Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Ngày: 4 - 8 - 2013

Tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch (nhịp xoang, huyết áp max > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào), huyết áp giảm, shock, tim nhanh, giảm tưới máu ngoại biên, tiếng tim xa xăm, gan có thể to và đau, mỏm tim không sờ thấy.


Giải phẫu và sinh lý màng ngoài tim

Giải phẫu học màng ngoài tim

Màng ngoài tim che phủ tim và phần gần của đại động mạch, tĩnh mạch chủ xuất phát từ tim.

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm. Màng ngoài tim gắn với xương ức, cột sống và cơ hoành bằng các dây chằng. Thần kinh hoành, động mạch vú trong và các nhánh động mạch chủ, mạch bạch huyết là các cấu trúc giúp điều hòa, nuôi dưỡng màng ngoài tim. Bình thường màng ngoài tim chứa từ 15 - 50ml dịch, dịch này được tiết bởi trung mô ở màng trong của màng ngoài tim.

Sinh lý bệnh

Màng ngoài tim có 2 chức năng.

Chức năng cơ học: lá thành màng ngoài tim giúp thực hiện chức năng cơ học: ngăn chặn sự dãn nở buồng tim quá mức trong tình trạng gia tăng khối lượng tuần hoàn. Chức năng này không thể hiện ở tình trạng thể tích tuần hoàn bình thường hay giảm. Các tế bào trung mô của lớp màng trong tiết ra liên tục prostaglandin E1, eicosanoids, prostacyclin (PGI2), các bổ thể (C3, C4, CH5) để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tình trạng màng ngoài tim bị căng ra, hoặc tăng công cơ tim, tăng tải cơ tim. Các chất này giúp thay đổi trương lực động mạch vành, tăng công của tim và chống kết dính tiểu cầu, chống tạo huyết khối trong lòng động mạch vành.

Áp lực trong xoang màng ngoài tim bình thường từ - 5mmHg đến + 5mmHg, tương tự áp lực trong xoang màng phổi, ở cuối thời kỳ hít vào và cuối thời kỳ thở ra, áp lực xoang màng tim lần lượt là - 6mmHg và - 3mmHg, trong thời kỳ hít vào, lượng máu đổ về tim nhiều, do đó vách liên nhĩ và vách liên thất phồng lên nhẹ về phía nhĩ trái và thất trái. Trường hợp chẹn tim hay viêm màng ngoài tim co thắt, buồng tim không dãn được, do đó vách liên thất và vách liên nhĩ phồng nhiều hơn về phía buồng tim trái, làm giảm thể tích tim trái (hiện tượng mạch nghịch).

Xếp loại viêm màng ngoài tim

Theo lâm sàng

Viêm màng ngoài tim cấp (6 tuần):

Có Fibrin.

Tràn dịch.

Viêm màng ngoài tim bán cấp (6 tuần - 6 tháng):

Viêm màng ngoài tim co thắt.

Tràn dịch - co thắt.

Viêm màng ngoài tim mãn (> 6tháng):                         

Co thắt.

Tràn dịch.

Dầy dính (không co thắt).

Theo nguyên nhân

Vô căn.

Do nhiễm trùng:

Vi rus.

Vi khuẩn.

Nấm.

Do nguyên nhân tự miễn:

Hội chứng sau tổn thương tim.

Bệnh mô liên kết và các bệnh gây viêm.

Sau ghép tim.

Ung thư.

Xạ trị.

Chuyển hoá.

Chấn thương.

Bóc tách động mạch chủ.

Các nguyên nhân ít gặp.

Viêm màng ngoài tim cấp

Chẩn đoán lâm sàng

Đau ngực sau xương ức tăng khi hít sâu, giảm khi ngồi ngã người tới trước.

Sốt nhẹ, tim nhanh, tốc độ huyết trầm tăng.

Tiếng cọ màng ngoài tim: quan trọng nhất.

Cận lâm sàng

ECG:

2 giai đoạn. Mỗi giai đoạn 10 ngày - 2 tuần.

Giai đoạn ST lan toả.

Giai đoạn T (-) lan toả.

Rung nhĩ thoáng qua 5 - 10% trường hợp.

XQ:

Bóng tim bình thường hoặc hình cái bầu (tràn dịch).

Bất thường ngoài tim gợi ý bệnh căn nguyên.

ECHO tim: phát hiện tràn dịch màng tim và định lượng dịch.

Nguyên nhân và điều trị

Viêm màng ngoài tim vô căn là loại viêm màng ngoài tim thường gặp nhất, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở người trẻ. Trong đa số trường hợp được giả định do virus vì xảy ra theo mùa và có biểu hiện viêm ruột dạ dày hoặc viêm đường hô hấp trên trước (10 - 12 ngày sau nhiễm virus). Thường khỏi không biến chứng trong vòng 2 tuần (1 - 4 tuần).

Điều trị: không có điều trị đặc hiệu.

Giảm đau: Aspirine 650mg/4 giờ (4- 8g/ngày) hoặc kháng viêm nonsteroide, nếu không đáp ứng với các thuốc trên có thể cho Prednisone 20 - 80 mg/ ngày uống (nên tránh dùng vì tái phát cao và phải loại trừ tình trạng VMNT do vi trùng)

Chống chỉ định chống đông vì nguy cơ xuất huyết màng ngoài tim gây chèn ép tim.

Viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu:

Viêm màng ngoài tim cấp xảy ra sớm sau nhồi máu cơ tim cấp rộng 5 ngày đầu (2 - 4 ngày) sau nhồi máu cơ tim cấp: dựa vào tính chất đau, cọ màng tim, không đáp ứng Nitroglycerine.

Cơn đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim cấp.

Điều trị: Aspirine, kháng viêm Nonsteroide.

Tránh kháng viêm steroide vì làm chậm quá trình lành sẹo ® vỡ tim. Kháng đông có thể tăng nguy cơ chèn ép tim do tràn máu.

Viêm màng ngoài tim cấp xảy ra muộn sau nhồi máu cơ tim là biến chứng muộn, hiếm gặp (hội chứng Dressler’s) > 1 tuần (tuần 2 - 10 tuần) sau nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật mở màng ngoài tim do rối loạn tự miễn do kháng thể cơ tim và màng ngoài tim: bạch cầu ­, máu lắng ­, sốt, đau cơ, viêm màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim.

Điều trị: Aspirine và kháng viêm nonsteroide 1 - 2 tuần. Tránh dùng Corticoide trừ triệu chứng nặng Prednison 1mg/kg/ngày.

Viêm màng ngoài tim do virus, vi khuẩn, nấm. Do lao thường gặp ở nước kém phát triển và bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Điều trị: Tuỳ nguyên nhân.

Viêm màng ngoài tim do ung thư: ung thư vú, phổi, lymphoma, leucemia ® tế bào học để chẩn đoán.

Viêm màng ngoài tim do xạ trị vùng trung thất sau nhiều tháng năm có thể dẫn đến co thắt màng tim nặng.

Do bóc tách động mạch chủ:

Xuất huyết màng ngoài tim => phẫu thuật cấp cứu.

Do tăng uré huyết nặng:

Tràn dịch màng ngoài tim xuất huyết lượng lớn cần thẩm phân (lọc thận).

Do tự miễn:

Viêm khớp dạng thấp, lupus đỏ và các bệnh tạo keo khác.

Điều trị Corticoides liều trung bình – cao.

Tóm lại:

Viêm màng ngoài tim cấp vô căn là bệnh lý thường gặp và thường khỏi không biến chứng trong vòng 2 tuần

Tuy nhiên 4 biến chứng có thể xảy ra:

Tràn dịch màng ngoài tim.

Chèn ép tim.

Viêm màng ngoài tim co thắt.

Viêm màng ngoài tim co thắt tràn dịch.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng ngoài tim tự nó không gây triệu chứng trừ phi áp suất gia tăng trong khoang màng tim => giảm đổ đầy tâm trương => giảm CO  => chèn ép tim

Thực thể

Tĩnh mạch cổ nổi.

Không thấy mỏm tim đập.

Tiếng tim mờ xa xăm.

Áp lực tĩnh mạch tăng > 30cm H2O.

Gan to đau.

Cận lâm sàng

X Quang:

Bóng tim to như cái bầu (> 250ml).

Soi đập yếu hoặc không đập.

Phổi sáng hơn.

ECG:

Điện thế thấp lan tỏa, so le điện thế, ST chênh lên.

ECHO tim:

Xác định tràn dịch màng tim.

Mức độ (bề dầy dịch thì tâm trương đo ở thành sau):

Ít  < 10mm (< 300ml).

Vừa 10 - 20mm (300 - 500ml).

Nhiều  > 20mm (> 500ml).

Dịch, u trong khoang màng tim.

Chọc dò

Tháo dịch.

Chẩn đoán.  

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cơ tim, bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn nặng.

Điều trị

Tuỳ nguyên nhân - Theo dõi dấu chèn ép tim.

Chèn ép tim

Lượng dịch trong khoang màng ngoài tim trong chèn ép tim có thể từ 200 - 2000ml tùy thuộc tốc độ hình thành của dịch

Nguyên nhân

Viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng.

Chấn thương.

Bệnh về máu, dùng thuốc chống đông.

Abces phổi, abces trung thất hoặc abces gan vỡ vào màng tim.

Chẩn đoán nghi ngờ chèn ép tim khi bệnh nhân có

Tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch (nhịp xoang, huyết áp max > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào), huyết áp giảm, shock, tim nhanh, giảm tưới máu ngoại biên, tiếng tim xa xăm, gan có thể to và đau, mỏm tim không sờ thấy. 

Cận lâm sàng

XQ có thể bình thường, không có tràn dịch màng tim trước đó (< 200ml), hoặc hình các bầu, 2 phổi sáng.

ECG:

So le điện học.

Giảm điện thế đột ngột.

Phân ly điện cơ.

ECHO:

Đè sụp nhĩ phải, thất phải cuối thì tâm trương, tăng dòng máu tim phải thì hít vào  (> 40%), thay đổi ngược lại của dòng máu xuyên 2 lá theo hô hấp.

Điều trị

Hàng đầu chọc tháo màng ngoài tim cấp cứu:

Dưới sự hướng dẫn của ECHO (nếu có điều kiện) để chọn vị trí thích hợp.

Kim kích cở đủ to hút nhanh dịch mủ sánh đặc.

Hút dịch và đo áp lực khoang màng tim đến 0 hoặc đến khi huyết động phục hồi.

Không nên rút > 1000ml trong một lần chọc.

Nếu dịch sánh đặc tái phát nhanh có thể luồng sonde vào khoang màng tim để tháo dịch lâu dài.

Dịch màng tim gởi xét nghiệm sinh hoá, tế bào ® chẩn đoán nguyên nhân

Các biện pháp khác:

Thở Oxy 5 - 10 lít/phút.

Nếu tụt huyết áp choáng có thể cho truyền dịch và vận mạch (Isoproterenol 2 - 4 mg/phút hoặc Dopamin 2 - 20 mg/kg/phút) duy trì đổ đầy thất đầy đủ trong khi chờ đợi chọc tháo dịch hoặc không thể thực hiện chọc tháo.

Lợi tiểu, Nitrate, giảm tiền tải là chống chỉ định tuyệt đối.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Màng ngoài tim dầy (2 - 3 cm) vỏ có thể cứng có khi đóng vôi bóp chặt tim làm hạn chế chức năng tâm trương.

Đặc điểm lâm sàng

Âm thầm phát triển dần dần, mệt, chịu đựng gắng sức kém, ứ máu tĩnh mạch, khó thở, phù, tim nhanh lúc nghỉ, tĩnh mạch cổ nổi rõ, phù, HA thường bình thường, tiếng tim xa xăm, dấu hiệu Kussmaul (+), mạch nghịch (hiếm) tiếng gõ màng ngoài tim, gan to, cổ chướng.

XQ

Tim bình thường hoặc hơi to, vết calci ở màng ngoài tim, hiếm thấy sung huyết và tăng áp phổi.

ECG

Rung nhĩ mãn (hoặc P 2 lá).

Điện thế thấp.

T (-), dẹt.

ECHO

Màng ngoài tim dầy.

Thông tim

Áp lực tâm trương gia tăng cả 4 buồng tim (thất phải = thất trái).

CT Scan ngực hoặc MRI

Dầy màng ngoài tim .

Điều trị

Cắt bỏ toàn bộ màng ngoài tim cải thiện 90%, tử vong chu phẫu 5 - 10%, có thể dùng thận trọng hay hạn chế nước muối và lợi tiểu nhưng phải theo dõi sát để phát hiện rối loạn huyết động.

Viêm màng ngoài tim co thắt - tràn dịch

Đặc điểm: là đặc điểm của chèn ép tim và co thắt.

Nguyên nhân: xạ trị ung thư hoặc viêm đa khớp dạng thấp.

Chẩn đoán xác định: thông tim cho thấy sự hiện diện của dịch dưới áp lực trong khoang màng tim lá tạng dầy co thắt => tương tự như chèn ép tim cấp, sau chọc tháo và phục hồi áp lực màng tim => 0 mà áp lực nhĩ phải vẫn tăng.


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.

Bài giảng điều trị suy tim

Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO  tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Khoảng 20-30% viêm phổi cộng đồng cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng điều trị hội chứng thận hư

Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai.

Xem theo danh mục