Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ngày: 4 - 8 - 2013

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.


Định nghĩa

Nhồi máu cơ tim là hoại tử 1 vùng (> 2cm2) cơ tim do tắc một nhánh động mạch vành. Hay bị nhất là động mạch vành trái (nhánh liên thất trước 40% và nhánh mũ trái 25%). Động mạch vành phải chỉ có 35%.

Nguyên nhân

Thường nhất là do cục huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa, nếu mảng xơ vữa bị bong ra một phần sẽ càng dễ tạo thành cục huyết khối hơn.

Hiếm hơn là do co thắt động mạch vành hoặc Embolie.

Chẩn đoán

Chẩn đoán (+) dựa vào 3 nhóm triệu chứng:

Cơn đau ngực.

Biến đổi men tim.

Biến đổi EGC.

Sự hiện diện 2 trong 3 nhóm triệu chứng đủ để chẩn đoán (+) nhồi máu cơ tim cấp

Lâm sàng

Đau ngực: đau thường sau xương ức dữ dội, liên tục, có thể lan đến, cằm vai trái, mặt trong cánh tay trái và ngón 4, 5, có thể lan xuống thượng vị, không giảm đau với nghỉ ngơi và dùng Nitrate.

Tuy nhiên nhồi máu cơ tim cấp cũng có thể đau từng cơn, đau ngực trái hay đau thượng vị, đau nhẹ hoặc thậm chí không đau nhất là bệnh nhân hậu phẫu, đái tháo đường, người già, hoặc cao huyết áp....

Suy tim cấp.

Choáng tim.

ECG

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.

Nhồi máu cơ tim cấp diễn tiến rất động nên phải ghi ECG nhiều lần.

Sóng Q:

Điển hình: rộng > 0,04s và biên độ > 1/4  R

Nhồi máu cơ tim không sóng Q ít gặp hơn và thường ở vị trí dưới nội tâm mạc.

Thay đổi ST - T.

ST chênh lên và phần lồi hướng lên trên, sóng T đi liền với đoạn ST tạo thành vòm PARDEE.

Có nhiều bệnh lý đau ngực khác cũng thay đổi ST- T:

Viêm cơ tim: ST chênh lên, lõm, sóng Q.

Viêm màng ngoài tim: ST chênh lên, T (-).

Bóc tách động mạch chủ: ST chênh lên hoặc xuống hoặc thay đổi không đặc hiệu.

Tràn khí màng phổi: rS từ V1 -V4, thay đổi ST, T không đặc hiệu.

Thuyên tắc động mạch phổi: ST chênh xuống, S1 Q3.

Vị trí:

Sau dưới: D2, D3, aVF.

Sau thực: V7, V8, V9.

Trước vách: V1, V2, V3 (V4)..

Trước mỏm: V4 (V3, V5).

Trước bên: V5, V6, aVL, D1.

Trước rộng: V1 => V6, aVL, D1.

Vách sâu: V1, V2, V3 (V4), D2, D3, aVF.

Thất phải: V1, V3R, V4R, aVF, D3.

Giai đoạn:

Cấp.

Bán cấp.

Cũ.

Men tim (Biomarkers)

Biomarkers

Bắt đầu tăng

đạt nồng độ đỉnh

trở về bình thường

MB - CK

3 - 12h

24h

48 - 72h

Troponin I

3 - 12h

24h

5 - 10 ngày

Troponin T

3 - 12h

12 - 24h

5 - 14 ngày

Myoglobin

1 - 4h

6 - 7h

24h

LDH

12h

48h

1 - 2 tuần

Điều trị

Tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do cả hai loạn nhịp và suy bơm tim. Phát hiện và điều trị kịp thời loạn nhịp chết người làm giảm tử suất tại bệnh viện. Đa số tử suất tại bệnh viện của nhồi máu cơ tim là những bệnh nhân rối loạn chức năng thất nặng và shock tim vì hoại tử cơ tim diễn tiến trong vài giờ. Phục hồi tưới máu sớm bằng tiêu sợi huyết hoặc PTCA làm giảm kích thước vùng nhồi máu và bảo tồn chức năng thất trái. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng cho thuốc tiêu sợi huyết làm giảm tử suất, đặc biệt khi điều trị được bắt đầu trong vòng 4 giờ sau khởi phát.

Mục tiêu

Giảm đau.

Tái tưới máu.

Giảm kích thước vùng hoại tử.

Xử trí các biến chứng: choáng, suy tim, loạn nhịp tim,...

Dự phòng nhồi máu cơ tim tái phát.

Giảm đau

Morphin sulfate:

Liều lượng 2,5 - 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm có thể lặp lại sau 10 phút cho đến khi đau được kiểm soát, nhưng không được vượt quá 30mg/ ngày.

Chống chỉ định: Tụt huyết áp, tri giác xấu, suy hô hấp, thận trọng ở người trên 70 tuổi...

Nitrate tác dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0,4 - 0,6mg ngậm dưới lưỡi lập lại sau 5 phút nếu vẫn còn đau (nếu HA tâm thu ³ 95mmHg).

Thở Oxy

4 - 6L / phút qua sonde mũi.

Nếu có suy tim thở oxy liều cao 8- 10 L/ phút hoặc qua mask 80- 100% oxy.

Thuốc tan cục huyết khối

Đối với nhồi máu cơ tim có ST chênh lên việc tái lập lại lưu thông dòng máu ở động mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt bằng các thuốc tiêu sợi huyết hoặc tái tạo động mạch vành tiên phát là rất quan trọng.

Thuốc tiêu sợi fibrin có tác dụng làm tan cục huyết khối, nó có tác dụng phục hồi 60-90% lưu lượng động mạch vành. Tuy nhiên thuốc có tác dụng tốt nếu được dùng trong 6 giờ đầu, nếu quá 12 h không có tác dụng.

Chống chỉ định:

Đang có sang thương  chảy máu.

Mới vừa phẫu thuật hoặc xuất huyết nặng < 10ngày.

Có những bệnh lý có nguy cơ chảy máu: Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 100mmHg, loét dạ dày tá tràng...

Có 3 nhóm thuốc được công nhận có tác dụng:

rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) tốt nhất:

Bắt đầu 5-10mg tiêm mạch sau đó truyền 60mg trong giờ đầu, mỗi giờ thứ hai và ba truyền tiếp 20mg, tổng liều 100mg.

Streptokinase:

Liều lượng: 1,5 triệu UI pha trong 100ml NaCl 9% tĩnh mạch trong 1 giờ.

APSAC:

(anisoylated plasminnogen streptokinase activator comphex)

Liều lượng: tiêm tĩnh mạch 30mg trong 2 - 5 phút.

Thuốc chống đông

Heparine:

Thời gian dùng trung bình khoảng 5 ngày.

UFH: 25.000UI chia 2 lần mỗi 12 giờ tĩnh mạch. Theo dõi TCK 2 lần bình thường.

Nên dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp sẽ ít bị tai biến chảy máu hơn, Enoxaparin (Lovenox) khởi đầu cho đường tĩnh mạch trực tiếp 30mg, tiếp theo 1mg/kg dưới da mỗi 12 h.

Chống kết tập tiểu cầu:

Aspirin: khởi đầu 162 - 325 mg sau đó 75 - 160 mg/ngày

Clopidogrel (Plavix) liều tải 300 mg sau đó 75 mg/ngày.

Dùng chống kết tập tiểu cầu đường tĩnh mạch GP IIb/IIIa inhibitors cũng có lợi trong điều trị bệnh nhân cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

Nitrate:

Tác dụng giảm đau và giảm kích thước vùng nhồi máu.

Khởi đầu nên dùng loại tác dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0,4 - 0,6mg ngậm dưới lưỡi... sau đó chuyển sang loại tác dụng dài.

Thận trọng trong trường hợp tụt huyết áp: cần phải nâng huyết áp bằng vận mạch trước dùng Nitrat

Ức chế Beta:

Ức chế Beta làm giảm tiêu thụ oxy nhờ giảm nhịp tim và giảm sức co bóp cơ tim nên có tác dụng giảm kích thước vùng hoại tử.

Chống chỉ định: nhịp tim chậm < 55 nhịp/ phút, huyết áp tâm thu < 95 mmHg, block nhĩ thất, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn.

Liều lượng:

Metoprolol tĩnh mạch 5mg x 3 lần cách nhau 5- 10 phút sau đó dùng 50 - 100mg/12 h.

Propranolol 1mg tĩnh mạch /10 phút x 3 lần sau đó dùng đường uống 20 - 40mg mỗi 8h

Ức chế men chuyển

Ức chế men chuyển cải thiện dự hậu sau nhồi máu cơ tim cấp. Bắt đầu điều trị ức chế man chuyển trong vòng 24 - 48 giờ sau nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim thành trước trên ECG, tần số tim nhanh và biểu hiện suy tim trái trên X quang hoặc EF< 45%.

Ức chế calci

Dành cho bệnh nhân đau ngực sau nhồi máu cơ tim và bị chống chỉ định ức chế Beta.

Liều lượng: Phải bắt đầu với liều thấp.

Điều trị tăng huyết áp

Tăng huyết áp cần được điều trị nhanh chóng, các biện pháp được chọn lựa như sau:

Nghỉ lại giường, giảm đau, an thần.

Ức chế Beta nếu không có chống chỉ định.

Ức chế men chuyển.

Ức chế Calci khi các bước trên không hiệu quả.

Truyền tĩnh mạch Nitroprusside hoặc Nitroglycerine nếu các bước trên thất bại.

Điều trị biến chứng

Có 2 loại biến chứng gây tử vong nhiều nhất là loạn nhịp và cơ học (suy tim)

Loạn nhịp:

Chủ yếu là rung thất, nguyên nhân chết chính trong những giờ đầu tiên và cả sau đó nữa dưới dạng đột tử. Chính nhờ phát hiện sớm và giải quyết rung thất mà các đơn vị săn sóc mạch vành đã hạ được tỉ lệ tử vong trong bệnh viện từ 30% xuống còn 10-20%.

Ngoại tâm thu thất:

Chỉ điều trị khi ngoại tâm thu thất > 5 nhịp/ phút, R/ T, từng chuỗi, đa dạng. Có thể dùng lidocain tiêm tĩnh mạch 1mg / kg có thể lặp lại 3 lần sau đó truyền tĩnh mạch 2 - 4 mg/ phút. Nếu lidocain  không hiệu quả thì dùng procainnamide liều tải 500 - 1000 mg tĩnh mạch < 50mg/ phút, sau đó duy trì 2 - 5 mg/ phút. Hoặc có thể dùng amiodarone nhưng thận trọng khi dùng chung với ức chế beta dễ làm block nhĩ thất.

Nhịp nhanh thất:

Tiêm tĩnh mạch lidocain 50-100mg, 1-2 lần không hiệu quả nên đánh sốc điện.

Rung thất:

Sốc điện và thuốc xem bài điều trị rung thất.

Nhanh xoang:

Cần tìm và điều trị nguyên nhân như sốt, đau ngực, suy tim...Nếu vô căn, do cường giao cảm nên dùng ức chế beta.

Chậm xoang:

Khi có triệu chứng nên dùng Atropin không nên dùng Isoproterenol. Nếu kéo dài nên đặt máy tạo nhịp.

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất:

Dùng kích thích phế phế vị nếu không đáp ứng dùng Adenosin, verapamil, betabloquant hoặc digoxin trong đó Adenosin được chọn lựa đầu tiên. Nếu rối loạn huyết động nặng nên sốc điện.

Rung nhĩ:

Nếu đáp ứng thấy nhanh có rối loạn huyết động nặng nên chuyển nhịp bằng sốc điện, nếu huyết động ổn có thể chọn lựa nhiều thuốc: Diltiazem tĩnh mạch, verapamil, betabloquant, hoặc digoxin để khống chế nhịp thất.

Block nhĩ thất hoàn toàn:

Cần đặt máy tạo nhịp.

Suy tim:

Điều trị cũng giống như suy tim khác gồm lợi tiểu, nitrate, ức chế men chuyển, digoxin và dobutamin, tuy nhiên digoxin hiệu quả không rõ rệt như trong các suy tim khác vì không làm tăng được sức co bóp cơ tim bao nhiêu.

Sốc tim: Là nguyên nhân gây tử vong cao khoảng 85 - 90% do nhồi máu cơ tim lớn quá (# 40% khối cơ thất trái) gây suy tim trái. Điều trị như các trường hợp sốc tim khác. Thở oxy, nâng huyết áp bằng dobutamin, dopamin, bù dịch nếu thể tích máu giảm.

Các thuốc khác

An thần và chống táo bón.

Vận động

Ngày 1: Nằm yên tại giường.

Ngày 2: Vẫn nằm yên tại giường nhưng cử động tay chân nhẹ nhàng

Ngày 3: Có thể ngồi dậy

Ngày 4: Có thể đi bộ ít bước cạnh giường nhưng không được gắng sức.

Sau 1 tuần có thể sinh hoạt bình thường nhưng không được gắng sức, lái xe.

Bệnh nhân có thể lao động trở lại bình thường khi đạt được test gắng sức tối đa (> 2 tháng mới được làm test gắng sức).

Tiên lượng

Phụ thuộc nhiều yếu tố:

Vị trí: nhồi máu cơ tim thất trái tỉ lệ tử vong cao hơn nhồi máu cơ tim thất phải

Vùng nhồi máu càng rộng tỉ lệ tử vong càng cao.

Giai đoạn: Tỉ lệ tử vong giảm dần theo số ngày bệnh

Biến chứng:           

Suy tim: có thể dựa theo bảng KILLIP.

I:   Không có sung huyết phổi và shock, tỉ lệ tử vong < 5%.

II : Sung huyết phổi nhẹ, có thể có gallop T3.

III: Phù phổi do suy tim trái cấp hoặc hở van 2 lá cấp tỉ lệ tử vong  # 35-45%.

IV: Shock tim, tỉ lệ tử vong # 80%.

Rối loạn nhịp tim.

Các biến chứng khác.

Dự phòng

Điều trị các yếu tố nguy cơ và tập thể dục đều đặn tốt nhất là đi bộ.

Thuốc:

Dùng Aspirin lâu dài (dùng Clopidogrel nếu bệnh nhân có chống chỉ định với Aspirn).

Ức chế Beta: giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim tái phát và tỉ lệ tử vong.

Ức chế men chuyển: giảm tỉ lệ tử vong sau nhồi máu và cải thiện chức năng tim trái

Điều chỉnh rối loạn lipid máu, đường huyết, tăng huyết áp.


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.

Bài giảng điều trị suy tim

Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO  tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Khoảng 20-30% viêm phổi cộng đồng cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng điều trị hội chứng thận hư

Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai.

Xem theo danh mục