Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Ngày: 4 - 8 - 2013

Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).


Đại cương

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh thường gặp do sự lan tràn của vi khuẩn gây bệnh từ những ổ nhiễm trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc động mạch. Thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim có sẵn (Valve tim hậu thấp hoặc tim bẩm sinh), chênh lệch áp suất xuyên valve lớn.

Tiên lượng thường nặng và tỉ lệ tử vong cao.

Phân loại: 

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tự nhiên:

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người nghiện ma túy qua đường tĩnh mạch tuỳ thuộc tim nào bị tổn thương: tổn thương valve 3 lá thường gặp dễ gây thuyên tắc phổi => nhồi máu phổi. Dự hậu tốt vì điều trị kháng sinh thường khỏi.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo:

Nhỏ hơn hoặc bằng 2 tháng sau thay valve thường do nhiễm trùng van nhân tạo lúc mổ hoặc   biến chứng hậu phẫu. Vi khuẩn thường là coagulase negative staphylococcus, S. aureus, gram- negative bacilli, diptheroids và nấm

Từ 2-12 tháng cũng là nhiễm trùng bệnh viện nhưng khởi phát chậm

Lớn hơn 12 tháng thường giống như nhiễm trùng cộng đồng trên van tự nhiên.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên một số đối tượng đặc biệt: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau mổ tim hở, Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở bệnh nhân sản phụ khoa, Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện, Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người chạy thận nhân tạo định kỳ

Vi khuẩn:

Streptococcus viridans, staphylococci, HACEK (Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): nguồn gốc hầu họng, da hô hấp trên.

Streptococcus bovis; đường tiêu hóa hay kết hợp với polyp hoặc u đại tràng.

Enterococci từ đường niệu dục.

S. aureus => Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp.

Vi trùng khác: Pneumococcus, Streptococcus group A, and gonococcus.

Hiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âm.

Nấm mốc Ricketsia.

Đường vào:

Từ ổ tổn thương, vi trùng gây nhiễm trùng huyết, du khuẩn huyết.

Hàm mặt: răng lợi, Amygdales.

Da.

Niệu dục.

Tiêu hoá.

Thủ thuật.

Thuốc: đường tĩnh mạch => viêm tắc tại chỗ, nhiễm trùng huyết, du khuẩn huyết =>  khu trú tại valve tim.

Bệnh tim có sẵn.

Yếu tố liên quan tới mức đề kháng và miễn dịch

Cơ chế bệnh sinh

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp

Sang thương Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp hầu như luôn luôn xuất hiện trên vùng nội mạc đã bị tổn thương. Nội mạc tổn thương do 3 cơ chế:

Dòng máu tốc độ cao đập vào nội mạc.

Dòng máu từ buồng áp lực cao vào buồng áp lực thấp.

Dòng máu tốc độ cao đi qua một lỗ hẹp.

Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp

Vi trùng có thể bám vào nội mạc lành mạnh và gây nhiễm trùng trực tiếp trên nội tâm mạc lành mạnh (50% trường hợp không có bệnh tim nền tảng).

Lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng

Phân loại cấp và bán cấp trước đây dựa vào mô tả bệnh và thời gian từ lúc phát bệnh đến tử vong, hiện nay dựa vào đặc điểm và tiến triển của bệnh từ lúc khởi phát đến khi chẩn đoán.

Bán cấp (Osler)

Cấp

- Xảy ra ở bệnh tim có sẵn

- Vi khuẩn ít độc lực

- Triệu chứng từ từ

+ Sốt nhẹ £ 39,4 0C

+ Tổn thương cấu trúc van tim chậm

+ Hiếm khi gây nhiễm trùng ở những nơi xa.

+ Bệnh tiến triển dần dần trừ khi có thuyên tắc lớn hoặc vỡ túi phình diễn biến: vài tuần ® vài tháng tử vong nếu không điều trị

Xảy ra ở bệnh tim bình thường (50%)

- Vi khuẩn độc lực cao Staphylococcus aureus thường gặp

- Bệnh cảnh cấp tính và nặng

+ Sốt cao (39,4-40 0C)

+ Phá huỷ nhanh cấu trúc của tim

+ Nhiễm trùng theo đường máu ở các nơi khác ngoài tim.

- không điều trị sẽ dẫn đến tử vong trong  vài tuần

Đặc điểm lâm sàng của Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng không đặc hiệu. Tuy nhiên những triệu chứng này trên một bệnh nhân sốt với bệnh van tim hoặc sử dụng thuốc ma tuý qua đường tiêm gợi ý chẩn đoán Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hoặc khi tình trạng nhiễm trùng huyết với vi sinh vật thường gây Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hoặc thuyên tắc động mạch không giải thích được và hở van tiến triển.

Đặc điểm

Tần suất %

Biểu hiện thần kinh

Tần suất%

Lâm sàng

 

Biểu hiện ngoại vi (nốt osler, XH dưới móng, Janeway, Roth’s pot

20 - 40

Sốt

80 - 90

Chấm xuất huyết

2 - 15 

Ớn lạnh, đổ mồ hôi

40 - 75

Cận lâm sàng

10 - 40

Chán ăn, sụt cân, khó chịu

25 - 50

Thiếu máu

 

Đau cơ, khớp

15 - 30

Bạch cầu tăng

70 - 90

Đau lưng

7 - 15

Tiểu máu vi thể

20 - 30

Tiếng thổi ở tim

80 - 85

Tốc độ máu lắng tăng

30 - 50

Tiếng thổi hở van tim mới hoặc thay đổi 

10 - 40

Nhân tố thấp

> 90

Thuyên tắc động mạch

20 - 50

Phức hệ miễn dịch lưu hành

50

Lách to

15 - 50

Bổ thể huyết thanh giảm

65 - 100

Ngón tay dùi trống

10 - 20

 

5 - 40

Ở bệnh nhân lớn tuổi, suy nhược hoặc suy tim, suy thận nặng có thể sốt nhẹ hoặc không sốt.

Cận lâm sàng

Cấy máu, kháng sinh đồ:

Cấy máu (+) trong Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khoảng 85- 95%.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bán cấp: 3 mẫu máu trong vòng 24 giờ, Nếu cấy máu vẫn âm tính sau 48 - 72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cấy máu nên thực hiện 24 - 48 giờ sau ngưng KS để lâu một tuần lễ (4 - 6 tuần đối với trường hợp vi khuẩn khó mọc, nhiều loại môi trường). Không nên cho kháng sinh theo kinh nghiệm nếu tình trạng huyết động BN ổn định.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Cấp: 3 mẫu cấy, 3 vị trí khác nhau, cách nhau 15 - 30 phút trước khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm.

Siêu âm tim:

Siêu âm tim đóng góp nhiều thông tin cho việc chẩn đoán Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: sùi, áp xe vòng van.

Khi phát hiện nốt sùi => nguy cơ thuyên tắc cao, suy tim, phá huỷ valve.

Siêu âm bình thường không loại trừ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Cần chẩn đoán phân biệt: Thoái hoá nhầy, đứt dây chằng, u nhầy nhĩ, thrombus

Chú Ý: Sùi có thể tồn tại không đổi 3 năm sau điều trị khỏi lâm sàng.

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng của Đại Học DUKE.

Tiêu chuẩn chính

Cấy máu dương tính:

Phân lập được vi khuẩn điển hình từ 2 mẫu máu riêng biệt (Streptococci viridans, Streptococcus bovis, S. aureus, enterococcus, nhóm HACEK) mà không thấy ổ nhiễm trùng tiên phát) hoặc phân lập được vi trùng phù hợp với Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở (1) ít nhất hai mẫu máu cách nhau > 12 giờ hoặc (2) cả 3 hay trên 3 mẫu với mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ.

Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:

Siêu âm tim điển hình.

Mãnh sùi di động (khối u di động trong tim, trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, hoặc trên đường đi của dòng máu phụt ngược hoặc trên vật liệu ghép), hoặc

Abscess hoặc

Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

Hở van mới xuất hiện.

Tiêu chuẩn phụ

Có tổn thương dễ gây Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc người nghiện ma túy.

Sốt > 380C.

Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway.

Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.

Cấy máu dương tính nhưng không đạt tiêu chuẩn chính.

Siêu âm phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng không đạt tiêu chuẩn chính.

Chẩn đoán xác định: Khi có

2 tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kèm 3 tiêu chuẩn phụ hoặc

5 tiêu chuẩn phụ.

Có thể viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:

Không đủ tiêu chuẩn xác định, nhưng cũng không thuộc vào nhóm loại trừ.

Chẩn đoán loại trừ:

Có chẩn đoán chắc chắn khác hoặc triệu chứng biến mất hẳn sau khi dùng kháng sinh 4 ngày hoặc không có chứng cớ bệnh học của Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi mổ hoặc phẫu nghiệm tử thi với chỉ £ 4 ngày trị liệu bằng kháng sinh.

Điều trị

Điều trị nội khoa

Thời điểm bắt đầu kháng sinh trị liệu:

Tùy thuộc vào diễn tiến bệnh, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Nguyên tắc chung của kháng sinh trị liệu:

Dùng kháng sinh diệt khuẩn, liều cao.

Đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

Kéo dài để diệt toàn bộ vi trùng (4 - 6 tuần) dựa vào kháng sinh đồ.

Phối hợp kháng sinh: tăng hiệu lực và tránh chọn lọc các dòng vi khuẩn kháng thuốc.

Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm:

Dựa vào sự hiện diện hay không của van tim nhân tạo và diễn tiến bệnh

Bệnh nhân không có van tim nhân tạo và Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp:

 Thường do Streptococcus viridans, streptococcus bovis, Enterococcus trong đó Enterococcus là vi khuẩn kháng thuốc nhất: Ampicillin (hoặc Amoxicillin) 200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch hoặc penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch phối hợp với gentamycin 1mg/kg mỗi 8 giờ, nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì thế bằng vancomycin 30mg/kg/ngày chia 3 lần truyền tĩnh mạch chậm.

Bệnh nhân không có van tim nhân tạo và Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp:

Cần cho kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu thường do staphylococcus. Oxacilline 150 - 200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch phối hợp Gentamycine 1mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Nếu BN bị Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện hoặc nếu có dị ứng với penicillin thay oxacillin bằng vancomycin 30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần truyền tĩnh mạch chậm.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân mang van nhân tạo:

Trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật thay van: thường do staphylococcus (epidermidis; aureus), Bacilli gram âm, Diphteroids hoặc vi nấm.

Sau 12 tháng kể từ lúc thay van: thường do vi khuẩn staphylococcus (epidermidis; aureus), hoặc nhóm HACEK kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm gồm vancomycin (30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần) phối hợp với một aminoglycoside và cả một cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn gram âm.

Kháng sinh điều trị theo vi khuẩn gây bệnh:

Phác đồ 1. Kháng sinh trị liệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do streptococcus nhạy penicillin G.

 

Kháng sinh

Liều, đường dùng

Thời gian (tuần)

A

Penicillin G

12-18 triệu đơn vị (200.000- 300.000 đơn vị/kg)/ngày chích tĩnh mạch chia mỗi 4 giờ

4

B

Penicillin G

+ Gentamycin

liều như trên

1mg/kg mỗi 8 giờ tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

4

2

C

Penicillin G

+ Gentamycin

liều như trên

liều như trên

2

2

D

Ceftriaxone

2g/ngày tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 1 lần duy nhất trong ngày

4

E

Vancomycin

15mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ

4

Phác đồ 2. Kháng sinh trị liệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do streptococcus có NĐƯCTT > 0,1mcg/ml và < 0,5mcg/ml.

Kháng sinh

Liều, đường dùng

Thời gian (tuần)

Penicillin G


Gentamycin

12-18 triệu đơn vị (200.000- 300.000 đơn vị/kg)/ngày chích tĩnh mạch chia mỗi 4 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

4


2

Phác đồ 3. Kháng sinh trị liệu Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Enterococcus

 

Kháng sinh

Liều, đường dùng

Thời gian (tuần)

A

Penicillin G


Gentamycin

18-30 triệu đơn vị (400.000 đơn vị/kg)/ngày chích tĩnh mạch chia mỗi 4 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

4-6


4-6

B

Ampicilline


Gentamycin

12g (150-200mg/kg)/ngày, tĩnh mạch chia mỗi 4 giờ

liều như trên

4-6

4-6

C

Vancomycin

Gentamycin

15mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ

liều như trên

4-6

4-6

Phác đồ 4. Kháng sinh trị liệu Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcus (van tự nhiên)

 

Kháng sinh

Liều, đường dùng

Thời gian (tuần)

A

Oxacillin


Gentamycin

12g (150-200mg/kg)/ngày, tĩnh mạch chia mỗi 4 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

6


3-5 ngày

B

Cefazolin

Gentamycin

2g tĩnh mạch mỗi 8 giờ

liều như trên

6

3-5 ngày

C

Vancomycin

15mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ

6

Phác đồ 5. Kháng sinh trị liệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcus nhạy Oxacillin (van nhân tạo)

Kháng sinh

Liều, đường dùng

Thời gian (tuần)

Oxacillin

+ Gentamycin

+ Rifampicin

12g (150-200mg/kg)/ngày, tĩnh mạch chia mỗi 4 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

300mg uống mỗi 8 giờ

6


2

6

Phác đồ 6. Kháng sinh trị liệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcus kháng Oxacillin (van nhân tạo)

Kháng sinh

Liều, đường dùng

Thời gian (tuần)

Vancomycin

Gentamycin

Rifampicin

15mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

300mg uống mỗi 8 giờ

6

2

6

* Cho Rifampicin khi đã dùng đủ liều vancomycin và gentamycin

* Nếu chủng Staphylococcus kháng tất cả aminoglycoside có thể thay thế aminoglycoside bằng một Fluoroquinolone

 

Phác đồ 7. Kháng sinh trị liệu Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do vi khuẩn nhóm HACEK

 

Kháng sinh

Liều, đường dùng

Thời gian (tuần)

A

Ceftriaxone

2g/ngày tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 1 lần duy nhất trong ngày

4

B

Ampicilline


Gentamycin

12g (150-200mg/kg)/ngày, tĩnh mạch chia mỗi 4 giờ

1mg/kg mỗi 8 giờ tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

4


4

Các vi sinh vật hiếm gặp:

Trực khuẩn gram âm họ Enterobacteriaceae: phối hợp 1 cephalosporin thế hệ 3 hoặc imipenem với 1 aminoglycoside, thời gian 4-6 tuần.

Pseudomonas aeruginosa: phối hợp ceftazidime hoặc imipenem với 1 aminoglycoside, thời gian 6 tuần, thường phải phối hợp phẫu thuật tim vì vi khuẩn này đáp ứng kém với kháng sinh và gây phá hủy van nhiều.

Vi nấm: phẫu thuật tim cắt bỏ sùi và thay van kết hợp với amphotericin B truyền tĩnh mạch (khởi đầu 0,5mg/kg/ngày tăng dần đến 1mg/kg/ngày) thời gian 6-8 tuần

Cấy máu âm tính:

Bệnh có diễn tiến bán cấp: ampicillin liều cao + gentamycin.

Bệnh có diễn tiến cấp hoặc van nhân tạo phối hợp thêm vancomycin.

Nếu BN hết sau 1 tuần thì dùng tiếp kháng sinh đủ 4 tuần. nếu đáp ứng kém với kháng sinh phải xét chỉ định phẫu thuật.

Theo dõi kháng sinh trị liệu:

Điều trị kháng sinh thích hợp thường cải thiện lâm sàng 3 - 10 ngày biểu hiện bằng bệnh nhân cảm thấy khoẻ hơn và sốt giảm, nên cấy máu hàng ngày đến khi tiệt trùng.

Nếu bệnh nhân vẫn còn sốt dù đang dùng kháng sinh cũng phải cấy máu lại.

Sốt kéo dài hay tái phát dù dùng đúng phác đồ kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh có thể do:

Thất bại của kháng sinh trị liệu.

Biến chứng áp xe.

Thuyên tắc mạch, viêm tắc tĩnh mạch.

Bệnh nhân mẫn cảm thuốc.

Bệnh phối hợp.

Chỉ đổi thuốc khi có bằng chứng rõ ràng vi trùng kháng thuốc hoặc bệnh nhân mẫn cảm với thuốc.

Cần theo dõi thường xuyên chức năng thận ở BN dùng aminoglycoside kéo dài, nhất là nếu có phối hợp vancomycin.

Siêu âm tim là thành phần không thể thiếu được trong các phương tiện theo dõi điều trị Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Chỉ định ngoại khoa:

Các chỉ định tuyệt đối:

Suy tim vừa đến nặng do rối loạn hoạt động của van tim (hở van cấp do thủng hay rách van, tắc van 2 lá bởi sùi lớn).

Van tim nhân tạo không ổn định.

Nhiễm trùng không kiểm soát bằng kháng sinh.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu.

Các chỉ định tương đối:

Nhiễm trùng xâm lấn quanh van.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu (trên van tự nhiên).

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấy máu (-) và có sốt kéo dài.

Sùi lớn > 10mm.

Thời điểm phẫu thuật:

Lý tưởng dùng kháng sinh 10 ngày trước khi phẫu thuật, mặc dù vậy ngoại khoa cũng không được chậm trễ ở bệnh nhân có tình trạng nặng (nên cho kháng sinh có tác dụng tối ưu 24 - 72 giờ trước phẫu thuật).

Chống đông

Nếu bệnh nhân đang có van tim nhân tạo cơ học dùng kháng vitamin K giữ INR ở 2,5 - 3,5.

Nếu bệnh nhân có van nhân tạo sinh học hoặc không có van tim nhân tạo thì không nên cho chống đông trừ khi có chỉ định rõ ràng.

Bệnh nhân bị lấp mạch não do sùi hay xuất huyết não phải ngưng điều trị chống đông.

Ở bệnh nhân đang dùng chống đông không được dùng kháng sinh tiêm bắp mà phải dùng đường tĩnh mạch.

Tiên lượng

Khả năng điều trị khỏi Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Streptococci lên tới 90%

Tử vong do S. aureus trên bệnh nhân không nghiện ma túy ít nhất là 40%. Tử vong thường do suy tim hay nhiễm trùng nặng

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở bệnh nhân mang van nhân tạo có khởi đầu sớm (< 60 ngày sau ghép van) có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân có Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khởi đầu trễ. Tử vong từ 30 - 80% so với 20 - 40%.

Sự hiện diện của mảnh sùi lớn làm tiên lượng xấu đi.

Các yếu tố tiên lượng xấu là:

Tác nhân gây bệnh không phải Streptococci.

Xuất hiện suy tim.

Tổn thương van động mạch chủ.

Nhiễm trùng van nhân tạo.

Tuổi già.

Có abscess cơ tim hay abscess vòng van.

Điều trị dự phòng

Cần điều trị dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Nguy cơ cao:

Nguy cơ trung bình

- Van nhân tạo
- Tim bẩm sinh có tím
- Tiền căn viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Đã được phẫu thuật tạo shunt giữa mạch hệ thống và mạch phổi
- Còn ống động mạch
- Hẹp eo động mạch chủ

- Van tim mắc phải: (ví dụ như hậu thấp)
- Sa van 2 lá có hở van hoặc van bị dầy
- Hẹp van động mạch chủ và van 2 mảnh
- Tim bẩm sinh không tím
- Bệnh cơ tim phì đại

Các loại hình thái can thiệp cần dự phòng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở một bệnh nhân nguy cơ.

Răng miệng (mọi can thiệp).

Phẫu thuật ta - mũi - họng; cắt amiđan, VA, phẫu thuật có đụng chạm màng nhày đường hô hấp, soi phế quản với ống soi cứng.

Tiêu hoá: Chích xơ dãn tĩnh mạch thực quản, nong hẹp thực quản, chụp đường mật cản quang ngược dòng qua nội soi khi có tắc mật, phẫu thuật đường mật, phẫu thuật có đụng chạm màng nhày ruột.

Niệu dục: phẫu thuật tuyến tiền liệt, soi bàng quang, nong niệu đạo.

Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (The Washington manual of Medical Therapeutics 1998):

Đơn thuốc cho các thủ thuật răng miệng, hô hấp và thực quản

Tình huống - Thuốc và liều lượng

Phác đồ chung: Amoxicillin 2g (50mg/kg) uống 1giờ trước thủ thuật

Bệnh nhân không thể uống: Ampicillin 2g (50mg/kg) tiêm bắp hoặc tĩnh mạch trong vòng 30ph trước thủ thuật 

Dị ứng Penicillin: Clindamycin 600mg (20mg/kg) uống 1giờ trước thủ thuật, hoặc

Cephalexin/ cefadroxil*, 2g (50mg/kg) uống 1giờ trước thủ   thuật, hoặc

Clarithromycin hoặc Azithromycin, 500mg (15mg/kg) uống 1giờ trước thủ thuật

Dị ứng penicillin: Clindamycin 600mg (20mg/kg) tĩnh mạch trong vòng 30 phút trước và không thể uống  thủ thuật hoặc Cefazolin*, 1g (25mg/kg) tĩnh mạch trong vòng 30 phút trước thủ thuật

Cephalosporins không nên dùng ở bệnh nhân sốc phản vệ hoặc phản ứng nổi mề đay với Penicillin:

Đơn thuốc cho các thủ thuật tiêu hóa, niệu dục

Tình huống - Thuốc và liều lượng

Bệnh nhân nguy cơ cao: Ampicillin, 2g tiêm bắp hoặc tĩnh mạch + gentamycin1,5mg/kg (tối đa 120mg) trong vòng 30 phút trước khi thủ thuật; 6 giờ sau: Ampicillin 1g tiêm bắp/TM hoặc Amoxicillin 1g uống

Bệnh nhân nguy cơ cao: Vancomycin, 1g tĩnh mạch+ gentamycin 1,5 mg (tối đa 120mg)

dị ứng Penicillin kết thúc trong vòng 30 phút trước thủ thuật

Bệnh nhân nguy cơ thấp: Amoxicillin 2g uống 1giờ trước thủ thuật hoặc

Ampicillin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch trong vòng 30 phút trước thủ thuật

Bệnh nhân nguy cơ thấp: Vancomycin 1g tĩnh mạch kết thúc trong vòng 30 phút trước thủ thuật

dị ứng Penicillin

 


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.

Bài giảng điều trị suy tim

Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO  tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Khoảng 20-30% viêm phổi cộng đồng cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng điều trị hội chứng thận hư

Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai.

Xem theo danh mục