Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Ngày: 29 - 10 - 2012

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng.


Đại cương

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng. Tủy sống là phần nằm trong ống sống thường bị chấn thương gián tiếp do các tổn thương ở cột sống đã nêu ở trên.

Nguyên nhân, cơ chế vị trí tổn thương

Nguyên nhân

Chấn thương cột sống thường do các tai nạn giao  thông, ngã từ trên cao xuống, sập hầm, đánh nhau và các tai nạn trong thể thao, như đua mô tô, ô tô...

Cơ chế

Trong chấn thương cột sống có hai cơ chế nổi bật, cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp.

Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống hoặc bị té ngữa làm ưỡn quá mức hay gập quá mức cột sống.

Cơ chế gián tiếp: Ép theo trục dọc cột sống từ trên xuống hoặc từ dưới lên. Ví dụ ngã từ trên cao xuống lộn đầu xuống trước, vật rơi từ trên cao đè xuống bả vai, ngã ngồi. Cơ chế chấn thương gián tiếp còn được đề cập đến trong trường hợp xoay hoặc ưỡn cột sống quá mức.

Các vị trí thương tổn

Có thể gặp bất cứ vị trí nào trên cột sống nhưng thường gặp là ở những điểm yếu nơi tiếp giáp giữa đoạn đốt sống di động và đoạn đốt sống ít di động như D12 - L1 và  C5  - C6. Thông thường hay gặp  tổn thương một đốt sống, nhưng có khi cũng gặp tổn thương 2 - 3 đốt  sống liền nhau hoặc không liền nhau.

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

Giải phẫu bệnh

Vỡ thân đốt sống

Hay gặp thân đốt sống bị di lệch có mảnh rời gây thương tổn mô tủy.

Trật khớp cột sống

Hay xảy ra ở cột sống cổ và đoạn chuyển tiếp lưng thắt lưng, hậu quả là ống  sống bị hẹp nhiều gây giập mô tủy. Trật khớp cột sống còn gây nên những thương tổn ở các rễ thần kinh, ở đĩa đệm, các dây chằng phía sau thân đốt sống như dây chằng liên gai, các động mạch và tĩnh mạch cột sống.

Các thương tổn mô tủy

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng.

Máu tụ ngoài màng tủy

Máu tụ ngoài màng tủy rất hiếm gặp, đối với tủy, các tổn thương thứ phát như máu tụ là ít gặp nhưng ngay trong chấn thương thì thường đã có tổn thương mô tủy như chấn động tủy, dập tủy.

Sinh lý bệnh

Hiện tượng phù tủy xuất hiện ngay sau chấn thương ở tủy ngoài ra còn có hiện tượng co thắt động mạch, mao mạch. Theo  lý thuyết mô tủy không thể  chịu đựng thiếu oxy quá 6 giờ. Do vậy, sự chèn ép và thiếu máu ở mô tủy quá thời gian trên dễ để lại di chứng.

Sốc tủy xuất  hiện ngay sau khi tủy sống bị va chạm, biểu hiện bằng sự đình chỉ toàn bộ các chức năng ly tâm và hướng tâm từ vị trí thương tổn trở xuống. Sốc tủy tồn tại từ vài ngày đến 6 tuần.

Phân loại tổn thương

Dựa vào hình thái thương tổn người ta chia ra:

Tổn thương cột sống không có tổn thương tủy

Gồm tổn thương đốt sống như gãy xẹp thân đốt sống, gãy đốt sống trật khớp. Tổn thương đĩa đệm, tổn thương các dây chằng như giãn dây chằng, đứt dây chằng liên gai sau, dây chằn dọc trước dọc sau của cột sống.

Thương tổn cột sống có thương tổn tủy

Bao gồm chấn động tủy, dập tủy, chảy máu trong tủy, tổn thương các phần  trước của tủy, tổn thương đuôi ngựa.

Tổn thương tủy nhưng không có tổn thương cột sống

Đây là tình trạng có tính cách nghịch lý, có tổn thương tủy thực thể trầm trọng nhưng không có tổn thương cột sống.

Ngoài phân loại theo 3 cách trên người ta còn chia tổn thương cột sống ra làm 2 thể:

Gãy vững: Gãy xẹp vỡ hoặc rạn thân đốt sống nhưng không có di lệch đốt sống. Dây chằng liên gai sau có thể không đứt, không gây các mấu khớp.

Gãy không vững: Là gãy đốt sống kèm trật khớp, gãy vỡ các mấu khớp đốt sống di lệch, đứt rách các dây chằng.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng tổn thương cột sống không có tổn thương tủy

Đau: Đau khu trú ở đốt sống bị tổn thương, có điểm đau nhói tại chỗ.

Hạn chế vận động: Người bệnh đau nhiều khi đi lại, nằm nghỉ ngơi đỡ đau trong trường hợp gãy vững.

Biến dạng cột sống: Có lúc bệnh nhân nằm nghiêng có thể thấy biến dạng cột sống hơi gồ ra sau, nhìn có bầm tím và sưng nề tại chỗ, nếu tổn thương ở cột sống cổ, cổ sẽ bị hạn chế vận động và đôi lúc nhìn như  ngắn lại.

Triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống có liệt tủy

Triệu chứng toàn thân: Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tủy bị tổn thương hoặc có thương tổn phối hợp hay không.

Tri giác: Có thể rối loạn tri giác trong chấn thương cột sống cổ có tổn thương tủy.

Hô hấp: Rối loạn hô hấp gặp trong chấn thương cột sống cổ từ C1-  C5 do bị ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hô hấp ở hành tủy. Bệnh thở khó, nhịp thở chậm 15 - 20 lần/phút, đa số có thể tử vong. Mạch thường chậm 50 – 60 lần/phút và huyết áp giảm do sốc tủy. Trong chấn thương cột  sống cổ từ C1 - C5 có thể thấy nhiệt độ cơ thể giảm thấp từ 35-360 do rối  loạn trung khu vận mạch, trong khu điều hòa thân nhiệt.

Triệu chứng thần kinh

Trong giai đoạn sốc tủy biểu hiện lâm sàng của tổn thương tủy là mất vận động biểu hiện liệt mềm mất toàn bộ các phản xạ, cảm giác từ chỗ thương tổn trở xuống, rối loạn cơ thắt với biểu hiện bí tiểu và đại tiện.

Tổn thương cột sống cổ từ C1-  C4: Là tổn thương nặng thường dẫn tới tử vong. Giai đoạn sốc tủy: liệt mềm và liệt ngoại vi tứ chi biểu hiện rối loạn hô  hấp và tim mạch nặng nói khó và nuốt khó. Giai đoạn sau sốc tủy tăng  trương lực cơ, tăng  phản xạ gân xương và phản xạ tự động tủy.

Tổn thương từ C5  - D1: Giai đoạn sốc  tủy liệt mềm, liệt ngoại vi tứ chi, giai  đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương và tự động tủy.

Tổn thương từ D2 - D10: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, mất toàn bộ các loại cảm  giác (cảm giác đau, xúc giá tinh tế) từ chỗ tổn thương trở xuống. Vị trí mất cảm giác đau có ý nghĩa để chẩn đoán định khu đốt sống tổn thương. Ví dụ mất cảm giác đau từ liên sườn 4 là do tổn thương đoạn tủy D5 tương ứng với đốt sống D3.  Giai đoạn sau sốc  tủy tăng phản xạ gân xương và phản xạ tự động tủy.

Tổn thương  từ D11 -  L1: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, bụng chướng do liệt ruột cơ năng, dễ nhầm lẫn với bụng ngoại khoa. Mất cảm giác đau từ ngang nếp bẹn. Giai đoạn sau sốc tủy liệt ngoại vi hai chân. Hai chân teo  nhanh.

Tổn thương từ L2 - cùng 1: biểu hiện hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn: liệt ngoại vi hai chân, hai chân teo nhanh, mất cảm giác nếp bẹn và vùng đáy chậu. Hoặc cũng có thể biểu hiện hội chứng đuôi ngựa không hoàn toàn: liệt ngoại vi không hoàn toàn hai chân bệnh nhân có thể gập đùi vào bụng mất  cảm giác vùng đáy chậu, hậu môn và bộ phận sinh dục.

Phân biệt giữa liệt hoàn toàn với liệt không hoàn toàn

Phải sau 1-3 tuần mới phân biệt được.

Liệt hoàn toàn

Phản xạ co gấp chi dưới rõ.

Cương dương vật thường xuyên.

Mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và không phục hồi.

Liệt không hoàn toàn

Phản xạ co gấp chi dưới nhẹ và chậm.

Không mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và hồi phục dần.

Một số triệu chứng xác định vùng tủy bị chấn thương

Tứ chi vận động bình thường: Không có tổn thương trầm trọng của tủy sống.

Hai chi dưới liệt tổn thương từ sống lưng trở xuống.

Tứ  chi liệt: Tổn thương cột sống cổ.

Các tư thế liệt của Bailav:

Hai chi trên để cao trên đầu, khuỷu gấp, cẳng tay ngữa các ngón tay gấp   nữa chừng trong tổn thương C6.

Hai chi trên khuỷu gấp để cạnh ngực, các ngón tay gấp nữa chừng trong tổn thương C7.

Hai chi trên liệt hoàn toàn như chết nằm dọc theo thân mình trong tổn thương C5.

Cận lâm sàng

Chụp phim cột sống thẳng nghiêng tùy theo vị trí thương tổn trên lâm sàng   để xác định gãy cột sống (gãy thân, gãy mỏm ngang, mỏm gai), trượt đốt sống, xẹp đốt sống.

Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (IRM): Để phát hiện những thương tổn tuỷ sống.

Nguyên tắc điều trị

Phụ thuộc vào thể và loại gãy:

Những trường hợp gãy vững (thể 1) điều trị nội  khoa và tư thế nằm ngữa trên  giường cứng. Tăng cường áo nẹp hoặc bột khi đi lại, nếu không liệt tủy.

Phẫu thuật làm vững đoạn gãy với ghép xương hoặc phương tiện kéo.

Theo cắt bản sống (Laminectomie) giải phóng chèn ép tủy đối với những trường hợp gãy không vững và có thương tổn dập phù nề tủy.

Phục hồi chức năng vận động là khâu quan trọng trong chấn thương cột sống có liệt tủy.

Dự phòng

Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông.

Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thông

Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất  và xây dựng.

Huấn luyện tốt ở tuyến cơ sở trong sơ cứu tại chỗ chấn thương cột sống.


Bài xem nhiều nhất

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới.

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau  Mac Burney hoặc gần với điểm Mac  Burney.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tính. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết  di lệch chồng (= do chiều dài)  thì nắn các di  lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

Bệnh học ngoại gẫy xương cẳng chân

Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện sớm, xuất hiện các nốt phỏng có dịch và máu. Rối loạn muộn sau tháo bột thường thấy bàn chân sưng nề, da khô, đau. Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân nằm lâu.

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi  tiết niệu, chấn thương cột  sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non  hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.

Bệnh học ngoại gẫy thân xương đùi

Vị trí gãy ở vùng 5cm dưới mấu chuyển bé. Đây là vị trí gãy có nhiều di lệch phức tạp do sự co kéo mạnh của các khối cơ theo nhiều hướng khác nhau ở đầu trên xương đùi.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

Hai phần tách biệt nhau bởi một màng trung gian. U xơ tiền liệt tuyến luôn luôn được sinh ra ở phần trên ụ núi trong khi ung thư tiền liệt tuyến luôn luôn ở phần ngoại vi.

Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu

Thành phần cấu tạo sỏi rất khác nhau và quá trình hình thành sỏi cũng rất phức tạp. Hiện nay chưa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong gãy xương hở cũng có thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt. Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức. 

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Nhìn phía nghiêng rãnh delta ngực không rõ. Chỏm xương cánh tay gồ lên ở phía trước khiến đường kính trước sau vai dày ra.

Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Bệnh học ngoại phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

Đoạn đại tràng hẹp là đoạn vô hạch, chiều dài trung bình của đoạn vô hạch là 6-10cm. Chiều dài này có liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong hoặc vẹo khuỷu ra ngoài nếu điều trị không tốt.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Trên thực tế chính nhu mô thận là tổ chức dễ bị rách nhất, trong khi đó mạch máu - nhất là động mạch lại chịu đựng tốt hơn đối với lực chấn thương.

Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Nếu điều trị tốt có thể tránh được các biến chứng toàn thân, xương liền sau 3-4 tháng, không có di chứng. Nếu điều trị không tốt thì để lại nhiều biến chứng.

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ  bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Đối với trường hợp tràn máu màng phổi số lượng lớn, có thể đặt ra vấn đề truyền máu hoàn hồi lượng máu dẫn lưu. Cần đảm bảo vô trùng và bộ phận lọc máu đúng quy cách.

Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa

Các nguyên nhân hay gặp của xuất huyết tiêu hóa cao bao gồm: Loét dạ dày  - tá tràng, viêm dạ dày - tá tràng cấp, vỡ tĩnh mạch thực quản giãn do tăng áp tĩnh mạch cửa.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Chi bị trật khớp mất cơ năng hoàn toàn, với kiểu chậu sờ phát hiện được mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nélaton - Roser do đó có dấu  hiệu ngắn chi.

Xem theo danh mục