khác:

Trong trường hợp vết thương gần mạch máu cần xác định đường đi của đạn và để chắc chắn cần mổ thăm dò ngoại khoa một cách hệ thống.

Có thương tổn phối hợp trong đó yếu tố mạch máu bị che khuất như những dấu hiệu thần kinh có trong 25-67% các chấn thương động mạch nách, dưới đòn, gãy xương sườn thứ nhất hoặc gãy xương đòn cần phải tìm kiếm các  dấu hiệu thương tổn động mạch.

Không có mạch máu ngoại biên dưới thương tổn là dấu hiệu luôn luôn có (70-90%  các  trường hợp) trong chấn thương động mạch. Cần phải bắt mạch  một cách hệ thống và so sánh với bên đối diện. Đặc biệt, mạch ngoại vi có thể bình thường hoặc giảm nhẹ có thể gặp trong những thương tổn mạch máu nặng:

Vết thương bên hoặc đứt nhánh bên kèm theo khối máu tụ lớn.

Thương tổn nội mạc do chấn thương kín, lúc ban đầu lưu lượng máu động mạch  bình thường hoặc giảm nhẹ trước khi bị tắc.

Trong những chấn thương kín các trường hợp gãy xương gần khớp hoặc trật khớp như khớp vai, khớp háng, khớp gối, khớp khuỷu cần phải thăm khám mạch máu ngoại biên một cách hệ thống.

Hệ thống tuần hoàn phụ nhiều, có thể bắt được mạch ngoại biên mặc dù thương tổn tắc động mạch chính.

Vai trò của cận lâm sàng

Siêu âm doppler mạch có giá trị đặc hiệu cao trên 95% các trường hợp.

Chụp mạch vẫn còn là một xét nghiệm  rất quan trọng để xác định thương tổn  động mạch, loại thương tổn, vị  trí, tính chất thương tổn. Tỷ lệ âm tính giả  0,3% và dương tính giả 0,7%. Chụp động mạch không phải luôn luôn thực hiện một cách hệ thống vì làm mất thời gian. Đôi khi không có lợi; chẳng hạn như trong trường hợp chảy máu nặng hoặc có rối  loạn cảm giác vận động do thiếu máu cấp nhiều giờ.  Trái lại nó được  chỉ định khi chưa xác định chính xác hình thái thương tổn động mạch như gãy xương nhiều tầng... và khi   chẩn đoán chưa rõ ràng, đặc biệt trước một chấn thương kín.

Chụp cắt lớp vi tính ngực hoặc bụng tìm kiếm sự tụ dịch quanh động mạch chủ, sau phúc mạc hoặc trung thất, gợi ý hình ảnh vỡ hoàn toàn hoặc từng phần của thành mạch. IRM không có vai trò trong cấp cứu.

Những yếu tố nặng trong thương tổn động mạch

Cơ chế chấn thương

Vì nó quyết định loại thương tổn động mạch và thương tổn phối hợp. Chấn thương do thầy thuốc gây ra ít gặp (5% và ít trầm trọng hơn). Các vết thương do vật sắc nhọn hoặc do đạn có tốc độ xuyên thấu thấp thường nhẹ nhất. Các trường hợp nặng nhất thường do chấn thương kín (10%) vì các chấn thương thường mạnh, có các thương tổn phối hợp, đặc biệt thương tổn xương khớp. Những vết thương do đạn có tốc độ xuyên thấu lớn gây nên các thương tổn ở xa đường đi của đạn.

Vị trí của động mạch thương tổn

Các vết thương động mạch chủ ngực, các thân động mạch trên động mạch chủ hoặc động mạch trong thận thường rất nặng vì gây chảy máu trầm trọng và khó khăn hoặc không thể cầm máu tạm thời trong giai đoạn trước khi đến viện. Mức độ thiếu máu dưới thương tổn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn phụ.

Thời gian điều trị

Thời gian kể từ khi bị thương tổn đến lúc phẫu thuật ảnh hưởng đến tiên lượng sống và chức năng. Theo lý thuyết, nếu phẫu thuật tái tạo sự lưu thông mạch máu ở các trường hợp thiếu máu trên 6 giờ thường thất bại. Khi tái lập lưu thông mạch máu muộn có biểu hiện hội chứng tái tưới máu do hội chứng chèn ép khoang và hội chứng chuyển hóa với tăng Kali máu, toan chuyển  hóa, bệnh lý thận và tai biến hô hấp - tim mạch do hoạt động các gốc tự do.

Thương tổn phối hợp

Đóng một vai trò quan trọng. Những thương  tổn phối hợp ảnh hưởng đến tiên lượng tại chỗ và chức năng trong những chấn thương động mạch ngoại biên.

Những thương tổn phần mềm bao gồm: Làm gián đoạn tuần hoàn phụ do chấn thương trực tiếp các động mạch cơ, phù sau chấn thương do garrot bên trong ảnh hưởng cả sự lưu thông máu động mạch và tĩnh mạch làm nặng thêm hoại tử thiếu máu cơ do chấn thương trực tiếp, gây nên nung mủ sâu, thậm chí viêm cơ sinh hơi nặng.

Làm gián đoạn sự hồi lưu tĩnh mạch do chấn thương trực tiếp có thể gây ảnh hưởng đến kết quả tái lập lưu thông động mạch và để lại hậu quả ảnh hưởng đến chức năng (phù và đau).

Thương tổn thần kinh không ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng sớm nhưng đó là yếu tố quan trọng để quyết định cắt cụt sớm hoặc muộn.

Khi có thương tổn xương khớp chứng tỏ đây là chấn thương mạnh và thường thương tổn phần mềm trầm trọng.

Những thương tổn phối hợp xa có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng sống của bệnh nhân, đặc biệt ở các bệnh nhân đa chấn thương (thương tổn ổ bụng, ngực, não-sọ não) hoặc đa vết thương

Sơ cứu chấn thương mạch máu

Cần phải hồi sức ngay, cầm máu tạm thời và rút ngắn thời gian ngắn nhất có thể được từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật tái lập lưu thông mạch được tiến hành. Bồi phụ thể tích tuần hoàn được bắt đầu càng sớm càng tốt.

Nói chung, vấn đề cầm máu tạm thời chỉ được đặt ra đối với những chấn thương hở. Các thủ thuật này tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân. Nghiêm cấm không được sử dụng kẹp mạch máu mà  không thấy rõ cũng như các  loại sonde có bóng vì có thể làm nặng thêm tương tổn. Chèn ép bằng tay trên đường đi của động mạch trên thương tổn không phải luôn luôn có thể thành công. Băng ép hoặc chèn ép các vùng hố trên đòn hoặc dưới vùng nách có thể thực hiện được. Đối với các thương tổn động mạch ở chi cầm máu bằng băng ép luôn tỏ ra hiệu quả. Sơ cứu cuối cùng là garrot, chỉ thực hiện khi các  phương tiện cầm máu trên thất bại, cần phải tuân theo các quy định sau:

 Băng làm garô phải đàn hồi, bản rộng.

Đặt garô ngay trên thương tổn, không được đặt ở gốc chi.

Đặt garô đủ chặt không làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch và đặt ngay tại vị trí cầm máu được xác định.

Ngoài ra người ta còn sử dụng loại quần chống sốc hoặc MAST (Military Antishork Trouser) trong các trường hợp chấn thương xương chậu nặng và chấn thương chi.

Tại bệnh viện, khi tình trạng rối loạn huyết động nặng không đáp ứng với hồi sức, truyền máu, cần phải tiến hành cầm máu bằng phẫu thuật đặc biệt đối với những chấn thương mạch máu lớn sau phúc mạc hoặc ngực, cổ.

Nguyên tắc điều trị tại khoa

Gây mê toàn thân ngay cả  đối với chấn thương mạch máu tứ chi, chống sốc,  giảm đau. Theo dõi CTM Hct, Hb chức năng đông máu, kháng sinh phổ rộng SAT.

Đường mổ:

Rộng rãi, chuẩn bị chi để lấy tĩnh mạch để ghép khi  cần thiết.

Kỹ thuật:

Cầm máu tạm thời bằng đè ép  trong thời gian bộc lộ đầu trên và đầu dưới động mạch bị thương tổn.

Tìm huyết khối đoạn động mạch dưới thương  tổn bằng nhìn và sờ dọc động  mạch. Trong những trường hợp đụng giập động mạch, nhìn đại thể động  mạch bình thường nhưng có thể tắc mạch thứ phát do cục máu đông hình thành (trong trường hợp có thương tổn nội mạc) trong trường hợp có thương  tổn nội mạc). Trường hợp không chụp mạch trước mổ, nếu có điều kiện nên chụp động mạch kiểm tra trong mổ.

Lấy huyết khối bằng sonde Fogarty.

Truyền dung dịch lạnh 40C (Ringer lactat)  phối hợp với héparin và manitol phía dưới đoạn chi bị thiếu máu trong những trường hợp thiếu máu kéo dài  có thương tổn động mạch và tĩnh mạch mục đích để hạn chế và làm giảm phù, tắc mạch chi.

Cắt gọn 2 đầu động mạch lành trước khi nối. Cố gắng bảo tồn các nhánh bên của động mạch.

Khâu mũi rời đối với vết thương bên.

Khâu có miếng vá đối với các vết thương bên mất mô thành động mạch.

Khâu nối tận - tận đối với đoạn động mạch bị cắt bỏ < 2cm.

Trường hợp động mạch mất đoạn > 2cm  tiến hành ghép động mạch.

Bài viết cùng chuyên mục

Lâm sàng và điều trị thời kỳ suy mòn của bệnh bỏng

Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu... mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.

Công tác thay băng điều trị bỏng

Tuỳ theo tình trạng của vết thương, nếu vết thương diện rộng, nhiều dịch mủ, thay băng hàng ngày, nếu diện hẹp, ít mủ thay băng  hai ngày một lần 2. kỹ thuật thay băng.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học bỏng hóa chất

Trong quân đội và trong chiến tranh còn bị bỏng do các nhiên liệu lỏng của tên lửa và các hoá chất quân sự gây loét rộp da. Một số hoá chất khi tác dụng trên da và niêm mạc còn ngấm theo đường mạch máu vào cơ thể và có thể dẫn tới tử vong.

Bệnh học bỏng điện

Bỏng điện thường sâu, tổn thương tại chỗ biểu hiện ở điểm vào và ra của luồng điện, vị trí thường gặp là bàn tay, bàn chân. ở trẻ em có thể bỏng miệng, môi, lưỡi do ngậm vào cực điện.

Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sốc bỏng

Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch ra khoảng gian bào, Nguyên nhân do tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn gây giãn mạch, tăng tính thấm

Điều trị sốc do bỏng

Băng ép vừa, theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng, Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà.

Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.

Phẫu thuật điều trị bỏng

Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.

Chẩn đoán diện tích bỏng

Sơ sinh thì đầu to, cổ ngắn, ngực bé, bụng to, Trong suốt giai đọan phát triển chi dưới tăng chiều 5 lần, chi trên 4 lần, thân 3 lần, đầu 2 lần

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Sử dụng các loại da và vật liệu thay thế da trong bỏng

Giảm đau cho người bệnh. Hạn chế mất dịch, máu qua vết thương. Hạn chế nhiễm khuẩn vết bỏng. Kích thích biểu mô hoá ở bỏng nông, kích thích tạo mô hạt ở bỏng sâu.

Xử trí thời kỳ đầu vết thương bỏng

Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-200C) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa.

Bỏng chiến tranh

Khi cháy tạo ra sức nóng cao, cháy lâu, có chất khi cháy tạo ra nhiều chất độc cho cơ thể, có chất gây bỏng đồng thời là chất độc cho cơ thể.

Hội chứng Dumping trong phẫu thuật dạ dày

Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra nếu bn có phẫu thuật để cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần của dạ dày, hoặc nếu dạ dày của bệnh nhân đã được phẫu thuật nối tắt để giúp giảm cân.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377  trước Công  nguyên) đã có những công  trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng thì nắn các di lệch sang bên, gập góc còn lại

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Bệnh học ngoại gẫy thân xương đùi

Gãy xương đùi được phân loại theo giải phẫu học và vị trí đường gãy: 1/4  trên, 2/4 giữa, 1/4 dưới. Đối với gãy 1/4  trên sát mấu chuyển thì khó phân biệt gãy mấu chuyển.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong

Bệnh học ngoại gẫy xương cẳng chân

Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Gãy cổ xương  đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông). Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.

Bệnh học ngoại u não

U não là một từ ngữ được các thầy thuốc lâm sàng gọi tên có tính cách quy  ước để chỉ các u trong sọ vì thực sự u trong mô não chỉ chiếm trên dưới 50% u trong sọ.

Bệnh học ngoại u xương

Ung thư xương là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào của xương, trong đó hay gặp nhất là ung thư liên kết tạo xương và tạo sụn. Đây là loại ung thư thường gặp ở thiếu niên và thanh niên trẻ.

Bệnh học ngoại vết thương sọ não hở

Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ  lệ cao hơn (khoảng từ 7-10%  các loại vết thương do chiến tranh).

Bệnh học ngoại viêm xương

Viêm xương có thể tự nhiên, nhưng chấn thương đóng vai trò nào đó của sự khu trú tắc mạch xương trên một cơ quan bị nhiễm khuẩn.

Bệnh học ngoại lao xương

Lao xương giống viêm xương là hay gây tổn thương ở người trẻ, nhưng khác viêm xương, tổn thương của lao thường bắt đầu ở xương xốp sau đó lan ra xung quanh.

Bệnh học ngoại xơ vữa động mạch

Tổn thương khu trú ở lớp nội mạc, lớp nội mạc dày lên vừa phải. Các tế bào đặc trưng có chứa các tổ chức mỡ (tế bào bọt). Lớp áo giữa và áo ngoài bình thường.

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Bệnh học ngoại ung thư phổi

Ung thư phổi là bệnh lý rất hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những ung thư nói chung. Tỷ lệ bệnh ngày  càng tăng do ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư.

Bệnh học ngoại u trung thất

U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao  gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác. Bệnh lý hay gặp nhất là u tuyến ức, u thần kinh, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.

Bệnh học ngoại tắc động mạch cấp tính ở chi

Mảng xơ vữa bị loét: Các mảng xơ vữa này sau đó bị cục máu đông phủ lên trên, sự di chuyển của các cục huyết khối có thể tạo ra từng đợt gây thuyên tắc.

Bệnh học ngoại phình động mạch ngoại biên

Phình động mạch ngoại biên thường ít hơn phình động mạch chủ. Có nhiều nguyên nhân gây phình động mạch ngoại biên, trong đó nguyên nhân do xơ vữa động mạch thường gặp nhất.

Bệnh học ngoại thông động tĩnh mạch

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi, và vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế gấp.

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 - 60 % tổng số trật khớp. Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.

Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu

Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.

Bệnh học ngoại vết thương ngực

Các rối loạn hô hấp tuần hoàn trong vết thương ngực hở do hậu quả hô  hấp  đảo ngược và lắc lư trung thất dẫn đến thiếu O2 trầm trọng, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng.

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín: Do tai nạn giao thông chiếm 70%  trường hợp và 25% trường hợp chết tại chỗ.  Tỷ lệ tử vong thứ phát do 2 rối loạn: Suy hô hấp và suy tuần hoàn.

Bệnh học ngoại ung thư bàng quang

U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đường tiết niệu. Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 bệnh nhân mới, và đã  có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong.

Bệnh học ngoại ung thư thận

Ung thư thận chiếm 90% các loại u ác tính nguyên phát ở thận. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới. Ung  thư thận chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

U xơ tiền liệt tuyến là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi. Mặc dù có thể thấy u xơ tiền liệt tuyến xuất hiện ở người trẻ < 30 tuổi, nhưng chủ yếu là ở nam giới trên 60 tuổi.

Bệnh học ngoại chấn thương niệu đạo

Khi dương vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm, trong đó, đoạn tiền liệt tuyến dài khoảng 2,5-3cm, đoạn màng khoảng 1,2cm và đoạn xốp khoảng 12cm.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận. Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này.

Bệnh học ngoại nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu (Non- specific infection) là loại nhiễm khuẩn thường gặp của đường tiết niệu do các loại trực khuẩn gram (-) hoặc cầu khuẩn gram (+) gây nên.

Bệnh học ngoại dị dạng hậu môn trực tràng

Từ xưa người ta đã biết đến dị tật hậu môn - trực tràng dưới một tên thông dụng là "không có hậu môn”.  Mãi cho đến thế kỷ thứ VII Paulus là người đầu tiên đã áp dụng một phẫu thuật khoan thăm dò từ tầng sinh môn.

Bệnh học ngoại ống phúc tinh mạc

Sự tồn tại của ống phúc tinh mạc là một loại bệnh lý rất thường gặp ở trẻ em  mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện bằng hai hình thái: Hình thái cấp tính đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật như thoát vị bẹn.

Bệnh học ngoại dị dạng bẩm sinh vùng rốn

Thoát vị cuống rốn là một dị dạng bẩm sinh trong đó một số tạng bụng trồi ra ngoài ổ bụng qua lỗ hổng của vành đai rốn tạo thành một khối phình được bọc kín bởi lớp phúc mạc nguyên thuỷ và lớp màng ối ở vùng rốn.

Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu

Sỏi hệ tiết niệu bao gồm sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và niệu đạo, sỏi thận, niệu quản và bàng quang hay gặp hơn: Sỏi thận là một bệnh phổ biến trên thế giới. Việt Nam nằm trong “vành đai” mắc sỏi thận khá cao.

Bệnh học ngoại phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

Bệnh Hirschsprung có thể có biểu hiện lâm sàng rất sớm ở trẻ sơ sinh bằng bệnh cảnh tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời hoặc có biểu hiện bán cấp tính và mạn tính ở trẻ nhũ nhi.

Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú  mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.

Bệnh học ngoại tắc ruột sơ sinh

Tắc ruột sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong lĩnh vực ngoại nhi. Bệnh thường xảy ra trong 15 ngày đầu của đời sống. Bệnh liên quan mật thiết đến các ngành sản khoa và nhi khoa.

Bệnh học ngoại teo đướng mật bẩm sinh

Teo đường mật bẩm sinh rất hiếm gặp. Tại Nhật Bản và các nước châu á, tỷ  lệ bệnh khoảng 1/10.000 trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ nữ/nam = 1:0,64. Vấn đề chẩn đoán và điều trị rất phức tạp.

Bệnh học ngoại khoa phi đại hẹp môn vị

Hẹp phì đại môn vị là một bệnh ngoại khoa thường gặp ở giữa độ tuổi sơ sinh và bú mẹ (3 tuần-6 tháng). Bệnh có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng nôn  do hẹp lòng môn vị bởi sự phì đại thái quá của lớp cơ vùng môn vị.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị cơ hoành bẩm sinh

Thoát vị cơ hoành là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi vào trong lồng  ngực qua một lỗ khiếm khuyết của cơ hoành. Tần suất mắc bệnh, theo phần lớn tác giả, trong khoảng 1/2.000-1/5.000 trẻ sơ sinh sống.

Bệnh học ngoại khoa teo thực quản

Bệnh teo thực quản là hậu quả của rối loạn trong quá trình tạo phôi giữa tuần thứ 4 và tuần thứ 6, điều này giải thích cho hiện tượng teo thực quản thường kèm theo nhiều dị tật phối hợp khác.

Bệnh học ngoại khoa ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.

Bệnh học ngoại khoa ung thư đại tràng

Ung thư đại  tràng là loại ung thư hay gặp đứng  hàng  thứ hai trong các  loại ung thư đường  tiêu hoá  và  là  một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong  do ung thư nói  chung.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị đùi

Khi lỗ thoát vị đùi ở vị trí này phải chú ý: Phía ngoài cổ túi có tĩnh mạch đùi và phía trên cổ túi có động mạch thượng vị và nhánh nối động mạch thượng vị với mạch bịt.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải.

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất viêm ruột thừa cấp song hành với tần suất của quá trình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên.

Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn  thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...).

Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hoá được định nghĩa là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của  đường tiêu hoá.

Bệnh học ngoại khoa ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.

Bệnh học ngoại khoa áp xe gan amip

Áp xe gan là loại bệnh đã được nghiên cứu từ hơn một thế kỷ nay. Triệu chứng thường điển hình với sốt, gan to, đau. Áp xe gan do amíp thường chỉ có một ổ.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại khoa ung thư dạ dày

Ung  thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều từ nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của  ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn khoảng 30%. 

Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp các  triệu chứng khá điển hình, rõ rệt.

Bệnh học ngoại khoa ung thư thực quản

Ung thư thể thâm nhiễm chủ yếu phát triển ở lớp niêm mạc xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc rồi vào lớp cơ, phát triển theo hình vòng nhẫn, do đó làm ống thực quản bị chít hẹp.