Bệnh học ngoại khoa bỏng

Ngày: 28 - 10 - 2012

Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi, có thể phát sinh ra những rối loạn toàn thân và biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật được gọi là “bệnh bỏng”.


Đại cương

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương.

Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện. Ở các nước công nghiệp phát triển cứ khoảng 100.000 dân cần 0,2-0,5 giường bệnh cho bỏng.

Tùy theo điều kiện ở từng nơi người ta có thể xây dựng các cơ sở chuyên chữa bỏng dưới nhiều hình thức: trung tâm điều trị bỏng, khoa bỏng trong một bệnh viện, đơn vị điều trị bỏng trong khoa Ngoại.

Tác nhân và phân loại bỏng

Tác nhân gây bỏng ở nước ta trong những năm gần đây

Bỏng do sức nóng ướt chiếm từ 53- 61%.

Bỏng do sức nóng khô từ 27-32%.

Phía bắc gặp bỏng do vôi tôi nóng 10,4-11,6% Bỏng do hoá chất  từ 2,6-8%. Bỏng điện từ 3,3-4%.

Phân tích tác nhân gây bỏng theo lứa tuổi người ta thấy như sau:

Sức nóng khô: Người lớn gặp nhiều hơn trẻ em.

Sức nóng ướt: Trẻ em gặp nhiều hơn người lớn.

Bỏng do hoá chất: Chủ yếu gặp ở người lớn.

Bỏng do điện: Tỷ lệ giữa trẻ em và người lớn tương đương nhau.

Phân loại độ sâu

Bỏng nông

Bỏng độ 1: Viêm da cấp vô khuẩn.

Bỏng độ 2: Bỏng biểu bì.

Bỏng độ 3: Bỏng trung bì.

Bỏng sâu

Bỏng  độ 4: Bỏng toàn bộ lớp da.

Bỏng độ 5: Bỏng các lớp sâu dưới lớp cân nông.

Cách tính diện tích bỏng

Dựa vào 3 cách tính:

Luật số 9 của Wallace.

Gan bàn tay người bị bỏng.

Các con số 1, 3, 6, 9, 18.

trẻ em cách tính như sau:

Phần cơ thể Tuổi

Đầu mặt cổ %

Hai đùi %

Hai cẳng chân %

1

17

(-4) 13

(-3) 10

5

(-4) 13

(+3) 16

(+1) 11

10

(-3) 10

(+2) 18

(+1) 12

15

(-2) 8

(+1) 19

(+1) 13

Các thời kỳ của bỏng

Thời kỳ đầu

Chấn thương bỏng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể và các phản ứng toàn thân để  tự bảo vệ và tự phục hồi. Tùy mức độ tổn thương (diện tích và độ sâu), tùy theo vị trí và trạng thái cơ thể mà xuất hiện trạng thái bệnh lý khác nhau.

Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi, có thể phát sinh ra những rối loạn toàn thân và biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện bằng các hội chứng bệnh lý xuất  hiện có tính chất quy luật được gọi là “bệnh bỏng”.


Khi bị bỏng bệnh nhân bị đau đớn nhiều. Tại vùng bị bỏng các mạch máu nhỏ giãn nở, tính thấm thành mạch tăng, dịch huyết tương thoát qua thành mạch vào khoảng kẽ xuất tiết ra diện bỏng dưới hình thức nốt phỏng. Thể tích máu lưu hành giảm do thoát dịch huyết tương nhiều. Sự thoát dịch cao nhất ở giờ  thứ 8-12 sau bỏng và kéo dài đến 48 giờ. Có rối loạn vi tuần hoàn, dòng máu  lưu hành chậm trong các vi quản, xuất hiện các đám tụ vón giữa dòng chảy làm bít mao mạch.

Khi bị bỏng sâu do tác dụng của nhiệt huyết cầu bị loãng. Nếu diện bỏng sâu trên 40% diện tích cơ thể sự hủy hồng cầu từ  30-40% tổng thể tích hồng cầu lưu hành. Tất cả các điểm kể trên dẫn tới thiếu oxy máu, thiếu oxy mô tế bào, giảm hệ chuyển vận oxy. Cùng với các rối loạn cân bằng nước, điện giải, cân bằng kiềm toan xuất hiện các rối loạn tính đông của máu giảm khả năng co bóp của cơ tim, rối loạn chuyển hoá.

Nếu không được cứu chữa kịp thời và đúng thì các rối loạn bệnh lý nêu trên  như một vòng luẩn quẩn tiến triển ngày một nặng thêm từ sốc mức độ nhẹ hoặc vừa chuyển sang nặng dẫn đến sốc không hồi  phục

Sốc bỏng

Tỷ lệ sốc bỏng

Diện bỏng sâu càng nhiều tỷ lệ gặp sốc bỏng càng cao.

Diện bỏng chung

Tỷ lệ bị sốc %

Diện bỏng sâu

Tỷ lệ bị sốc%

Dưới 10 %

Thường  không sốc

Dưới 10 %

8 %

10-29

20 %

10-29

75 %

30-49

74

30-39

97

Trên 50

91,7

Trên 40

100

Liên quan tỷ lệ sốc với chỉ số Frank G.

< 30 đv:  5%.

30 -55:  44%.

56 -120: 80 - 90%.

> 120:  100%.

Cùng mức tổn thương bỏng nhưng người già và trẻ nhỏ tỷ lệ sốc bỏng cao hơn ở người lớn. Trẻ nhỏ < 3 tuổi diện tích bỏng từ 3 - 5% nhất là bỏng ở mặt có thể sốc. Ở trẻ em diện tích bỏng 10 -12 % có nguy cơ xuất  hiện sốc bỏng do đó cần chú ý điều trị dự phòng sốc cho kịp thời.

Các triệu chứng của sốc bỏng

Các biểu hiện

Sốc nhẹ

Sốc vừa

Nặng và rất nặng

1. Diện tích bỏng chung

15 -39

40 -69

>70

2. Diện tích bỏng sâu

5 -10

16 -29

>20 - 30

3. Chỉ số Frank G

30 - 69

70 - 109

>110

4. Thể tích huyết tương lưu hành

Giảm 21%

Giảm tới 34%

Giảm tới 46%

5. Trạng thái   toàn thân

Tỉnh, khát  kêu đau vật vã

Tỉnh, khát,  mệt, kêu     đau, giãy dụa, lạnh, thờ ơ giảm    cảm giác, co giật tím tái

Tỉnh hoặc thờ ơ, giãy dụa,  hôn mê, đồng tử  giãn, giảm hoặc mất cảm giác, có co giật, tím tái ở trẻ con

6. Da niêm mạc

Nhợt nhạt

Nhợt nhạt, khô

Nhợt nhạt,     đám da màu xám, ra mồ hôi lạnh

7. Mạch/  phút

100 - 130

110 - 140

120 -200 yếu

8 H.A.Đ.M

90/60 -100/85 và 80/70

70/40  -  80/70 

60/30

< 65/40         0

9. H.A.T.M.T.Ư.

80 -40

40 -20

20 - 0 tĩnh mạch ngoại vi xẹp

10. Nhịp thở/ Phút

20 -24

25 -35

Ngáp cá ở giai đoạn cuối

11. Nhiệt độ

36,5 -37,4

36 -37 và 38,5-39

34,5 -36,5 và 38 -40

12. Nôn

Hiếm thấy

Thường  thấy

Nôn nhiều chất  nôn có máu đen hoặc tươi

13. Chưng bụng

Không

Nhẹ

Nặng, khó thở, giãn dạ dày cấp

 

14. Nước tiểu/24h

450 -1000

300 -400

Thiểu niệu và vô niệu

15.    Thời    gian    diễn biến của sốc

2 -24 giờ

18 -36 giờ

24 -72 giờ

16 Xét nghiệm máu

HC   3,4   -4,6 triệu

4,3 -7 triệu/mm

1,9-8,4  triệu    huỷ  huyết và thiếu  máu  xuất  hiện  từ  ngày thứ 2, 3

17. X.N nước tiểu

Bình thường

Có thể thấy Albumin

Albumin 150 -240 cã H.C,B.C, trô h¹t, ®¸i m¸u - Hb

18. Tỷ trọng

 

1,025-1,020

1,020  -1,018

< 1,020-  1,018

Suy thận cấp

Suy thận cấp ngoài thận: Chức năng bài tiết của thận vẫn còn.

Suy thận cấp trong thận: Xuất hiện muộn →  hoại tử cấp ống thận.

Các biểu hiện

Suy thận cấp ngoài  thận

Suy thận cấp trong thận

Tỷ trọng nước tiểu

> 1,018

< 1,018

Độ thẩm thấu nưíc tiÓu

350 - 5 00 vµ > 500

300 vµ < 300

Natri nưíc tiÓu (mmol)

< 15

>15 - 20

Cặn lắng nước tiểu

Trụ hình hạt nhỏ

 

Trụ hình keo dạng

Trụ hình hạt lớn

 

HC, Hb, tế bào ống  thận

Chỉ số bài tiết uré

80 - 200

< 80 -100

Chỉ số bài tiết Uré được tính như sau:

(Nồng độ ure niệu)/(Nồng độ ure máu) = (Số lượng nước tiểu 24 giờ)/100

Nếu chỉ số y < 200:   Rối loạn chức  năng thận.

< 80: Có hoại tử cấp ống  thận.

< 10:  Tổn thương rất nặng ở ống thận.

Thủng loét cấp ống tiêu hoá

Bệnh nhân có biểu hiện nôn chướng bụng, đau bụng, chất nôn có phân hoặc máu. Thủng loét cấp ống tiêu hoá có thể gặp ở ngày thứ hai sau bỏng với bụng căng, đau, nhiệt độ tăng. Khi đó cần chú ý để không bỏ sót biến chứng này.

Tràn máu phế nang

Gặp ở bỏng đường hô hấp,  có thể xuất  hiên sau 12 giờ  bị bỏng, biểu hiện ho ra máu tươi, nghe phổi ran nổ, thở nông, nhanh khó thở

Thời kỳ thứ hai

Nhiễm độc bỏng cấp

Xuất hiện từ ngày thứ hai đến ngày thứ 15 sau bỏng do hấp thu vào máu kháng nguyên bỏng. Các kháng nguyên này có trong máu 6-24 giờ sau khi bị bỏng. Sự xuất hiện của các kháng thể tự thân kháng tổ chức tại nhu mô các nội  tạng sẽ gây hại tế bào nhu mô gan, thận, phổi nên dẫn tới rối loạn về chức phận và loạn dưỡng. Sự tích tụ các kháng thể sẽ làm tăng quá trình  mẫn cảm của bệnh nhân bỏng đối với sản phẩm phân rã tế bào với độc tố của vi khuẩn.

Quá trình hoại tử bỏng làm xuất hiện các men tiêu protein được giải phóng từ các tế bào bị tổn thương, bị thiếu oxy.

Sốt do hấp thu mủ

Cơ thể  bị  nhiễm  độc do  hấp  thu vào  máu  các sản phẩm của  quá trình viêm mủ, các  độc tố của vi khuẩn.  Bệnh nhân  trong tình  trạng sốt  cao,  thiếu máu tiến triển  dần dần xuất hiện các loét điểm tì.

Biến chứng gặp trong thời kỳ thứ hai:

Nhiễm khuẩn huyết: Thường gặp ở bệnh nhân có diện bỏng sâu 10% và hoại tử ướt. Vi khuẩn tại vết bỏng có thể tới 100 trong 1gr mô hoại tử, vượt quá hàng rào chống đỡ tại chỗ xâm nhập vào tổ chức kế cận. Khi sức đề kháng của cơ thể với nhiễm khuẩn bị suy sụp vi khuẩn vào máu và bạch mạch gây nhiễm khuẩn mao mạch. Các tạng biến loạn nặng, tế bào nhu mô thận, gan, tim phổi hình thành các ổ loét hoại tử nhỏ rải rác trong nhu mô các tạng.

Khi bị sốc nhiễm khuẩn, huyết áp động mạch hạ thấp, mạch nhanh, yếu, nhiệt  độ giảm, tinh thần u ám, truỵ tim mạch, rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết  cấp. Khi có nhiễm khuẩn huyết, tại vết bỏng diễn biến xấu, nhiều dịch tiết mủ  mùi hôi nhiều màng giả bẩn.

Thời kỳ thứ ba

Do cơ thể mất nhiều Protein qua vết bỏng (dịch mủ máu, dịch xuất  tiết) quá trình dị hoá tăng và có rối loạn quá trình đông máu, rối loạn thứ phát các hệ chức  năng toàn thân, rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân không muốn ăn do đó cơ thể phải sử dụng các nguồn Protein dự trữ để tái tạo mô hạt.

Nếu bệnh nhân không được nuôi dưỡng tốt, truyền máu, truyền dịch đạm đầy đủ, không được  ghép  da che phủ diện  bỏng kịp  thời bệnh  nhân sẽ bị suy kiệt.

Biến chứng trong thời kỳ thứ 3:

Có thể gặp phế viêm, hoại thư phổi, viêm màng tim, viêm cơ tim, loét cấp Curling ống tiêu hoá, viêm thận,  viêm bàng  quang, sỏi  tiết  niệu,viêm gan, viêm thoái hoá Amyloide thận, nhiễm  nấm Canđia albican. Ở trẻ em có thể gặp rụng răng, viêm tai giữa cấp tính

Thời kỳ thứ tư

Nếu mô hạt được phủ kín, tổn thương thiếu da do bỏng được tái tạo phục hồi  các rối loạn về chưc phận cơ thể, các biến đổi xuất hiện ở các nội  tạng bắt đầu được phục hồi  dần trở lại. Với  diện bỏng sâu từ 5-10% diện tích, cơ thể phục hồi trong một thời gian đòi hỏi từ 1 tháng đến 3,4  tháng. Một số trường hợp bỏng nặng xét nghiệm máu thấy bạch cầu còn cao, còn tình trạng thiếu máu. Ở một số người bệnh vẫn tồn tại các biểu hiện bệnh lý nội tạng gan, thận, nội tiết.

Di chứng cục bộ bao gồm sẹo xơ sẹo phì đại, sẹo loét lâu liền, sẹo lồi, sẹo dính, sẹo co kéo gây bán trật khớp. Nếu bỏng ở mặt di chứng để lại khuyết tật vành tai, mi mắt, miệng, lỗ mủi. Những sẹo co kéo ở các vùng vận động,  các sẹo loét nứt nẻ nhiễm khuẩn kéo dài nếu không được điều trị phẫu thuật sớm và nếu để tiến triển nhiều năm trên nền sẹo loét thì ung thư có thể xuất hiện.

Điều trị

Sơ cứu tại chỗ

Loại trừ nhanh nguyên nhân gây bỏng:

Tìm cách dập  lửa, cởi ngay quần áo bị cháy hoặc bị nước sôi ngấm vào. Nếu bị bỏng điện phải tìm mọi cách cắt luồng điện, kéo người bị nạn ra khỏi vùng nguy hiểm làm hô hấp nhân tạo, xoa bóp tim ngoài lồng ngực...Nếu bị bỏng trong các đám cháy lớn, phải tìm cách đưa người bị nạn đến ngay chỗ thoáng khí, theo dõi  tình trạng thở của nạn nhân, hút sạch đờm, bảo đảm lưu thông khí.

Khi bị bỏng do acid cởi bỏ quần áo giày dép, dùng nhiều nước lạnh dội vào vùng bỏng hoặc ngâm vùng bỏng vào nước để hòa loãng nồng độ acid, thời gian trên 15 phút. Có thể dùng nước xà phòng, nước vôi 5% để trung hòa acid. Nếu bị bỏng kiềm trung hòa bằng acid  acetic 6%, acid  boric 3%, có thể dùng nước lạnh, dấm, nước đường 20%.

Đối với tổn thương bỏng

Ngâm nước lạnh để giảm đau và dự phòng sốc. Theo Thomas C. King và J. M  Zimnerman 1965, ngay sau khi bị bỏng nếu ngâm lạnh ở nhiệt độ 22-300C  từ 5 phút đến 2 giờ thấy kết quả giảm độ bỏng sâu, giảm đau, ức chế tính thấm mao mạch. Việc ngâm lạnh phải làm sớm trong 30  phút đầu mới có kết quả, nếu sau 45 phút không có tác dụng.

Sau ngâm lạnh băng ép vừa vùng bỏng. Băng ép có tác dụng làm hạn chế sự  phát triển của nốt phỏng, hạn chế được sự thoát dịch. Không nên bôi bất kỳ chất  gì lên vùng bỏng (trừ bỏng do hóa chất  xử trí theo chất  gây bỏng).

Giảm đau

Bất động vùng bỏng.

Phong bế novocain dung dịch 0,25% ở vùng gốc chi bị bỏng.

Sử dụng thuốc giảm đau: Có thể sử dụng hỗn hợp thuốc Promedol 2% từ 1-2ml, Dimedrol 2% từ 1-2ml, Pipolphen 2,5  từ 1-2ml. Ba thứ trộn lẫn tiêm bắp. Sau khi  tiêm từ 10-15  phút  bệnh nhân  giảm đau, còn có  tác dụng kháng Histamin, chống nôn.

Uống dịch thể sớm

Cho uống Oresol hoặc dung dịch tự pha gồm  muối ăn 5,5gr + Natri bicarbonat 4gr + Glucose 100gr pha trong một lít nước (24 giờ uống từ 1- 2 lít).

Ủ ấm

Ngưới bị bỏng rộng có sốc bỏng thường bị rét run cần phải ủ ấm nhưng không để nhiệt  độ cao quá 370C sẽ làm mất nước thêm dưới dạng bốc hơi. Không được vận chuyển bệnh nhân đang sốc hoặc đe dọa sốc.  Một biện  pháp dự phòng sốc bỏng là để người bệnh nghỉ ngơi yên tĩnh ở chỗ thoáng khí. Sau đó căn cứ vào diện bỏng dự kiến sự phát triển sốc bỏng, tiên lượng diễn biến của bệnh bỏng, phân loại chọn lọc để chuyển lên tuyến điều trị.

Điều trị sốc bỏng

Mục đích của chửa sốc bỏng nhằm

Giảm đau đớn cho người bệnh.

Phục hồi khối lượng máu lưu hành, phục hồi các rối  loạn điện giải, chống nhiễm acid và tình trạng thiểu niệu.

Phòng và chửa các rối loạn về hô hấp thân nhiệt, tiêu hóa.

Việc làm cụ thể

Đánh giá tổn thương bỏng, tổn thương phối hợp, mức độ sốc và tiên lượng (phải khám toàn thân, khám tổn thương làm bảng theo dõi  sốc).

Theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương, nhịp thở, thân  nhiệt, đặt ống thông niệu đạo để theo dõi số lượng nước tiểu, phải theo dõi  tình trạng chung rét run, mồ hôi, nôn, chướng bụng, đồng  tử, phản xạ, trạng thái tinh thần.

Làm các xét nghiệm công thức máu, Hematocrit glucose, dự trữ kiềm, phân loại nhóm máu.

Nước tiểu: Tỉ trọng, urê, điện giải, albumin, cặn lắng.

Ở sốc nặng cho thở oxy, nếu có chướng bụng đặt sonde dạ dày hút, nếu đe dọa ngạt thở cần mở khí quản cho kháng sinh toàn thân.

Nên cho bệnh nhân nằm ở buồng vô khuẩn, tôn trọng nguyên tắc vô trùng khi  tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài, cho huyết hanh chống uốn ván, các loại sinh tố B, C.

Phục hồi khối lượng máu lưu hành phục hồi các rối loạn điện giải

Có nhiều công thức để bổ sung dịch thể nhưng cần nắm một số công  thức chính như sau:

Công thức EVANS

Dịch keo 1ml  x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng).

Điện  giải 1ml  x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml ở người lớn.

Công thức BROOKE

Dịch keo 0,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng).

Điện giải 1,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml ở người lớn.

Tốc độ truyền 8 giờ đầu 1/2 khối lượng dịch truyền, 8 giờ  tiếp 1/4 và 8 giờ sau 1/4; ngày thứ 2 có thể sử  dụng bằng 1/2 hay 3/4 khối lượng của ngày  đầu.

Công thức  BASTER: 24 giờ đầu truyền Ringerlactat 4ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng).

24 giờ sau: Huyết  thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người lớn) và huyết tương hoặc dịch keo tính theo diện tích bỏng.

Nếu bỏng 40-50% truyền 250-500ml Nếu bỏng  5-70%  truyền 500-800ml Nếu bỏng  > 70% truyền 800-1000ml.

Nếu thiểu niệu và vô niệu dùng các dung dịch lợi niệu như manitol 15% từ 200-400ml Hypsulfit Natri 30% 30ml. Lasix 0,04g  (2ml).

Chưa nhiễm  acid chuyển hóa: Natri bicacbonat 5% 1 ngày từ 200-300ml đối với trường hợp sốc bỏng rộng và rất nặng.

Khi xét nghiệm máu thấy mức Natri máu thấp dùng  huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%, Ringer lactat, huyết thanh mặn ưu trương 10%  (50 - 1000ml), lượng Natri bổ sung cho 24 giờ  trong sốc bỏng nặng và rất nặng khoảng 300-700 mEq để giữ mức natri máu trên 135  mEq/lít.

Khi có hội chứng Kali máu cao, dùng huyết thanh ngọt ưu trương 10% cùng Insulin (50g  glucose cần 12-14  đơn vị Insulin) phải điều trị để mức kali máu không cao hơn 6 mEq/lít đồng thời cho lợi niệu.

Sử dụng các biện pháp điều trị khác

Giảm đau: Pantopon hoặc Promedol dung dịch 2% 2ml

Thuốc kháng Histamin, chống nôn: Dimedrol hoặc Diprasin 2,5% 2ml.

Trợ tim mạch, thở oxy...

Giảm tính thấm thành mạch chống oxy hóa hổ trợ cho chuyển hóa tế bào vitamin C 5% x 1ml  2-3 lần/ngày.

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bỏng

Phẫu thuật loại bỏ các tổ chức hoại tử bỏng

Mài bỏ lớp hoại tử nông (Lorthior J. Và cộng sự)

Bệnh nhân được gây mê. Mài bằng dụng cụ hình dũa tròn chạy với tốc độ 30.000 vòng/phút thường áp dụng cho  hoại tử bỏng nông. Sau mài lấy bỏ  hoại tử để bệnh nhân nằm ở buồng riêng vô khuẩn theo dõi. Phục hồi dịch thể, dùng kháng sinh, vacin.

Nhược điểm: Gây mất máu khi mổ đễ hình thành các khối máu tụ tại vùng mổ.

Cắt bỏ từng lớp tổ chức hoại tử (Mecker 1956)

Gây mê, dùng dao lạng da có định mức chiều sâu loại dao lấy da chạy điện lấy bỏ từng lớp tổ chức hoại tử cho đến khi có máu mao mạch chảy ra thì thôi. Như vậy sau khi mổ diện bỏng còn xen kẽ tổ chức hoại tử với tổ chức lành.

Chỉ định: Để chẩn đoán độ sâu khi chưa rõ ràng hoặc để loại bỏ hoại tử sớm ở trung bì sâu.

Cắt bỏ toàn bộ lớp hoại tử bỏng

Là phẫu thuật do Xilms đề xuất 1901 đối với bỏng sâu < 10% diện tích cơ thể, việc cắt lọc toàn bộ hoại tử bỏng cùng với việc ghép da sớm đưa lại kết quả tốt giảm biến chứng nhiễm khuẩn rút ngắn thời gian điều trị.

Chỉ định: Khi hoại tử khô và chẩn đoán độ sâu đã rõ ràng. Không mổ sớm khi  vết thương bỏng đang viêm cấp. Khi vùng hoại tử ở mặt, da đầu. Thời gian tiến hành tốt nhất từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau bỏng.

Đối với bỏng điện gây hoại tử da, cơ gân xương cần mổ sớm. Khi bệnh nhân  thoát khỏi sốc một cách ổn định.

Đối với diện bỏng rộng độ sâu lớn việc cắt bỏ hoại tử sớm tiến hành từng đợt  cách nhau 4-5 ngày và dùng da đồng loại, dị loại phủ xen kẽ với da tự thân. Nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép dùng thuốc làm chóng rụng hoại tử bỏng để có thể ghép da sớm.

Rạch hoại tử bỏng

Chỉ định: Khi đám hoại tử khít chặt quanh cơ thể hoặc thân người gây cản trở tuần hoàn hoặc làm cho khó thở.

Khi bỏng sâu toàn bộ các khối cơ lớn có nguy cơ phát sinh nhiễm khuẩn kỵ khí.

Kỹ thuật: Rạch nhiều đường dọc hoặc rạch theo kiểu ô cờ.

Phẫu thuật lấy bỏ hoại tử xương:

Bỏng lửa, bỏng điện có thể khoan, đục, lấy bỏ phần  xương  bị chết.

Đối với xương sọ nên khoan nhiều lỗ cách nhau 15-20mm đường kính lỗ khoan từ 3-8mm khoan đến lớp xương chảy máu lấm tấm ra là được.

Cắt cụt chi bị hoại tử bỏng

Chỉ định: Khi chi  thể bị bỏng toàn bộ các lớp nhất là khi khối cơ của chi bị hoại tử bỏng không còn khả năng giữ lại.

Khi có nhiễm khuẩn kị khí (hoại thư sinh hơi) cắt cụt chi tiến hành khi thoát khỏi sốc chẩn đoán độ sâu đã rõ ràng.

Phẫu thuật ghép da điều trị vết thương bỏng

Ghép da thích hợp

Chủ yếu là da bản thân hoặc da  anh chị em sinh đôi cùng trứng. Loại da này sống vĩnh viễn trên nền ghép.

Ghép da mảnh nhỏ kiểu Reverdin, Davis Ianovitch: Ít dùng trong bỏng rộng, có thể dùng cho bỏng ở bàn ngón tay, mỏm cụt ngón tay.

Nhược điểm:

Vùng lấy da để lại sẹo xấu.

Không ghép diện tích rộng.

Kết quả thẩm mỹ và chức năng kém.

Olliet Thiersch: (0,2-0,25mm) Rất mỏng da  dễ sống, chỗ  lấy da  không để lại  sẹo, có thể lấy nhiều lần tại  một chỗ  (cách nhau 3-4  tuần) cùng một chỗ.

Ghép da có định mức chiều sâu (Lagrot Humby): Chiều dày các mảnh da từ 0,25-0,5- 0,6mm. Diện tích lấy da phụ thuộc vào vùng da lành. Những trường hợp bỏng sâu diện  tích có thể lấy nhiều lần. Đối với các trường hợp bỏng sâu  diện tích lớn có thể lấy da  nhiều lần cùng ở một chỗ. Cần tận dụng tốt vùng da lành còn lại (có thể lấy ở mu chân, tay, da đầu) trong điều kiện đủ da  để  ghép, dùng các mảnh lớn dày vừa (0,4-0,5mm) vừa đảm bảo tốt chức  năng và thẩm mỹ. Có thể khía da hình mắt lưới để tăng diện tích mảnh ghép và để thoát dịch, máu ứ đọng dưới mảnh ghép.

Ghép da kiểu Wolfe-Krause: (0,8-1mm) có ưu điểm tốt cả về chức năng và thẩm mỹ chịu đựng được ở các vùng tì đè và vận động, nên được chỉ định cho ghép ở mặt, cổ, bàn tay và vùng khớp.

Nhược điểm: Khó sống nếu không được bất động tốt. Nơi lấy da nếu rộng phải  ghép da mỏng.

Ghép da không thích hợp

Mảnh ghép chỉ sống trên nền ghép được  một thời gian sau đó sẽ bị đào thải các loại da nặng bao gồm  da đồng loại, dị loại. Việc  ghép da không thích hợp trong bỏng được dùng để phủ tạm thời diện tổ chức hạt quá lớn để kết hợp với việc ghép da tự thân.

Ghép vạt da có cuống, ghép vạt da cơ bằng vi phẫu thuật.


Bài xem nhiều nhất

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới.

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau  Mac Burney hoặc gần với điểm Mac  Burney.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tính. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết  di lệch chồng (= do chiều dài)  thì nắn các di  lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

Bệnh học ngoại gẫy xương cẳng chân

Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện sớm, xuất hiện các nốt phỏng có dịch và máu. Rối loạn muộn sau tháo bột thường thấy bàn chân sưng nề, da khô, đau. Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân nằm lâu.

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi  tiết niệu, chấn thương cột  sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non  hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.

Bệnh học ngoại gẫy thân xương đùi

Vị trí gãy ở vùng 5cm dưới mấu chuyển bé. Đây là vị trí gãy có nhiều di lệch phức tạp do sự co kéo mạnh của các khối cơ theo nhiều hướng khác nhau ở đầu trên xương đùi.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

Hai phần tách biệt nhau bởi một màng trung gian. U xơ tiền liệt tuyến luôn luôn được sinh ra ở phần trên ụ núi trong khi ung thư tiền liệt tuyến luôn luôn ở phần ngoại vi.

Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu

Thành phần cấu tạo sỏi rất khác nhau và quá trình hình thành sỏi cũng rất phức tạp. Hiện nay chưa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong gãy xương hở cũng có thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt. Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức. 

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Nhìn phía nghiêng rãnh delta ngực không rõ. Chỏm xương cánh tay gồ lên ở phía trước khiến đường kính trước sau vai dày ra.

Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Bệnh học ngoại phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

Đoạn đại tràng hẹp là đoạn vô hạch, chiều dài trung bình của đoạn vô hạch là 6-10cm. Chiều dài này có liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong hoặc vẹo khuỷu ra ngoài nếu điều trị không tốt.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Trên thực tế chính nhu mô thận là tổ chức dễ bị rách nhất, trong khi đó mạch máu - nhất là động mạch lại chịu đựng tốt hơn đối với lực chấn thương.

Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Nếu điều trị tốt có thể tránh được các biến chứng toàn thân, xương liền sau 3-4 tháng, không có di chứng. Nếu điều trị không tốt thì để lại nhiều biến chứng.

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ  bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Đối với trường hợp tràn máu màng phổi số lượng lớn, có thể đặt ra vấn đề truyền máu hoàn hồi lượng máu dẫn lưu. Cần đảm bảo vô trùng và bộ phận lọc máu đúng quy cách.

Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa

Các nguyên nhân hay gặp của xuất huyết tiêu hóa cao bao gồm: Loét dạ dày  - tá tràng, viêm dạ dày - tá tràng cấp, vỡ tĩnh mạch thực quản giãn do tăng áp tĩnh mạch cửa.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Chi bị trật khớp mất cơ năng hoàn toàn, với kiểu chậu sờ phát hiện được mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nélaton - Roser do đó có dấu  hiệu ngắn chi.

Xem theo danh mục