Bệnh học ngoại khoa ung thư trực tràng


Ngày: 16 - 10 - 2012

Trực tràng là tạng phần lớn nằm ngoài phúc mạc, gồm có 2 phần: trực tràng chậu (bóng trực tràng) và trực tràng tầng sinh môn.

Đại cương

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.  Bệnh  ít  gặp trước 40  tuổi, tuổi càng  cao  tỷ lệ mắc bệnh  càng nhiều. ung thư trực tràng chủ  yếu là ung thư biểu mô tuyến.

Quan điểm về điều trị ung thư trực tràng đã thay đổi rất nhiề  trong hai thập  niên gân đây.  Mục đích là để giữ lại cơ vòng hậu môn nên giới hạn an toàn  ở dưới khối u là từ 2-3cm  thay vì 5cm như quan niệm cũ.

Sơ lược giải phẫu

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá đi từ chỗ nối đại tràng sigma cho  đến đường lược, dài khoảng15 cm. Trực tràng được chia làm 3 phần: trực tràng trên cách đường rìa hậu môn từ 12-18 cm, trực tràng giữa cách rìa hâu môn từ 6-12 cm và trực tràng dưới cách rìa hậu môn dưới 6 cm .

Trực tràng được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và trực tràng dưới.

Trực tràng là tạng phần lớn nằm ngoài phúc mạc, gồm có 2 phần: trực tràng chậu (bóng trực tràng) và trực tràng tầng sinh môn.

Sơ lược giải phẫu bệnh

Ung thư biểu mô  tuyến

Đa số ung thư trực tràng là ung thư biểu mô tuyến biệt hoá tốt, vừa hay kém.

Những loại giải phẫu bệnh khác rất ít gặp: ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào khác, ung thư biểu mô tế bào lát tầng, ung thư biểu mô tuyến - cơ trơn, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hoá.

Phân loại giải phẫu bệnh

Theo Dukes: Gồm có 4 giai đoạn, theo TMN. Ngoài  ra người ta còn sử dụng phân loại của Astler-Coller trong việc đánh giá mức độ tổn thương mô học.

Chẩn đoán

Rối loạn đại tiện nhẹ

Có nhầy  hoặc có máu tươi trong phân, khuôn phân (lép, nhỏ như sợi bún) biến dạng, táo bón nặng lên trong thời gian ngắn, cảm giác mót rặn và nặng ở trực tràng là những dấu hiệu gợi ý của ung thư trực tràng.

Thăm trực tràng

Là thăm dò có giá trị đối với các tổn thương trực tràng, tuy nhiên cần thực hiện phối hợp với các thăm dò khác.

Đánh giá mức độ lan rộng của ung thư, khám lâm sàng có thể tin cậy được với những ung thư có kích thước nhỏ. Về mặt lâm sàng có thể phân biệt được khối u còn khu trú ở thành trực tràng hay là đã lan rộng trong hơn 80% trường hợp.

Chụp trực tràng có cản quang

Nhằm mục đích thăm dò toàn bộ trực tràng, đôi khi chụp với kỹ thuật đối quang kép. Có thể phát hiện từ 55-85% cho những ung thư giai đoạn Duckes A và Duckes B.

Soi trực tràng

Soi trực tràng kèm sinh thiết làm tổ chức học cho chẩn đoán chính xác nhất.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)

Xác định vị trí, kích thước xâm lấn và di căn của  ung trực tràng để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.

Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân

Chỉ có tác dụng sàng lọc và phát hiện sớm ung thư.

Siêu âm

Có thể siêu âm đường bụng, tốt nhất là siêu âm qua tầng sinh môn hoặc siêu âm với đầu dò qua trực tràng xác định rõ được ung thư trực tràng.

Điều trị

Phẫu thuật triệt căn

Nguyên tắc chung

Cắt  bỏ trực tràng  kèm khối u vượt quá bờ dưới ít nhất  2-3cm, phía trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.

Lấy bỏ rộng rãi tế bào và lớp mỡ trước xương cùng cụt, cắt bỏ mạc treo trực tràng (làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát.

Nạo vét hạch bạch huyết rộng rãi, bao gồm các nhóm sau trực tràng, dọc  động mạch trực tràng trên, có khi  lên tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới.

Các phương pháp phẫu thuật

Cắt bỏ trực tràng qua đường  bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): cắt bỏ toàn bộ trực tràng, hậu môn, đại tràng sigma, cơ thắt, tổ chức xung quanh và nạo vét hạch làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định cho ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 6cm.

Cắt đoạn trực tràng: Đối với ung thư trực tràng mà bờ dưới khối u cách rìa  hậu môn trên 6cm:

Với khối u cách rìa hậu môn trên 10cm: Cắt đoạn trực tràng kèm khối u, cắt đại tràng sigma, lấy tổ chức tế bào xung quanh, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng xuống với trực tràng thấp tức thì.

Với khối u cách rìa hậu  môn 6-10cm: cắt đoạn trực tràng có khối u, bảo tồn cơ thắt, cắt địa tràng sigma, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng với trực tràng thấp hoặc đại tràng với ống hậu môn (phẫu thuật Pull-through). Có thể nối  bằng tay hoặc bằng dụng cụ.

Cả hai cách này đều có thể làm hậu môn nhân tạo để bảo vệ miệng nối, sau đó đóng hậu môn nhân tạo sau 2 tháng nếu miệng nối  không bị hẹp.

Phẫu thuật Hartmann: Cắt bỏ đoạn trực tràng kèm khối u, đầu dưới trực tràng  đóng kín, đưa đại tràng sigma ra làm hậu môn nhân tạo  vĩnh viễn. Chỉ định trong mổ cấp cứu tắc ruột do u vùng trực tràng trên bệnh nhân già yếu.

Phẫu thuật tạm thời

Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma: Với ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ hoặc ung thư trực tràng đã xâm lấn rộng vùng tiểu khung.

Cắt đoạn trực tràng để điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann: Đối với ung thư trực tràng di căn nhiều nơi nhưng  khối u còn khả năng cắt bỏ.

Phẫu thuật nội soi: Có thể dùng trong phẫu thuật cắt bỏ trực tràng, là phẫu thuật nhẹ nhàng nhưng tiên lượng bệnh không thay đổi với phẫu thuật hở.

Điều trị hỗ trợ

Sau phẫu thuật triệt căn, điều trị hỗ trợ là cần thiết làm giảm tỷ lệ tái phát và có thể kéo dài thời gian sống (đang còn bàn cãi).

Xạ trị: Điều trị tia xạ trước mổ không làm  giảm tỷ  lệ tái phát mà chỉ làm hạn chế sự  phát triển của  khối u để chuẩn bị cho phẫu thuật được tốt. Xạ trị sau mổ kết hợp với hoá trị liệu cho  thấy làm  giảm tái phát tại chỗ  và cải  thiện  tiên lượng  ở những bệnh  nhân ung thư trực tràng  có di  căn hay xâm lấn mô quanh trực tràng. Liều tia xạ là 40-60Gy/1 lần.

Hoá trị: Phối hợp với tia xạ thường dùng là 5FU với acid Folid hoặc 5FU với   levamisol, hoặc 5FU với CCNU (methyl chloroethyl cycloxyl nytrosourea) làm  giảm tái phát tại chỗ và cải thiện đời sống sau mổ 5 năm ở giai đoạn.

Cắt bỏ tại chỗ bằng đường hậu môn chỉ đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm, di động khi thăm trực tràng.

Điều trị tại chỗ

Nhằm mục đích điều trị triệt căn cho những khối u có đường kính < 3cm, chưa vượt quá thành trực tràng, chưa có di căn hạch, rất biệt hoá về vi thể  và cách rìa hậu môn <10cm.

Mục đích điều trị tạm thời cho những ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ đã di căn xa nhiều nơi hoặc bệnh nhân già yếu, khối u cách rìa hậu môn < 10cm  nhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo.

Phương pháp:

Phá hủy khối u bằng đốt điện, laser, tia xạ tiếp xúc.

Mổ cắt u: Cắt u qua đường hậu môn hoặc trực tràng.

Điều trị biến chứng

Làm hậu môn nhân tạo tùy vị trí đối với viêm phúc mạc, tắc ruột, rò. Nếu tình trạng cho phép có thể cắt u theo phẫu thuật Hartmann, khâu nối  lại ở thì hai khi  đại tràng đã được chuẩn bị tốt.

Theo dõi sau mổ

Theo dõi sau mổ rất quan trọng vì để phát hiện sớm di căn và tái phát:

Phải thăm khám toàn diện 3 tháng/1 lần.

Định lượng CEA, CA 19.9  cứ 3 tháng/1 lần trong năm đầu và 6 tháng cho 2 năm tiếp theo. Sau đó hằng năm.

Soi trực tràng (ống soi mềm) 3 tháng/1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/1 lần trong năm thứ hai và sau 1 năm/1 lần.

Siêu âm bụng, chụp X quang phổi

Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của ung thư, mức độ xâm lấn và mức độ biệt hoá của  tế bào ung thư và tùy theo vào can thiệp phẫu thuật đúng quy cách và đúng chỉ định.

Tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm ung thư và điều trị đúng cách, cho nên việc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng đồng phải có biện pháp  tuyên truyền rộng rãi, khi có các triệu chứng gợi ý (đau bụng lâm râm, phân  có nhầy máu, sút cân...) thì đến khám tại các cơ sở y tế để phát hiện bệnh.


Bài xem nhiều nhất

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới.

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau  Mac Burney hoặc gần với điểm Mac  Burney.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tính. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết  di lệch chồng (= do chiều dài)  thì nắn các di  lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

Bệnh học ngoại gẫy xương cẳng chân

Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện sớm, xuất hiện các nốt phỏng có dịch và máu. Rối loạn muộn sau tháo bột thường thấy bàn chân sưng nề, da khô, đau. Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân nằm lâu.

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi  tiết niệu, chấn thương cột  sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non  hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.

Bệnh học ngoại gẫy thân xương đùi

Vị trí gãy ở vùng 5cm dưới mấu chuyển bé. Đây là vị trí gãy có nhiều di lệch phức tạp do sự co kéo mạnh của các khối cơ theo nhiều hướng khác nhau ở đầu trên xương đùi.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

Hai phần tách biệt nhau bởi một màng trung gian. U xơ tiền liệt tuyến luôn luôn được sinh ra ở phần trên ụ núi trong khi ung thư tiền liệt tuyến luôn luôn ở phần ngoại vi.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu

Thành phần cấu tạo sỏi rất khác nhau và quá trình hình thành sỏi cũng rất phức tạp. Hiện nay chưa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong gãy xương hở cũng có thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt. Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức. 

Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Xem theo danh mục