Bài giảng điều trị hen phế quản

2013-08-01 04:03 PM

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Sinh bệnh học

Đường thở trong hen phế quản sẽ có những thay đổi như sau:

Thâm nhiễm tế bào viêm ở đường thở

Tăng độ dầy của lớp cơ trơn phế quản

Mất một phần hoặc hoàn toàn các tế bào biểu mô đường hô hấp

Xơ hoá lớp dưới biểu mô

Phì đại và tăng sản các tuyến dưới niêm và tế bào goblet

Bít tắc một phần hoặc hoàn toàn đường thở do nút nhầy

Nở rộng các tuyến nhầy và mạch máu

Điều trị cơn hen phế quản cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp

Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển nhanh chóng một hoặc kết hợp các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, đau ngực và thường có các yếu tố kích phát.

Cận lâm sàng: đợt cấp đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở ra được đánh giá bằng PEF hoặc FEV1.

Các yếu tố kích phát thường gặp:

Dị ứng nguyên.

Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, viêm xoang.

Trào ngược dạ dày -thực quản.

Không khí lạnh, gắng sức.

Aspirin và thuốc kháng viêm nonsteroid.

Chẩn đoán mức độ nặng

	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Nguy kịch
Mức độ khó thở	Khi gắng sức	Khi nghỉ ngơi	Không nói chuyện nổi	Dọa ngưng thở, tri giác giảm, lơ mơ
Co kéo cơ hô hấp phụ	Không	Co kéo nhẹ	Co kéo nặng, vã mồ hôi	Đờ các cơ hô hấp, cử động ngực bụng đảo ngược
Thông khí phổi	Ran ngáy ít, thông khí phổi rõ	Rõ, ran ngáy, rít rõ	Rõ, ran ngáy, rít nhiều tạo nên tiếng thở ồn ào	Thông khí phổi giảm
Sp02	> 95%	90- 95%	< 90 %	< 90%
Pa02	Bình thường	> 60 mmHg	45-60mmHg	< 45mmHg
PEF hay FEV1	> 80%	60-80%	< 60 %	Không đo được

Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao

Có tiền sử hen phế quản đã được đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo

Đã nhận viện vì cơn hen phế quản trong năm trước.

Có sử dụng corticosteroid toàn thân thường xuyên.

Ngưng đột ngột ICS dạng hít.

Lạm dụng SABA dạng hít.

Tiền sử bệnh tâm thần hoặc sử dụng thuốc an thần kéo dài.

Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen.

Xử trí cấp cứu

Thời điểm	Mức độ nặng	Xử trí
Lần khám đầu tiên	Nhẹ	. SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu
	Trung bình	. SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu . Corticosteroid uống
	Nặng	. Thở oxy để đạt Sp02 > 90% hoặc Pa02 > 60mmHg . SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu . SABA tiêm . Corticosteroid tĩnh mạch chậm nếu đáp ứng chậm hoặc đã dùng đường uống
	Nguy kịch	. Bóp bóng Ambu với oxy 100% hoặc qua mask. . Adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút, sau đó truyền tĩnh mạch . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm . Chuyển HSCC
1 – 3 giờ sau nhập viện	Đáp ứng tốt	Xuất viện . Tiếp tục SABA hít. . Corticosteroid đường uống . Giáo dục bệnh nhân: sử dụng thuốc đúng, cách xử trí tại nhà.
	Đáp ứng không hoàn toàn	. Phối hợp SABA và anticholinergic (KD) . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm. . Thở oxy . SABA tiêm
	Đáp ứng kém	. Phối hợp SABA và anticholinergic (KD) . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm . Thở oxy . SABA tiêm dưới da. . Xem xét dùng methylxanthines truyền tĩnh mạch. . Nếu không hiệu quả, xem xét đặt nội khí quản, thở máy.
3-6 giờ sau nhập viện	Không cải thiện	Đặt nội khí quản, thở máy

SABA dạng xông hít:

Salbutamol (Ventolin) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml): 2.5 – 5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều.

hoặc Terbutalin (Bricanyl) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml) 2.5-5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều.

Anticholinergic khí dung:

Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) (dung dịch khí dung: 0.25mg/ml) 0.5mg mỗi 30 phút trong 3 liều, (MDI 18mcg/nhát) 4 – 8 nhát/liều.

Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent): ống đơn liều 2.5ml/lần.

SABA tiêm:

Salbutamol (Ventolin) 0.5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0.5mg/ml: tiêm dưới da hoặc pha trong dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện tốc độ 0.5mg/giờ khoảng 0.1-0.2mgg/kg/phút. Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch 0.5mg/giờ mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, tối đa 4 mg/giờ .

Adrenalin truyền tĩnh mạch: khởi đầu Adrenalin 0.3 mg pha 3ml dung dịch đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút (0.05 – 0.1 mcg/kg/phút), sau đó truyền tĩnh mạch 0.2-0.3mg/giờ, tăng 0.3 mg mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 1.5 mg/giờ.

Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin ống 0.240g pha trong 100ml dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó có thể duy trì nhưng không quá 10mg/kg/ngày..

Corticosteroid tĩnh mạch:

Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg mỗi 6 giờ trong ngày đầu sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày.

Prednisone uống 40-60 mg/ngày.

Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid:

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Khi chuyển Corticosteroid sang đường uống trong 7-14 ngày (có thể chia làm 2 lần trong ngày) nên phối hợp corticosteroid dạng hít trước khi bắt đầu giảm liều.

Phác đồ xử trí theo bậc hen phế quản

Khuyến cáo dùng thuốc theo bậc hen phế quản người lớn và trẻ em trên 5 tuổi (GINA 2006)

Ở tất cả các mức độ: Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA(a) nên sử dụng khi cần nhưng không nên quá 3-4 lần/ngày. Cần giáo dục kỹ lưỡng bệnh nhân về phòng bệnh và sử dụng thuốc. Tình trạng hen được xem là đã khống chế khi triệu chứng lâm sàng ổn định (bảng 3) trong ít nhất 3 tháng và điều trị tiếp theo duy trì ở mức thấp nhất để có thể duy trì kiểm soát được triệu chứng
Bậc	Mức độ triệu chứng	Thuốc hàng ngày	Các lựa chọn khác
Bậc 1: Hen thưa	Các triệu xuất hiện trong thời gian ngắn và dưới mức một lần/tuần. Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về triệu chứng và chức năng ngoài cơn	Không cần thiết
Bậc 2: Hen nhẹ	Các triệu chứng tồn tại ít nhất một lần/tuần nhưng không hàng ngày PEF > 80%, PEF dao động: 20-30%	Liều thấp ICS(b)	Theophylline chậm Cromone hoặc Kháng leukotriene
Bậc 3: Hen trung bình	Các triệu chứng tồn tại hàng ngày PEF 60-80%, PEF dao động: 20-30%	Liều thấp đến trung bình ICS kết hợp LABA(c) hít	Liều trung bình ICS kết hợp Theophylline chậm, hoặc Liều trung bình ICS kết hợp LABA uống, hoặc Liều cao ICS, hoặc Liều trung bình ICS kết hợp kháng leukotriene
Bậc 4: Hen nặng	Các triệu chứng tồn tại liên tục, hoạt động thể lực ảnh hưởng. PEF <60% PEF dao động: > 30%	Liều cao ICS kết hợp LABA(c) hít, kết hợp một trong các thuốc sau nếu cần: Theophylline chậm Kháng leukotriene LABA uống Corticosteroid uống Kháng IgE(d)

(a) SABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2 agonist).

(b) ICS: Corticosteroid dạng hít (Inhaled-corticosteroid).

(d): Chưa có trên thị trường Việt nam.

Liều tương đương hàng ngày các thuốc dạng ICS (GINA 2006)

Thuốc	Liều thấp hàng ngày (µg)		Liều trung bình hàng ngày (µg)		Liều cao hàng ngày (µg)
Thuốc	Người lớn	Trẻ em	Người lớn	Trẻ em	Người lớn	Trẻ em
Beclomehtasone- CFC	200-500	100-250	500-1000	250-500	>1000	>500
Beclomehtasone- HFA	100-250	50-200	250-500	200-400	>500	>400
Budesonide-DPI	200-600	100-200	600-1000	200-600	>1000	>600
Budesonide-NEB	500-1000	250-500	1000-2000	500-1000	>2000	>1000
Flunisolide	500-1000	500-750	1000-2000	750-1250	>2000	>1250
Fluticasone	100-250	100-200	250-500	200-400	>500	>400
Mometasone furoate	200-400		400-8000		>800
Triamcinolone acetonide	400-1000	400-800	1000-2000	800-1200	>2000	>1200

CFC (Chlorofluorocarbones): Tá dược tạo hạt phun sương.

HFA (Hydrofluoroalkanes): Tá dược tạo hạt phun sương.

DPI (Dry powder inhaler): Dạng phun bột khô.

NEB (Nebublization): Dạng dung dịch phun bằng máy xông thuốc.

Mức độ kiểm soát hen

Đặc tính	Kiểm soát (tất cả đặc tính sau)	Kiểm soát một phần (bất kỳ đặc tính nào/ bất kỳ tuần nào)	Không kiểm soát
Triệu chứng ban ngày	Không (≤ 2/tuần)	Hơn 2 lần/ tuần	3 hay hơn các đặc tính của phần hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào
Giới hạn hoạt động	Không	Bất kỳ
Triệu chứng thức giấc về đêm	Không	Bất kỳ
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn	Không (≤ 2/tuần)	> 2 lần/ tuần
PEF hay FEV1	Bình thường	< 80%	≤ 2 ngày/tuần
Đợt kịch phát hen	Không	Một hay hơn/ năm (*)	1 lần/ bất kỳ tuần nào (**)

(*): Bất kỳ cơn kịch phát nào cũng phải nhanh chóng xem lại điều trị duy trì để đảm bào điều trị này là đủ.

(**):Theo định nghĩa, một đợt kịch phát trong bất kỳ tuần nào có nghĩa là tuần đó hen không kiểm soát.

Sau thời gian điều trị theo bậc 2-3 tháng cần đánh giá hiệu quả kiểm soát hen. Sau 2-3 tháng nếu không đạt được ít nhất là bậc 2 (hen nhẹ) thì cần nâng bậc điều trị để đạt được kiểm soát hen. Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen bằng thang điểm ACT (Asthma control test).

Đối với bệnh nhân vào cơn hen cấp, cần quản l‎ý‎ hen như là một trường hợp không được kiểm soát, ít nhất là từ bậc 3 (hen trung bình) trở lên.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).

Bài giảng điều trị suy tim

Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là những rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng ngộ độc nọc cóc

Dấu hiệu thần kinh và tâm thần: bufotenin có thể gây ảo giác, ảo tưởng, rối loạn nhân cách. Với liều cao hơn có thể ức chế trung tâm hô hấp gây ngưng thở.

Bài giảng ngộ độc khoai mỳ

Triệu chứng ngộ độc a xit xyanhydric: a xit này ức chế hoạt động của các men hô hấp đặc biệt là men cytochrome oxydase làm cho các tổ chức không sử dụng được ô xy.

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng ngộ độc nấm

Nấm ăn được là một loại món ăn đắt tiền vì có nguồn dinh dưỡng tốt cho cơ thể. Tuy nhiên nếu như nhầm lẫn ăn phải nấm độc (thường ở vùng núi và vào mùa mưa) sẽ rất nguy hiểm và nguy cơ tử vong cao do suy gan nặng.

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng

Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.

Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn

Thức ăn và nước uống bị nhiễm chất độc: kẽm, đồng, chì, chất phóng xạ, thủy ngân, thuốc diệt côn trùng...Virus, vi khuẩn hay nấm mốc có trong thực phẩm: tụ cầu, trực khuẩn, adeno virus, rotavirus...Các chất độc có trong tự nhiên trong thực phẩm: nấm độc, ca nóc, mật cá trám, trứng cóc.

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine

Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột

Bài giảng ngộ độc một số loại thuốc an thần

Quá liều biểu hiện bởi vật vã hoặc mê sảng, có thể nhanh chóng tiến triển đến hôn mê. Đồng tử co, phản xạ gân xương sâu giảm. Có thể co giật và rối loạn thân nhiệt. hạ huyết áp do tác dụng ức chế a-Adrenergic mạnh.

Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat

Meprobamat biệt dược là Equanil, Procalmadiol, Andaxin…Thuốc ngấm nhanh, sau 2 giờ đã có nồng độ cao nhất trong máu, sau 48 giờ 70-90% chất độc được thải trừ qua thận. Vì vậy bệnh nhân thường tỉnh nhanh.

Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)

Benzodiazepines ức chế tri giác, hô hấp khi dùng quá liều, hiếm khi tử vong, thường gặp quá liều nhiều loại hỗn hợp. Nếu một trong hai tình trạng an thần hoặc ức chế hô hấp tái phát có thể điều trị lặp lại thuốc trên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 - 0,5 mg/giờ.

Bài giảng ngộ độc thuốc ngủ Barbiturate

Các Barbiturate tác dụng chậm được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn gần. Nếu pH nước tiểu kiềm hơn Barbiturate sẽ làm giảm tái hấp thu Barbiturate

Bài giảng viêm dạ dày

Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.

Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy

Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt.

Bài giảng điều trị ô xy cao áp

Những tác dụng sinh lý của việc điều trị oxy cao áp hoặc do tăng áp suất hoặc do tăng áp lực oxy ở mô và dịch thể. Mặc dù oxy được thêm vào máu rất ít một khi độ bão hòa là 97%

Bài giảng ô xy liệu pháp

Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh ra các enzyme và những chất chống oxy hóa để chống lại các gốc tự do.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.