Bài giảng viêm dạ dày

Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học. Trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ viêm dạ dày được áp dụng phổ biến cho 3 trường hợp sau: (1) viêm trợt và chảy máu dạ dày (Bệnh dạ dày); (2) viêm không trợt và không chuyên biệt (về mô học); (3) viêm dạ dày thật sự với hình ảnh rõ ràng về nội soi và mô học.

Viêm dạ dày trợt và chảy máu

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Gặp phổ biến ở các bệnh nhân uống rượu, bệnh nặng, hoặc những bệnh nhân dùng NSAIDs.

Thường không có triệu chứng; có thể có đau thượng vị và nôn ói.

Có thể gây ra ói máu; thường là chảy máu không đáng kể.

Những điểm cần chú ý

Những nguyên nhân thường gặp của bệnh dạ dày trợt là thuốc (đặc biệt NSAIDs), rượu, stress, do bệnh nội khoa hoặc bệnh phải phẫu thuật nặng, và do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Những nguyên nhân không phổ biến bao gồm uống các chất ăn mòn và chất phóng xạ. Bệnh dạ dày trợt và chảy máu được chẩn đoán bằng nội soi, thường được chỉ định do bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá hoặc chảy máu tiêu hoá trên. Những dấu hiệu nội soi bao gồm chảy máu trên bề mặt niêm mạc, chấm xuất huyết và những vết trợt. Những tổn thương này thường nông, có nhiều kích thước khác nhau, có thể khu trú hoặc lan toả. Thường không có dấu hiệu viêm rỏ khi làm xét nghiệm về mô bệnh học.

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng:

Bệnh dạ dày trợt thường không có triệu chứng. Những triệu chứng nếu có bao gồm chán ăn, đau thượng vị và nôn ói. Các triệu chứng này thường không tương quan với số lượng cũng như mức độ bất thường trên nội soi. Biểu hiện lâm sàng thường gặp của viêm trợt dạ dày là chảy máu tiêu hoá trên, với triệu chứng ói ra máu hoặc đi tiêu ra máu như bả cà phê, hoặc đặt sonde dạ dày hút có máu, hoặc tiêu phân đen. Do viêm trợt thường là nông, vì vậy chảy máu ít khi làm thay đổi huyết động.

Xét nghiệm máu:

Thường không chuyên biệt, hồng cầu dung tích thấp nếu chảy máu nhiều, có thể có thiếu sắt.

Nội soi:

Nội soi tiêu hoá trên là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán. Mặt dù chảy máu do viêm dạ dày thường không nhiều, tuy nhiên không thể dựa vào lâm sàng để phân biệt với các tổn thương nặng hơn như loét dạ dày tá tràng hoặc dãn vở tĩnh mạch thực quản. Vì vậy, nội soi nên thực hiện trong vòng 24 giờ đầu chảy máu tiêu hoá trên để xác định nguyên nhân chảy máu.

Chẩn đoán phân biệt

Đau thượng vị có thể do loét dạ dày tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, ung thư dạ dày, bệnh đường mật, ngộ độc thức ăn, viêm dạ dày ruột do virus, và rối loạn chức năng dạ dày. Trong những trường hợp đau nặng, nên chú ý loét thủng hoặc thủng bịt, bệnh lý tuỵ, vở thực quản, vở phình động mạch chủ, xoắn dạ dày và đau do nhồi máu cơ tim.

Những nguyên nhân chảy máu tiêu hoá trên bao gồm loét dạ dày tá tràng, vở dãn tĩnh mạch thực quản, rách Mallory-Weiss, và các dị dạng động tĩnh mạch.

Điều trị chuyên biệt theo nguyên nhân

Viêm dạ dày do stress:

Phòng ngừa:

Những vết trợt niêm mạc và chảy máu dưới biểu mô do stress phát triển trong vòng 72 giờ chủ yếu ở những bệnh nhân bệnh nặng. Chảy máu biểu hiện rõ trên lâm sàng xảy ra trong 6% các trường hợp, chảy máu nặng ít hơn 3%. Chảy máu làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân nhưng ít khi chảy máu làm cho bệnh nhân chết. Những yếu tố nguy cơ chính bao gồm thở máy, rối loạn đông máu, chấn thương, bỏng, shock, nhiễm trùng huyết, tổn thương mạch máu não, suy gan, suy thận và suy đa cơ quan. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá làm giảm nguy cơ chảy máu do stress.

Phòng ngừa bằng các thuốc kháng thụ thể H2 hoặc sucralfate cho những bệnh nhân bệnh nặng cho thấy làm giảm tần suất chảy máu biểu lộ rỏ trên lâm sàng đến 50% trường hợp. Phòng ngừa nên thực hiện thường quy đối với các bệnh nhân nặng nhập viện có những yếu tố nguy cơ chảy máu rõ. Hai trong những yếu tố nguy cơ chảy máu rõ nhất là suy hô hấp phải thở máy trong vòng 24 giờ và rối loạn đông máu. Nếu không có sự hiện diện của 2 yếu tố nguy cơ này thì khả năng chảy máu chỉ chiếm 0.1% các trường hợp.

Truyền tĩnh mạch thuốc kháng thụ thể H2 với liều đủ duy trì pH trong lòng dạ dày trên 4 được khuyến cáo cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chảy máu niêm mạc do stress. Cimetidine (900-1200 mg), ranitidine (150mg), hoặc famotidine (20mg) truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ là đủ kiểm soát pH ở hầu hết bệnh nhân. Sau 4 giờ truyền tĩnh mạch, pH nên được kiểm tra bằng cách hút dịch dạ dày qua sonde và sẽ tăng liều gấp đôi nếu như pH vẫn còn dưới 4. Sucralfate nên sử dụng cho những bệnh nhân không dung nạp với thuốc kháng thụ thể H2.

Sucralfate dạng lỏng (1g uống mỗi 4-6 giờ) cũng có hiệu quả phòng ngừa chảy máu do stress, và ít bị viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện hơn nếu so với thuốc kháng thụ thể H2. Tuy nhiên, có một tần suất cao hơn về chảy máu tiêu hoá trên ở nhóm dùng sucralfate (4%) so với nhóm sử dụng thuốc kháng thụ thể H2 (2%) và các nghiên cứu gần đây lại không cho thấy sự khác biệt về viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện. Ở hầu hết các khoa ICU người ta thích tiêm tĩnh mạch các thuốc kháng thụ thể H2 hơn vì nó dễ sử dụng.

Tiêm tĩnh mạch các thuốc ức chế bơm proton có thể tốt hơn thuốc kháng thụ thể H2 trong việc duy trì pH trên 4. Chúng được sử dụng ngày càng nhiều tại các khoa ICU để phòng ngừa chảy máu do stress dù không có bằng chứng nào về sự tốt hơn so với những tác nhân ít mắc tiền. Các thuốc ức chế bơm proton dạng uống không được dùng tại các khoa ICU để phòng ngừa bởi vì người ta không biết được sự hấp thu cũng như sinh khả dụng của chúng trong các trường hợp này.

Điều trị:

Khi chảy máu xảy ra, bệnh nhân nên được truyền tĩnh mạch liên tục thuốc kháng thụ thể H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton (pantoprazole 80mg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch duy tri liều 8mg/giờ) và dung dịch sucralfate. Do chảy máu thường lan toả, vì vậy cầm máu qua nội soi thường không hữu ích. Tuy nhiên, nội soi thường được thực hiện ở những bệnh nhân như vậy để tìm những nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên khác có thể điều trị. Ở những bệnh nhân chảy máu nặng, đã điều trị nội khoa tích cực mà chảy máu vẫn dai dẳng, cần được chụp động mạch và làm thuyên tắc bên trong.

Viêm dạ dày do NSAID:

Mặc dù có đến 50% bệnh nhân sử dụng NSAIDs để điều trị bệnh mãn tính đã bị viêm dạ dày được chẩn đoán qua nội soi, các triệu chứng rối loạn tiêu hoá chỉ phát triển dưới 25% trường hợp. Mặt khác, ở những bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá, có đến 50% không có tổn thương niêm mạc rõ. Do vậy, không cần thiết phải nội soi tất cả những bệnh nhân rối loạn tiêu hóa hoặc những bệnh nhân dùng NSAIDs.

Triệu chứng có thể sẽ tự cải thiện khi tác nhân không còn nữa. hoặc nếu như không thể ngưng NSAIDs thì nên sử dụng liều điều trị thấp nhất có hiệu quả, hoặc dùng thuốc khi ăn. Những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét do NSAID cần được nội soi chẩn đoán sớm. Ở những người không có loét có thể điều trị triệu chứng với sucralfate (1g 4 lần/ngày), thuốc kháng thụ thể H2 2 lần ngày (cimetidine 400mg, ranitidine 150mg, hoặc famotidine 20 mg) hoặc thuốc ức chế bơm proton mỗi ngày 1 lần (omeprazole 20 mg, rabeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg, hoặc lansoprazole 30 mg).

Viêm dạ dày do rượu:

Uống rượu nhiều có thể dẫn tới rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn và ói ra máu lượng ít-một tình trạng mà đôi lúc được gọi là viêm dạ dày do rượu. Tuy nhiên, Không chắc rằng một mình rượu gây ra viêm trợt dạ dày rõ. Liệu pháp dùng thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton, hoặc sucralfate từ 2-4 tuần thường là cách điều trị theo kinh nghiệm.

Bênh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Tăng áp tĩnh mạch cửa thường dẫn tới sung huyết mao mạch và  tĩnh mạch nhỏ niêm mạc và dưới niêm mạc dạ dày. Tình trạng này tương quan với độ nặng của tăng áp tĩnh mạch cửa và bệnh lý gan cơ bản. Thường không có triệu chứng hoặc chúng có thể gây xuất huyết tiêu hoá mãn tính trong 10% trường hợp và ít khi có biểu hiện chảy máu rỏ với nôn ra máu. Điều trị bằng propranolol hoặc nadolol làm giảm tần suất chảy máu cấp tái phát do giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân bị thất bại với propranolol có thể điều trị thành công bằng các phương thức giảm áp tĩnh mạch cửa khác.

Viêm dạ dày không chuyên biệt, không trợt

Chẩn đoán viêm dạ dày không trợt dựa trên đánh giá mô học của sinh thiết niêm mạc. Chẩn đoán nội soi là bình thường trong nhiều trường hợp và không thể dự báo chắc chắn sự hiện diện của viêm bằng mô học. Loại viêm dạ dày không trợt chính là viêm do nhiễm H. pylori, viêm dạ dày kết hợp với thiếu máu ác tính, và viêm dạ dày dạng lympho.

Viêm dạ dày do Helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori:

H. pylori là vi khuẩn gram âm dạng xoắn định cư bên dưới lớp nhày dạ dày ngay cạnh tế bào biểu bì dạ dày. Mặc dù không xâm lấn, nó gây viêm niêm mạc dạ dày với PMNs và lymphocytes. Cơ chế gây tổn thương và viêm có thể do sự tham gia của các sản phẩm từ 2 gene vacA và cagA của vi khuẩn.

Nhiễm H. pylori cấp có thể gây ra những bệnh lý nhất thời như nôn ói đau bụng kéo dài trong vài ngày kết hợp viêm cấp tính về mô học với sự xâm nhập bạch cầu đa nhân. Sau đó các triệu chứng này bình phục, tiến triển chủ yếu tới nhiễm trùng mãn tính với tình trạng viêm lan toả mãn tính có đặc điểm bởi sự thâm nhiễm các bạch cầu đa nhân trung tính và lymphocytes. Viêm có thể chỉ hạn chế ở biểu mô bề mặt dạ dày hoặc tấn công sâu hơn vào các tuyến của dạ dày, dẫn tới các mức độ khác nhau của teo tuyến (viêm teo dạ dày) và chuyển sản tế bào biểu mô dạ dày thành tế bào biểu mô ruột. Tiệt trừ H. pylori bằng kháng sinh đạt được thành công hơn 85% bệnh nhân và dẫn tới giảm tình trạng viêm dạ dày mãn tính.

Mặc dù nhiễm H. pylori mãn tính cùng với viêm dạ dày hiện diện ở 30-50% dân số, nhưng chủ yếu là không có triệu chứng và mức độ triệu chứng không giống nhau. Nhiễm H. pylori gây loét dạ dày tá tràng nhiều hơn; Tuy nhiên, chỉ khoảng 10% số người bị nhiễm mãn tính phát triển thành loét. Viêm dạ dày do H. pylori làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày (adenocarcinoma và MALT lymphoma) lên từ 2-6 lần. Một số ít bằng chứng cho thấy viêm dạ dày do H. pylori mãn tính có thể gây ra các triệu chứng rối loạn tiêu hoá.

Thử nghiệm tìm H. pylori nên được chỉ định cho các bệnh nhân có loét dạ dày đang hoạt động hoặc cả ỏ những bệnh nhân có tiền sử loét hoặc MALToma và có thể cho cả những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư biểu mô dạ dày, đặc biệt nếu họ có nguồn gốc từ những vùng có tỉ lệ nhiễm H. pylori cao. Thử nghiệm và điều trị theo kinh nghiệm cũng có thể có hiệu quả về kinh tế cho những bệnh nhân trẻ (<45 tuổi) bị rối loạn tiêu hoá không loét trước khi thực hiện các cận lâm sàng tốn kém hơn. Vai trò của xét nghiệm và điều trị H. pylori cho những bệnh nhân rối loạn tiêu hoá không loét vẫn còn chưa thống nhất. Bởi vì H. pylori là sinh vật phổ biến nhưng gây bệnh không thường xuyên, tầm soát trong cộng đồng chung không được chỉ định.

Xét nghiệm H. pylori không xâm lấn:

Mặc dù xét nghiệm huyết thanh vẫn được sử dụng rộng rãi và dễ thực hiện, nhưng hầu hết các hướng dẫn lâm sàng không tán thành sử dụng nó cho xét nghiệm tìm H. pylori bởi vì chúng thiếu chính xác hơn những xét nghiệm không xâm lấn khác trong việc xác định nhiễm trùng còn hoạt động hay không. Độ nhạy và độ chuyên biệt lại không cao lắm. Nếu so sánh với các xét nghiệm miễn dịch tìm kháng nguyên trong phân hoặc xét nghiệm urea tìm 13C qua hơi thở có độ nhạy và độ chuyên biệt >95% lại xác định được nhiễm trùng đang hoạt động, tuy giá xét nghiệm này có hơi cao hơn và thực hiện nặng nề hơn một chút so với xét nghiệm huyết thanh nhưng chúng làm giảm đi sự điều trị không cần thiết cho những bệnh nhân với nhiễm trùng không hoạt động.

Thuốc ức chế bơm proton làm giảm đáng kể độ nhạy của xét nghiệm qua hơi thở và thử nghiệm tìm kháng nguyên trong phân (nhưng không ảnh hưởng đối với xét nghiệm huyết thanh) vì vậy nên ngưng thuốc 7 - 14 ngày trước khi làm xét nghiệm.

Xét nghiệm H. pylori qua nội soi:

Nội soi không được chỉ định để chẩn đoán nhiễm H. pylori trong mọi trường hợp. Tuy nhiên, khi nội soi được thực hiện cho một mục đích khác, có thể sinh thiết dạ dày để tìm H. pylori và xét nghiệm urea để xác định nhiễm trùng đang hoạt động. Đây là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền với độ nhạy và độ chuyên biệt khoảng 90%. Ơ bệnh nhân đang bị xuất huyết tiêu hoá trên hoặc đang dùng thuốc ức chế bơm proton, nên làm xét nghiệm mô học để tìm H. pylori. Đánh giá mô học mẫu sinh thiết vùng hang và thân vị chính xác hơn nhưng đắt tiền hơn test urease nhanh. Đánh giá về mô học cũng được chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ MALTomas và có thể ở những bệnh nhân nghi có nhiễm H. pylori nhưng test urease nhanh âm tính. Tuy nhiên, xét nghiệm huyết thanh có hiệu quả kinh tế hơn nếu muốn chứng minh bệnh nhân nhiễm H. pylori mà test nhanh âm tính.

Viêm dạ dày thiếu máu ác tính

Viêm dạ dày thiếu máu ác tính là một bệnh tự miễn gây tổn thương các tuyến vùng đáy dạ dày, dẫn tới vô toan và kém hấp thu B12, ở bệnh nhân thiếu B12 dưới phân nửa bị thiếu máu ác tính. Chủ yếu là kém hấp thu thứ phát do tuổi hoặc nhiễm H. pylori mãn tính gây viêm teo niêm mạc dạ dày, giảm toan và tổn thương sự phóng thích B12 từ thức ăn. Khảo sát mô học vùng đáy dạ dày ở bệnh nhân thiếu máu ác tính cho thấy có tình trạng teo tuyến nặng, chuyển sản ruột gây ra bởi sự phá huỷ tự miễn trên niêm mạc vùng đáy dạ dày. Kháng thể chống tế bào thành tác động trực tiếp trên bơm H+-K+-ATPase hiện diện ở 90% bệnh nhân. Tình trạng viêm và phá huỷ miễn dịch trên tế bào thành tiết acid dẫn tới mất thứ phát các tế bào vùng đáy mà bình thường chúng tiết ra yếu tố nội tại. Vô toan dẫn tới tăng gastrin máu dử dội (>1000pg/ml) do mất sự ức chế của acid đối với các tế bào G tiết gastrin.  Tăng gastrin máu có thể gây ra tăng sản các tế bào giống tế bào ưa sắc của ruột tại dạ dày dẫn tới sự phát triển của các khối u carcinoid ruột non ở 5% bệnh nhân. Nguy cơ ung thư biểu mô gia tăng gấp 3 lần, với tần suất từ 1-3%. Nội soi cùng với sinh thiết  nên chỉ định cho bệnh nhân thiếu máu ác tính ngay khi có chẩn đoán, bệnh nhân có loạn sản hoặc các carcinoid ruột non cần được tầm soát thường kỳ bằng nội soi.

Viêm dạ dày chuyên biệt

Một số tổn thương dạ dày có hình ảnh mô học niêm mạc khá chuyên biệt.

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng cấp vùng dưới niêm mạc và cơ dạ dày do các sinh vật yếm và kỵ khí khác nhau là hiếm nhưng thường gây viêm tấy dạ dày hoặc hoại tử nặng, tiến triển nhanh, thường đòi hỏi cắt dạ dày cấp cứu và dùng kháng sinh. Nhiễm CMV thấy khá phổ biến ở bệnh nhân AIDS và sau khi ghép tuỷ xương hay tạng đặc. Những hình ảnh nội soi bao gồm phì đại niêm mạc dạ dày và loét. Nhiễm nấm Candida có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Viêm dạ dày u hạt

Viêm dạ dày u hạt mãn tính có thể bị gây ra bởi nhiều bệnh hệ thống khác nhau, bao gồm lao, giang mai, nhiễm nấm, sarcoidosis, hoặc bệnh Crohn’s. Chúng có thể không có triệu chứng hoặc có nhiều triệu chứng tiêu hoá khác nhau.

Viêm dạ dày có bạch cầu đa nhân ái toan

Loại này hiếm với sự thâm nhập bạch cầu đa nhân ái toan vào vùng hang vị và đôi khi vào đoạn đầu của ruột non. Sự thâm nhập có thể bao gồm lớp niêm mạc, cơ hoặc lớp thanh mạc. Bạch cầu đa nhân ái toan ở ngoại vi là nổi bật. Triệu chứng bao gồm thiếu máu do mất máu niêm mạc, đau bụng, mau no và nôn ngay sau ăn. Điều trị bằng corticosteroids là tốt cho bệnh nhân.

Viêm dạ dày lympho bào

Bệnh tự phát với đau bụng thay đổi bất thường, nôn ói. Hình ảnh nội soi bao gồm các vết trợt niêm mạc và các tổn thương đa dạng khác. Sinh thiết cho thấy hình ảnh viêm dạ dày lympho bào lan toả. Chưa có điều trị hiệu quả.

Bệnh Ménétrier (Bệnh phì đại niêm mạc dạ dày)

Bệnh tự phát với đặc điểm phì đại niêm mạc ở vùng thân dạ dày. Bệnh nhân thường nôn ói, đau thượng vị, sụt cân và tiêu chảy. Do mất protein mạn tính, bệnh nhân bị giảm protein máu nặng và phù toàn thân. Nguyên nhân không rõ. Điều trị triệu chứng. Cắt dạ dày trong những trường hợp nặng. Có nhiều trường hợp báo cáo triệu chứng phục hồi và cải thiện hình ảnh mô học sau khi diệt H. pylori.