Trang chủ
Sách y học
Bài giảng bệnh học nội khoa
Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

2013-08-02 11:41 AM

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm: quản lý bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định và điều trị đợt cấp của bệnh.

Quản lý bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định

Mục đích

Nâng cao chất lượng cuộc sống (giảm triệu chứng, cải thiện chức năng phổi).

Giảm tần suất và độ nặng đợt cấp.

Làm chậm tiến triển của bệnh, kéo dài sự sống.

Giáo dục bệnh nhân

Bảng cam kết bỏ thuốc lá.

Thông tin cơ bản về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Các thuốc và cách sử dụng thuốc.

Cách xử lý đợt cấp tại nhà, nhận biết các dấu hiệu nặng để đến các cơ sở y tế.

Điều trị theo giai đoạn bệnh

I: Nhẹ	II: Trung bình	III: Nặng	IV: Rất nặng
FEV1/FVC < 0.7 FEV1 > 80%	FEV1/FVC < 0.7 50% £ FEV1 < 80%	FEV1/FVC < 0.7 30% £ FEV1 < 50%	FEV1/FVC < 0.7 FEV1 < 30% hoặc FEV1 < 50% kèm suy hô hấp mạn
Tránh các yếu tố nguy cơ, tiêm ngừa cúm Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn (khi cần)
	Thêm một hoặc nhiều thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài Phục hồi chức năng hô hấp
		Thêm Corticosteroids hít nếu các đợt cấp lặp lại ( mỗi năm)
			Thêm oxy kéo dài nếu có suy hô hấp mạn Xem xét phẫu thuật

SABA (short-acting b2-agonists) có thời gian tác dụng từ 4 - 6 giờ, LABA (long-acting b2-agonists) từ 8-12 giờ, còn anticholinergic tác dụng dài có thể kéo dài trên 24 giờ.

Các thuốc khác (chưa được sử dụng rộng rãi do hiệu quả không cao, đang được nghiên cứu, hoặc chỉ sử dụng ở một số trường hợp).

Vaccines: Influenza vaccines, pneumococcal polysaccharide vaccine…có thể giảm tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân COPD trên 65 tuổi với FEV1 < 40%.

Alpha-1 antitrypsin.

Kháng sinh: thường sử dụng trong đợt cấp.

Long đàm: chỉ hiệu quả ở một số ít bệnh nhân có đàm nhầy đặc.

Thuốc chống oxy hoá (antioxidant agents): N-acetylcysteine.

Thuốc điều hoà miễn dịch: giảm tần suất và độ nặng của đợt cấp.

Chống ho.

Thuốc dãn mạch: nhằm cải thiện tình trạng tăng áp động mạch phổi, từ đó sẽ giảm hậu tải thất phải, tăng cung lượng tim, tăng tưới máu ngoại biên.

An thần.

Điều trị không dùng thuốc

Phục hồi chức năng:

Vận động.

Dinh dưỡng.

Oxy kéo dài tại nhà:

Chỉ định: bệnh nhân COPD giai đoạn IV có biểu hiện:

Pa02 < 55mmHg hoặc Sa02 < 88% có kèm hay không tăng C02 máu.

Pa02 từ 55-60 mmHg hoặc Sa02 < 88%, có bằng chứng tăng áp phổi, phù ngoại biên, suy tim suy huyết, đa hồng cầu.

Dụng cụ cung cấp oxy nên là mặt nạ (facemask) hoặc ống thông mũi (nasal cannulae), Fi02 từ 24-35%, tối thiểu 15 giờ/ngày.

Thông khí hổ trợ.

Điều trị ngoại khoa:

Cắt bóng khí (Bullectomy).

Phẫu thuật giảm thể tích phổi (Lung volume reduction surgery).

Ghép phổi (Lung transplantation).

Điều trị đợt cấp COPD

Định nghĩa

Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp

Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: tăng khó thở, tăng lượng đàm khạc, đàm mủ.

Hoặc có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt không có nguyên nhân khác, tăng khò khè, tăng ho, mạch, nhịp thở tăng 20% so với giá trị cơ bản.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp COPD với viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi, suy tim, loạn nhịp tim, chấn thương ngực, tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta.

Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp

Nếu có ít nhất 2 tiêu chuẩn trong tiền sử hoặc 1 tiêu chuẩn khám thực thể ở mức nào nặng nhất thì xếp vào mức độ đó

Các dấu hiệu

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Tiền sử bệnh:

Các bệnh đồng phát(*)

Đợt cấp trong 3 năm cuối

Độ nặng COPD

không

< 1 lần/năm

Giai đoạn I

Có thể có

1 lần/năm

Giai đoạn II

Có

> 1 lần/năm

Giai đoạn III-IV

Các dấu hiệu thực thể:

Tri giác

Nhịp thở (lần/phút)

Co kéo cơ hô hấp phụ

Huyết áp tối đa

Các triệu chứng còn lại sau điều trị ban đầu

Bình thường

< 30

Nhẹ

Bình thường

Hết

Bình thường

30 - 35

Trung bình

Bình thường

Còn ít

Rối loạn tri giác

> 35 hoặc < 18

Nặng

< 90mmHg

Không đáp ứng hoặc tăng lên

(*): Các bệnh đồng phát thường liên quan với tiên lượng kém trong đợt cấp gồm: suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy gan, suy thận.

Chỉ định nhập viện

Chỉ định nhập viện:

Tăng đáng kể các triệu chứng, đặc biệt khó thở cả khi nghỉ ngơi.

COPD giai đoạn nặng.

Xuất hiện các triệu chứng mới: tím, phù ngoại vi, loạn nhịp tim.

Các triệu chứng đáp ứng không hoàn toàn với điều trị ngoại trú.

Hiện diện các bệnh đồng phát nguy cơ cao gồm: viêm phổi, suy tim, loạn nhịp tim, tiểu đường, suy gan, suy thận.

Chẩn đoán không chắc chắn.

Không có khả năng tự chăm sóc hoặc thiếu sự hổ trợ của gia đình.

Chỉ định nhập ICU:

Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban đầu.

Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê).

Giảm oxy máu nặng (Pa02 < 40mmHg) và/hoặc tăng C02 nặng (PaC02 > 60mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng (pH < 7.25) mặc dù đã cung cấp oxy và thông khí không xâm lấn.

Huyết động học không ổn định.

Điều trị

Oxy trị liệu:

Nên khởi đầu bằng liều thấp 1-2 lít/phút.

Khí máu động mạch nên được kiểm tra sau 30-60 phút, đảm bảo PaO2 > 60 mmHg hoặc SaO2 > 90% mà không có tăng CO2 hay toan máu. Venturi mask là dụng cụ cung cấp oxy chính xác hơn sonde mũi nhưng bệnh nhân khó dung nạp.

Điều trị thuốc dãn phế quản:

Khởi đầu bằng các thuốc kích thích b2 tác dụng ngắn dạng hít, nếu đáp ứng chậm có thể kết hợp nhóm anticholinergic.

Trong các đợt cấp nặng, xem xét dùng methylxanthine uống hoặc tiêm mạch, cần theo dõi sát nồng độ theophylline trong huyết thanh để tránh tác dụng phụ của thuốc.

Glucocorticosteroids:

Glucocorticosteroids uống hay tiêm mạch được khuyến cáo trong điều trị các đợt cấp COPD ở bệnh viện. Liều: 30-40 mg prednisolone /ngày x 10-14 ngày, điều trị lâu dài không được khuyến khích vì hiệu quả không cao nhưng tăng nguy cơ tác dụng phụ.

Chỉ định kháng sinh:

Đợt cấp có cả 3 triệu chứng: khó thở tăng, thể tích đàm tăng, và đàm mủ.

Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng trên, nếu đàm mủ là một trong hai triệu chứng.

Đợt cấp COPD nặng đòi hỏi thông khí cơ học..

Hướng dẫn điều trị kháng sinh:

Nhóm A: đợt cấp nhẹ.

Vi khuẩn: H.influenzae, S.pneumonia, M.catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Viruses.

Đường uống: b-lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), Tetracycline, Trimethoprim/Sulfamethoxazole.

Kháng sinh thay thế: b-lactam/ kháng b-lactamase, Macrolides, Cephalosporins thế hệ 2,3, Ketolides (Telithromycin).

Nhóm B: đợt cấp trung bình.

Nhóm A và: Nhóm kháng b-lactamase, S.pneumoniae kháng penicillin.

Vi khuẩn: Enterobacteriaceae K.pneumonia, E.coli, Proteus.

Đường uống: b-lactam/ kháng b-lactamase (Co-amoxiclav).

Kháng sinh thay thế: Fluoroquinolones (Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacine).

Đường tiêm: b-lactam/ kháng b-lactamase (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam). Cephalosporins thế hệ 2,3. Fluoroquinolones.

Nhóm C: đợt cấp nặng.

Vi khuẩn: có yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa.

Đường uống: Fluoroquinolones liều cao.

Đường tiêm: Fluoroquinolones liều cao, b-lactam có tác dụng với P.aeruginosa.

Thông khí cơ học:

Thông khí áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn (NIPPV: Noninvasive Intermitent Positive Pressure Ventilation):

Chỉ định:

Bệnh nhân có ít nhất 2 dấu hiệu sau.

Khó thở trung bình - nặng có sử dụng có hô hấp phụ và di chuyển bụng nghịch thường.

Nhịp thở > 25 lần / phút.

pH £ 7.35 và/hoặc PaCO2 > 45 mmHg.

Chống chỉ định:

Có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau.

Ngưng thở.

Tim mạch không ổn định (tụt HA, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim).

Bệnh nhân không hợp tác, rối loạn tâm thần.

Nguy cơ hít cao, quá tiết nhầy.

Vừa mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày thực quản.

Bất thường vùng mũi hầu.

Chấn thương sọ não.

Bỏng.

Quá béo phì.

Thông khí cơ học xâm lấn (IMV: Invasive Mechanical Ventilation):

Chỉ định:

Khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

Giảm oxy máu nặng PaO2 < 40 mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaCO2 > 60 mmHg.

Tần số thở > 35 lần/phút.

Ngưng thở.

Hôn mê.

Các biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim

Các biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, tràn dịch màng phổi lượng nhiều.

NIPPV thất bại hoặc có chống chỉ định NIPPV.

Điều trị cụ thể đợt cấp COPD

Điều trị	Đợt cấp COPD nhẹ (1)	Đợt cấp COPD trung bình (2)	Đợt cấp COPD nặng (3)
Dãn phế quản	Ipratropium và/hoặc SABA dạng MDI/NEB khi cần Xem xét dùng LABA kết hợp	Ipratropium và/hoặc SABA dạng MDI/NEB/ mỗi 4-6 giờ Xem xét dùng LABA kết hợp	Ipratropium và/hoặc SABA dạng MDI/NEB/ mỗi 2-4 giờ Xem xét dùng LABA kết hợp
Corticosteroid	Uống Prednisolone 30-40 mg /ngàyx10-14 ngày Xem xét dùng ICS	Uống 30-40 mg Prednisolone/ngày x 7-10 ngày. Nếu không đáp ứng, TM Methylprednisolone 40mg/ mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7-10 ngày Xem xét dùng ICS hoặc NEB	Methylprednisolone 40mg TM/mỗi 8 giờ x N1®N3; sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7-10 ngày Xem xét dùng ICS hoặc NEB
Kháng sinh	Xem phần kháng sinh
Oxy		Thở oxy nếu SaO2<90%	Thở oxy theo khí máu Thở máy nếu có chỉ định

Tiêu chuẩn xuất viện

Nhu cầu dùng dãn phế quản tác dụng ngắn đường hít không quá 6 lần / ngày.

Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng.

Không bị thức giấc vì khó thở.

Lâm sàng ổn định trong 24 giờ.

Khí máu động mạch ổn định trong vòng 24 giờ.

Bệnh nhân và người nhà hiểu biết cách dùng thuốc đúng.

Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (điều dưỡng, máy tạo oxy, chuyên gia dinh dưỡng).

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).

Bài giảng điều trị suy tim

Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là những rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng ngộ độc nọc cóc

Dấu hiệu thần kinh và tâm thần: bufotenin có thể gây ảo giác, ảo tưởng, rối loạn nhân cách. Với liều cao hơn có thể ức chế trung tâm hô hấp gây ngưng thở.

Bài giảng ngộ độc khoai mỳ

Triệu chứng ngộ độc a xit xyanhydric: a xit này ức chế hoạt động của các men hô hấp đặc biệt là men cytochrome oxydase làm cho các tổ chức không sử dụng được ô xy.

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng ngộ độc nấm

Nấm ăn được là một loại món ăn đắt tiền vì có nguồn dinh dưỡng tốt cho cơ thể. Tuy nhiên nếu như nhầm lẫn ăn phải nấm độc (thường ở vùng núi và vào mùa mưa) sẽ rất nguy hiểm và nguy cơ tử vong cao do suy gan nặng.

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng

Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.

Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn

Thức ăn và nước uống bị nhiễm chất độc: kẽm, đồng, chì, chất phóng xạ, thủy ngân, thuốc diệt côn trùng...Virus, vi khuẩn hay nấm mốc có trong thực phẩm: tụ cầu, trực khuẩn, adeno virus, rotavirus...Các chất độc có trong tự nhiên trong thực phẩm: nấm độc, ca nóc, mật cá trám, trứng cóc.

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine

Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột

Bài giảng ngộ độc một số loại thuốc an thần

Quá liều biểu hiện bởi vật vã hoặc mê sảng, có thể nhanh chóng tiến triển đến hôn mê. Đồng tử co, phản xạ gân xương sâu giảm. Có thể co giật và rối loạn thân nhiệt. hạ huyết áp do tác dụng ức chế a-Adrenergic mạnh.

Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat

Meprobamat biệt dược là Equanil, Procalmadiol, Andaxin…Thuốc ngấm nhanh, sau 2 giờ đã có nồng độ cao nhất trong máu, sau 48 giờ 70-90% chất độc được thải trừ qua thận. Vì vậy bệnh nhân thường tỉnh nhanh.

Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)

Benzodiazepines ức chế tri giác, hô hấp khi dùng quá liều, hiếm khi tử vong, thường gặp quá liều nhiều loại hỗn hợp. Nếu một trong hai tình trạng an thần hoặc ức chế hô hấp tái phát có thể điều trị lặp lại thuốc trên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 - 0,5 mg/giờ.

Bài giảng ngộ độc thuốc ngủ Barbiturate

Các Barbiturate tác dụng chậm được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn gần. Nếu pH nước tiểu kiềm hơn Barbiturate sẽ làm giảm tái hấp thu Barbiturate

Bài giảng viêm dạ dày

Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.

Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy

Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt.

Bài giảng điều trị ô xy cao áp

Những tác dụng sinh lý của việc điều trị oxy cao áp hoặc do tăng áp suất hoặc do tăng áp lực oxy ở mô và dịch thể. Mặc dù oxy được thêm vào máu rất ít một khi độ bão hòa là 97%

Bài giảng ô xy liệu pháp

Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh ra các enzyme và những chất chống oxy hóa để chống lại các gốc tự do.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.