Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Ngày: 15 - 10 - 2012

Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.


Đại cương

Thủng ổ loét dạ dày  - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp các  triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị đơn giản và đưa lại kết quả rất tốt nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

Nguyên nhân

Giới

Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ  giới với tỷ lệ: nam 90% và nữ  10%.

Tuổi

Thường từ 20  - 40. Nhưng cũng có những thủng dạ dày  ở bệnh  nhân trên 80 - 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải là không có.

Điều kiện thuận lợi

Thời tiết:  Thủng dạ dày - tá tràng thường xảy ra vào mùa rét  hơn là vào mùa nóng hoặc  khi thời tiết  thay đổi từ nóng chuyển  sang lạnh hay từ lạnh  chuyển sang nóng. Biến  chứng này thường xảy ra vào các  tháng 1, 2, 3, 4 hơn  là vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9.

Bữa ăn: Thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn bệnh nhân bị thủng sau bữa ăn.

Giải phẫu bệnh

Lỗ thủng

Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non  hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.

Vị trí ổ loét thường ở mặt  trước tá tràng hay dạ dày. Theo thống kê gặp nhiều ở lỗ thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày.

Tình trạng ổ bụng

Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng và tùy theo môn vị có hẹp hay không

Triệu chứng

Triệu chứng toàn thân

Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc mới thủng. Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyết  áp sẽ trở lại bình thường.

Triệu chứng cơ năng

Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu.

Nôn: Không phải là dấu hiệu thường gặp.

Bí trung đại tiện: Không có trong những giờ đầu.

Triệu chứng thực thể

Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động.

Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có  (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.

Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố  chậu.

Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas.

Tiền sử dạ dày

Có ý nghĩa để chẩn  đoán thủng (80-90%).

Một số ít không có thể rõ  ràng, có bệnh nhân thủng là dấu  hiệu đầu tiên của  loét.

X quang bụng đứng không chuẩn bị

Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ hoành” một bên hay cả hai bên. Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.

Siêu âm

Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc

Diễn biến

Nếu không được điều trị, có thể đưa đến tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú hoặc hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Đau đột ngột, dữ dội  vùng thượng vị.

Bụng co cứng như gỗ.

Tiền sử đau loét dạ dày - tá tràng: khoảng 80-90% bệnh nhân thủng dạ dày- tá tràng có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng

X quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% bệnh nhân có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Chẩn đoán phân biệt

Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa  đến nhầm lẫn thủng dạ dày tá tràng:

Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày - tá tràng.

Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu:  Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân vùng vẫy chứ không chịu nằm  yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: Bệnh nhân có bệnh sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn  đoán.

Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: Bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.

Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.

Thường mổ ra mới chẩn đoán  được.

Tắc ruột: Bệnh nhân đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám  thấy  dấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức  hơi- dịch.

Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi...

Điều trị

Phương pháp hút liên tục không mổ

Năm 1935  Wangensteen và Turner công  bố những kết quả đầu tiên. Năm

1946 Taylor mở  rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: Hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:

Chắc chắn có thủng.

Bệnh nhân đến sớm.

Thủng xa bữa  ăn, bụng ít hơi, ít dịch.

Theo dõi chu đáo.

Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất  giới hạn.

Các phương pháp phẫu thuật

Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897), hoặc chỉ định: Ổ loét nhỏ, ổ  loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuy  nhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại.

Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng. Chỉ định:

Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.

ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.

Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.

Toàn trạng tốt.

Khâu lỗ thủng + cắt dây thần  kinh X:

Dùng cho thủng tá tràng.

Ổ bụng sạch.

Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị.

Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng theo phương pháp Newmann:

Được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn.


Bài xem nhiều nhất

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới.

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau  Mac Burney hoặc gần với điểm Mac  Burney.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tính. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết  di lệch chồng (= do chiều dài)  thì nắn các di  lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

Bệnh học ngoại gẫy xương cẳng chân

Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện sớm, xuất hiện các nốt phỏng có dịch và máu. Rối loạn muộn sau tháo bột thường thấy bàn chân sưng nề, da khô, đau. Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân nằm lâu.

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi  tiết niệu, chấn thương cột  sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại gẫy thân xương đùi

Vị trí gãy ở vùng 5cm dưới mấu chuyển bé. Đây là vị trí gãy có nhiều di lệch phức tạp do sự co kéo mạnh của các khối cơ theo nhiều hướng khác nhau ở đầu trên xương đùi.

Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non  hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

Hai phần tách biệt nhau bởi một màng trung gian. U xơ tiền liệt tuyến luôn luôn được sinh ra ở phần trên ụ núi trong khi ung thư tiền liệt tuyến luôn luôn ở phần ngoại vi.

Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu

Thành phần cấu tạo sỏi rất khác nhau và quá trình hình thành sỏi cũng rất phức tạp. Hiện nay chưa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong gãy xương hở cũng có thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt. Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức. 

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Nhìn phía nghiêng rãnh delta ngực không rõ. Chỏm xương cánh tay gồ lên ở phía trước khiến đường kính trước sau vai dày ra.

Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Bệnh học ngoại phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

Đoạn đại tràng hẹp là đoạn vô hạch, chiều dài trung bình của đoạn vô hạch là 6-10cm. Chiều dài này có liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong hoặc vẹo khuỷu ra ngoài nếu điều trị không tốt.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Trên thực tế chính nhu mô thận là tổ chức dễ bị rách nhất, trong khi đó mạch máu - nhất là động mạch lại chịu đựng tốt hơn đối với lực chấn thương.

Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Nếu điều trị tốt có thể tránh được các biến chứng toàn thân, xương liền sau 3-4 tháng, không có di chứng. Nếu điều trị không tốt thì để lại nhiều biến chứng.

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ  bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Đối với trường hợp tràn máu màng phổi số lượng lớn, có thể đặt ra vấn đề truyền máu hoàn hồi lượng máu dẫn lưu. Cần đảm bảo vô trùng và bộ phận lọc máu đúng quy cách.

Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa

Các nguyên nhân hay gặp của xuất huyết tiêu hóa cao bao gồm: Loét dạ dày  - tá tràng, viêm dạ dày - tá tràng cấp, vỡ tĩnh mạch thực quản giãn do tăng áp tĩnh mạch cửa.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Chi bị trật khớp mất cơ năng hoàn toàn, với kiểu chậu sờ phát hiện được mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nélaton - Roser do đó có dấu  hiệu ngắn chi.

Xem theo danh mục