Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

Ngày: 15 - 10 - 2012

Tìm điểm đau khu trú vùng chấn thương hay bị đau khắp bụng, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc co cứng tự nhiên của thành bụng.


Đại cương

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn  thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang hoặc các thương tổn phối hợp khác).

Giải phẫu bệnh

Tổn thương thành bụng

Là thương tổn bên ngoài mà không gây tổn thương tạng trong ổ bụng. Thương tổn bầm máu, phù nề dưới da, có khi là khối máu tụ do đứt động mạch thượng vị; đứt giập nát cân cơ thành bụng, lóc da.

Tổn thương tạng bên trong

Thương tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng,  chẩn đoán trước mổ khó chính xác, vấn đề là khi mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ mỷ và có phương pháp để không bỏ sót tạng bị thương tổn.

Lâm sàng

Hỏi bệnh

Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác các câu hỏi và gợi ý của thầy thuốc thì có thuận lợi cho việc thăm khám thực thể.

Nếu nạn nhân bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc người đưa bệnh nhân vào viện:

Hoàn cảnh bị tai nạn:

Giờ bị tai nạn.

Cơ chế gây chấn thương: Cơ chế trực tiếp hay gián tiếp.

Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn:

Đau bụng: Là triệu chứng thường xuyên gặp, vị trí đau nhiều nhất.

Nôn: Tính chất của chất nôn (có máu hay không).

Tiểu tiện: Đái máu hay nước tiểu trong.

Khám thực thể

Khám toàn thân:

Tình trạng sốc mất máu: Khi bị tổn thương tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong ổ phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong cấp tính, lượng máu mất  thường nhiều và ảnh hưởng đến toàn thân sớm: Da xanh nhợt, niêm mạc  mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập  phồng và bệnh nhân kêu khát nước.

Khám thực thể: Phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân và khám tại chỗ):

Nhìn: Tìm vị trí thương tổn do chấn thương gây nên như xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da và cơ... nhịp thở bụng.

Sờ nắn: Tìm điểm đau khu trú vùng chấn thương hay bị đau khắp bụng, tìm  dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc co cứng tự nhiên của thành bụng.

Gõ:  Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường (mất vùng đục trước gan). Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự do vùng thấp của  bụng (gõ nghe tiếng đục).

Thăm khám trực tràng, âm đạo: Tìm dấu hiệu của túi cùng Douglas, túi cùng căng phồng đau.

Khám phối hợp các tạng khác: Là động tác vô cùng quan trọng không được bỏ sót  một cơ quan nào.

Khám lồng ngực-hô hấp: Tìm tổn thương thành ngực có gãy xương sườn hay không. Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: nếu có tổn thương phối hợp mà phát hiện chậm bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tử vong.

Khám cơ quan khác: Khám cơ quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não và tứ chi để tìm các thương tổn phối hợp.

Thủ thuật thăm dò: Chọc ổ bụng để hút ra máu bầm khi có các triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút và máu không đông, đây là thủ thuật nên làm sớm và đúng kỹ thuật sẽ cho ta chẩn đoán sớm nhất. Trong trường hợp chọc hút ổ bụng không ra dịch, không ra máu; nếu bệnh nhân không  bị sốc, huyết động ít dao động thì nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit.

Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính.

Nhóm máu (A, B, O).

Siêu âm bụng: Là xét nghiệm tương đối tin tưởng nhưng chỉ nên áp dụng cho  những bệnh nhân nghi ngờ mà toàn thân không bị choáng. Trong trường hợp bệnh nhân choáng thì có thể siêu âm tại chỗ để phát hiện các thương tổn nhất là tạng đặc (gan, lách, lượng dịch trong ổ phúc mạc, hơi tự do...).

X quang bụng đứng không chuẩn bị: Tìm hơi tự do, dịch tự do trong ổ bụng (tìm liềm hơi dưới cơ hoành; tìm hình ảnh mờ  vùng thấp trên phim X quang), xác định bóng gan-bóng lách mục đích chẩn đoán thương tổn dưới bao gan, bao lách.

Chụp cắt lớp vi tính: Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán tạng thương tổn, đặc biệt là trong thương tổn tạngđặc.

Điều trị

Theo dõi

Chỉ định theo dõi đối với nạn nhân không bị choáng, không có hội chứng mất  máu cấp; không có dấu hiệu vỡ tạng rỗng (tức là nạn nhân chưa có chỉ định mổ tức thì).

Theo dõi toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm - thần kinh (quan trọng nhất là mạch).

Theo dõi bụng: Tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng.

Thăm trực tràng.

Theo dõi cận lâm sàng:

Công  thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu.

Chụp X quang bụng đứng nhiều lần hoặc chụp X quang bụng tư thế nằm nghiêng (Mondor).

Siêu âm nhiều lần và so sánh lần sau với lần trước

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lượng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc diều trị bảo tồn không có kết quả.

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.

Chọn đường mổ: Đường trắng giữa trên dưới rốn.

Thăm dò tổn thương: Tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thương.

Xử trí tổn thương:

Trường hợp trong ổ bụng có máu đỏ tươi phẫu thuật viên phải dùng tay thăm dò  gan-lách để cầm máu tạm thời giảm lượng máu chảy ra giúp cho hồi sức  có hiệu quả nhanh hơn. Sau đó lấy máu trong ổ bụng ra để có thể cho phép truyền trả lại cho nạn nhân sau khi thăm dò kỹ lưỡng không bị tổn thương tạng rỗng và đường mật lớn.

Tổn thương gan:

Khâu cầm máu.

Khâu cầm máu-thắt động mạch gan chung hoặc gan riêng.

Cắt phần gan không điển hình.

Tổn thương lách:

Cắt lách toàn phần hoặc bán phần.

Khâu cầm máu lách bảo tồn.

Tổn thương tụy:

Nhét mèche cầm máu.

Cắt phần tụy (vùng thận, vùng đuôi tụy).

Nối phục hồi ống tụy chính.

Tổn thương thận:

Cắt thận toàn phần.

Cắt thận bán phần.

Mạch máu mạc treo ruột :

Khâu nối phục hồi lưu thông.

Cắt đoạn ruột hoại tử tương ứng mạch máu bị tổn thương.

Bàng quang:

Khâu phục hồi và dẫn lưu.

Tạng rỗng:

Dạ dày: Khâu kín tổn thương.

Ruột non: Khâu lỗ thủng, cắt xén và khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non và nối  ruột phục hồi lưu thông tiêu hóa.

Ruột già: Đưa tổn thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Khâu kín tổn thương và làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía trên tổn thương.

Trực tràng: Tổn thương trong phúc mạc ít gặp. Đặc biệt tá tràng tổn thương có nhiều phương pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc tạm thời khâu kín và chuyển tuyến trên xử trí lại).


Bài xem nhiều nhất

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới.

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau  Mac Burney hoặc gần với điểm Mac  Burney.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tính. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết  di lệch chồng (= do chiều dài)  thì nắn các di  lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

Bệnh học ngoại gẫy xương cẳng chân

Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện sớm, xuất hiện các nốt phỏng có dịch và máu. Rối loạn muộn sau tháo bột thường thấy bàn chân sưng nề, da khô, đau. Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân nằm lâu.

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi  tiết niệu, chấn thương cột  sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non  hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.

Bệnh học ngoại gẫy thân xương đùi

Vị trí gãy ở vùng 5cm dưới mấu chuyển bé. Đây là vị trí gãy có nhiều di lệch phức tạp do sự co kéo mạnh của các khối cơ theo nhiều hướng khác nhau ở đầu trên xương đùi.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

Hai phần tách biệt nhau bởi một màng trung gian. U xơ tiền liệt tuyến luôn luôn được sinh ra ở phần trên ụ núi trong khi ung thư tiền liệt tuyến luôn luôn ở phần ngoại vi.

Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu

Thành phần cấu tạo sỏi rất khác nhau và quá trình hình thành sỏi cũng rất phức tạp. Hiện nay chưa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong gãy xương hở cũng có thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt. Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức. 

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Nhìn phía nghiêng rãnh delta ngực không rõ. Chỏm xương cánh tay gồ lên ở phía trước khiến đường kính trước sau vai dày ra.

Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Bệnh học ngoại phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

Đoạn đại tràng hẹp là đoạn vô hạch, chiều dài trung bình của đoạn vô hạch là 6-10cm. Chiều dài này có liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong hoặc vẹo khuỷu ra ngoài nếu điều trị không tốt.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Trên thực tế chính nhu mô thận là tổ chức dễ bị rách nhất, trong khi đó mạch máu - nhất là động mạch lại chịu đựng tốt hơn đối với lực chấn thương.

Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Nếu điều trị tốt có thể tránh được các biến chứng toàn thân, xương liền sau 3-4 tháng, không có di chứng. Nếu điều trị không tốt thì để lại nhiều biến chứng.

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ  bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Đối với trường hợp tràn máu màng phổi số lượng lớn, có thể đặt ra vấn đề truyền máu hoàn hồi lượng máu dẫn lưu. Cần đảm bảo vô trùng và bộ phận lọc máu đúng quy cách.

Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa

Các nguyên nhân hay gặp của xuất huyết tiêu hóa cao bao gồm: Loét dạ dày  - tá tràng, viêm dạ dày - tá tràng cấp, vỡ tĩnh mạch thực quản giãn do tăng áp tĩnh mạch cửa.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Chi bị trật khớp mất cơ năng hoàn toàn, với kiểu chậu sờ phát hiện được mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nélaton - Roser do đó có dấu  hiệu ngắn chi.

Xem theo danh mục