Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Ngày: 31 - 7 - 2013

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).


Từ ngữ

Nhiễm trùng: Hiện tượng viêm nhiễm do vi trùng.

Vi khuẩn huyết: Tức sự hiện diện vi trùng trong máu.

Hội chứng viêm nhiễm hệ thống (SIRS: sydrome inflamatoire de répense systémique) có ít nhất 2 trong 4 điều kiện sau: (Chest 1992)

Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C.

Mạch > 90.

Nhịp thở > 20 hoặc PaCO2 < 32mmHg.

Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000 hoặc sự hiện diện của bạch cầu đa nhân non > 10%.

Nhiễm trùng huyết (Sepsis): SIRS với một nhiễm trùng đã được xác định.

Choáng nhiễm trùng: Là một nhiễm trùng huyết nặng kèm theo các triệu chứng sau:

Tụt huyết áp (tối đa < 90 hoặc trung bình < 60 mmHg) – Mạch nhanh – Thở nhanh.

Dấu hiệu giảm tưới máu ở các mô:

Da: Nổi bông, chân tay lạnh.

Não: Lơ mơ.

Thận: Tiểu ít  (< 0,5cc /kg/h).

Uré máu tăng, Creatinin máu tăng.

Na+/niệu <  20mEq/1, Na+/K+/niệu < 1.

SGOT, SGPT tăng.

Lactat trong máu tăng  > 4mmol/l (36mg%), pH máu giảm.

Glucose trong máu tăng.

Tiểu cầu giảm.

Định nghĩa

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Nguyên nhân

Do vi trùng gram (+), tuỳ theo ổ nhiễm trùng thường gặp sau đây:

Ngoài da: Staphylococci, Pneumococci. 

Mặt: Staphylococci.

Đường hô hấp phổi: Pneumococci, Staphylococci.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Streptococci, Staphyococci.

Đặt catheter: Staphylococci.

Sinh dục, tiết niệu: Enterococci.

Xương và khớp: Staphylococci.

Không xác định đường vào: Staphylococci.

Do vi trùng gram (-) thường gặp các ổ nhiễm trùng sau:

Đường sinh dục, tiết niệu (sonde tiểu).

Đường tiêu hoá, gan mật, nội soi.

Da và hô hấp.

Phỏng.

Không xác định đường vào và loại vi trùng thường là:

E.Coli, Klebsiella, Serretia, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Neisseria Meningitidis, Salmonella...

Do vi trùng yếm khí (đường vào thường là đường tiêu hoá hoặc đường sinh dục): Bacteroides Fragilis, Clostridium Perfringens.

Bệnh học

Phổi: Phù phổi, xuất huyết, tạo màng Hyalin, xẹp phổi, gia tăng tính thẩm thấu mao quản, cục máu đông ở mao quản.

Thận: Hoại tử ống thận, hoại tử vỏ thận.

Tim: Hoại tử cơ tim, sung huyết.

Đường tiêu hoá: Loét nông đường tiêu hoá kèm xuất huyết.

Cục máu đông trong mao quản của nhiều mô.

Kết dính bạch cầu và tiểu cầu.

Gan: Gan to, sung huyết, có khi xuất huyết.

Sinh lý bệnh

Hiện nay về sinh lý bệnh người ta nói đến vai trò của Cytokines trong choáng nhiễm trùng:

Từ các tế bào: C.Endotheliale, Macrophage, Monocyte, Lymphocyte B tiết ra Cytokines như sau:

Interleukin 1,2.

Interleukin 6,8.

TNF (Tumor Necrosis Factor).

TNF (TNF a) và Interleukin 1 gây nên:

Hạ HA, giảm áp lực mao quản phổi.

Cô đặc máu.

Giảm sức cản ngoại biên.

Tăng cung lượng tim.

Gia tăng tính thấm.

Tạo toan máu Lactic.

Gia tăng ACTH và Corticoides.

Vai trò của NO (nitric oxide): Gây dãn mạch.

Vai trò kháng thể thể dịch trong máu.

Endotoxin trên hệ thống vi tuần hoàn:

Endotoxin tác dụng lên cơ tròn của hệ thống vi tuần hoàn làm các cơ tròn tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch đóng lại ® máu đọng ở vi tuần hoàn ® mô thiếu oxy ® toan máu tại chỗ ® cơ tròn tiểu động mạch mở ra trong khi đó cơ tròn tiểu tĩnh mạch vẫn đóng ® ứ động tăng lên ® tăng áp lực thẩm thấu và cung lượng tim (CO) giảm ® tụt huyết áp ® kích thích baroreceptor ® tăng Catécholamine ® co mạch® choáng nặng thêm.

Endotoxin tác dụng lên màng tế bào Phospholipase phóng thích Arachidonic Acid phóng thích ra Leukotrienes, Prostaglandins, Thromboxames, Prostacycline.

Endotoxin tác dụng lên tuyến thượng thận: Tiết ra Catecholamines, Corticoides.

Endotoxin tác dụng lên thần kinh trung ương tiết ra b Endorphin, Eukephalins.

Hoạt hoá nội bì mao mạch:

Cơ chế gây tổn thương của đa cơ quan MOFS.

Khởi động do TNF a, nội bì mao mạch tiết ra các cytokines, PAF, NO để chống đỡ nhiễm trùng.

Làm tăng tính thấm, tạo huyết khối, DIC, hạ HA.

Điều hoà của cơ thể: Điều hoà giữa tín hiệu và đáp ứng.

LBP và CD14 điều hoà tác động LPS.

Tác động của Glucocorticoids.

Các phân tử chống viêm (IL 10-TNF receptor, IL1 receptor antagonist, Cortisol) rất cao trong sốc nhiễm trùng có lẽ chứg tỏ rằng sốc xảy ra do cơ thể bất bại trong điều hoà đáp ứng viêm.

Biểu hiện lâm sàng

Giai đoạn sớm

Dãn mạch, tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm: Biểu hiện giai đoạn này gọi là sốc ấm.

Da ấm, lơ mơ, tiếp xúc chậm.

Thở nhanh, nông, phổi trong.

Sốt cao, lạnh run.

Huyết áp còn bình thường.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm ít.

Giai đoạn sau

Co mạch, sức cản ngoại biên tăng, cung lượng tim giảm, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm: Biểu hiện ở giai đoạn này là sốc lạnh.

Chân tay lạnh, vã mồ hôi.

Mạch nhanh nhẹ, huyết áp tụt.

Tiểu ít.

Suy tim trái, phù phổi cấp, DIC.

Chẩn đoán xác định

Bệnh sử - Yếu tố thuận lợi trên những người

Xơ gan do nghiện rượu, ung thư, xì ke.

Đái đường, cắt lách, suy giảm miễn dịch.

Ung thư máu.

Tắc nghẽn đường tiểu, đường gan mật.

Những người nằm trong bệnh viện.

Điều trị kháng sinh lâu ngày.

Điều trị Corticoides và chất ức chế miễn dịch lâu dài.

Điều trị ung thư bằng hoá chất.

Truyền dịch, đặt Cathéter tĩnh mạch.

Thông tiểu, đặt nội khí quản, mở khí quản.

Ổ nhiễm trùng: Ngoài da, đường hô hấp, đường tiểu, đường gan mật, đường sinh dục.

Lâm sàng

Nhiễm trùng huyết: sốt cao, lạnh run, mạch nhanh, thở nhanh, bạch cầu tăng hoặc giảm.

Triệu chứng choáng:

Mạch nhanh, huyết áp tụt (huyết áp tối đa <90).

Thở nhanh.

Da nổi bông.

Lơ mơ.

Tiểu ít.

Cận lâm sàng

Bạch cầu máu tăng hoặc giảm, tiểu cầu giảm.

Cấy máu: (+) cấy 2 lần cách nhau 2 nơi khác nhau (khi rét run, sốt cao).

Tiểu cầu giảm.

Fibrinogene  giảm.

Taux de prothrombine giảm, Ethanol (+).

SGOT tăng, SGPT tăng.

Dự trữ kiềm giảm, pH giảm, đo khí trong máu (PaO2 giảm, PaCO2 giảm).

BUN tăng, Creatinin tăng, Glycemie tăng, ion đồ.

Ổ mủ: Cấy mủ tìm vi trùng.

Cấy nước tiểu.

X quang và siêu âm (tim và bụng ) để tìm nguyên nhân.

Chọc dò dịch não tuỷ (nếu cần).

Đo điện tim, men tim, BNP, D. dimer.

Chẩn đoán phân biệt

Choáng giảm thể tích do tiêu chảy cấp.

Choáng do phản vệ.

Choáng do nhồi máu cơ tim cấp.

Nhồi máu phổi, tràn dịch màng tim cấp, rối loạn nhịp.

Sốt rét nặng do Plasmodium falciparum.

Biến chứng

Đông máu nội mạch lan toả

Tiểu cầu < 100.000.

TP < 50%.

Fibrinogen <2g/l, nghiệm pháp  ethanol (+).

Biểu hiện lâm sàng: Xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng.

Suy thận cấp

Thể hiện bằng tiểu ít, BUN và Creatinine tăng.

Bị choáng nên lưu lượng máu đến thận giảm.

Hoại tử ống thận cấp, hoại tử vùng vỏ thận.

Suy hô hấp cấp: Đây là sốc phổi (lung shock) thể hiện bởi hội chứng ARDS (phù phổi, xuất huyết phổi, xẹp phổi, tạo thành màng hyalin ở phổi, cục máu đông ở mao quản phổi).

Suy tim cấp: Do yếu tố Mycocardial depressant factor.

Xuất huyết tiêu hoá: Do loét đường tiêu hoá gây xuất huyết.

Giảm Albumine/máu, giảm Prothrombine/máu, vàng da nhẹ.

Điều trị

Bảo đảm hô hấp.

Tình trạng choáng.

Kháng sinh.

Giải quyết ổ nhiễm trùng.

Đối phó với các biến chứng.

Đường dây thở oxy.

Đường cathter tĩnh mạch trung tâm.

Đường dây truyền dịch.

Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.

Thở oxy qua sonde mũi 6-8l/p ( cho SaO2 >92%).

Hút đàm dãi.

Nếu nặng đặt nội khí quản và thở máy với PEEP 10-15cm H2O (khi có hội chứng ARDS).

Điều trị choáng:

Tái tạo nhanh cho sự tưới máu.

Đầu thấp.

Tất  cả phải đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

Bồi hoàn thể tích máu lưu thông dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm, dung dịch được dùng ban đầu là: NaCl 9% hoặc Ringer :

Cụ thể : NaCl 0,9% 500-1000ml truyền trong 30’ đầu

Phân tử keo: 300-500ml (liều 20ml/kg/10’).       

Dùng Noradrenaline liều 0,2µg /kg/p à 1µg/kg/p

Khi CVP: 8-12cmH2­O mà huyết áp chưa có hoặc còn thấp dùng thêm vận mạch bằng: Dobutamine liều bắt đầu  từ 2 -20µg /kg/p và tăng dần khi có hiệu quả.

Chống toan máu bằng Sodium bicarbonate 8,4% hoặc 1,4% sao cho pH >7.2.

Dùng Corticoide : Solu-Medrol hoặc Hydrocortisol 200-300mg/ngày.

Kiểm soát đườmg huyết trong khoảng <140mg%.

Chống stress ulcer bằng thuốc ức chế bơm proton.

Theo dõi lượng nước tiểu để xử trí chống suy thận cấp.

Mục tiêu của điều trị choáng trong 6h đầu:

CVP 8-12cmH2O.

Huyết áp TB >65mmHg.

Lượng nước tiểu >0,5ml/kg/h.

SvO2 >70%.

Hct >30% ( Hb >8-10g/l).

Kháng sinh:

Dự đoán vi trùng.

Ngoài da: tụ cầu, phế cầu. 

Đường hô hấp, phổi: Phế cầu.

Đường tiêu hoá: Vi trùng gram (-).

Sau mỗ: Vi trùng gram (-), kỵ khí.

Phá thai: Vi trùng gram (-), kỵ khí.

Đặt catheter tĩnh mạch: tụ cầu.

Đặt sonde tiểu: Vi trùng gram (-).

Đặt nội khí quản, mở khí quản: tụ cầu, vi trùng gram (-).

Đái đường: Tụ cầu.

Nghiện rượu, xơ gan do rượu: Vi rùng gram (-), kỵ khí.

Xì ke: tụ cầu, nấm.

Cắt lách: Phế cầu.

AIDS: Tụ cầu, gram (-).

Cho sớm không thể chờ kết quả cấy máu và kháng sinh đồ, dựa vào ổ nhiễm trùng, hoàn cảnh bị nhiễm trùng mà dự đoán vi trùng gây bệnh chọn kháng sinh thích hợp.

Dùng ngay loại kháng sinh diệt khuẩn.

Dùng đường tĩnh mạch.

Nếu nghi vi trùng gram (-) có thể bắt đầu bằng Cephalosporine thế hệ III, Quinolone thế hệ 2, nếu nặng có thể kết hợp với nhóm Aminoglycosides.

Do vi trùng thương hàn: ceftriaxone, quinolone thế hệ 2.

Do vi trùng Pseudomonas :  ceftazidime, amikacine, Imipenem.

Do nhiễm trùng đường mật: Augmentin.

Do sau mỗ, viêm phúc mạc: Augmentin + Metronidazol.

Nếu do tụ cầu Staphylococcus Aureus: Vancomycin 500mg x 4, nếu nặng hơn có thể kết hợp thêm với Amikacin và Rifamycine (hoặc Zyvoxide 600mg x 2 lần/ngày tĩnh mạch, Targocid 6mg/kg/24h).

Có thể dùng Ceftriaxone kết hợp với Fosfomycine hoặc Quinolone thế hệ 2.

Nếu do phế cầu: Augmentin, Cefuroxime.

Nếu do vi trùng yếm khí: Metronidazole, Clindamycine. 

Nhiễm trùng từ cộng đồng: Ceftriaxon + Aminoglycoside ± Metronidazol.

Nghi ngờ: S. Aureus hoặc S. Pneumoniae kháng thuốc dùng Vancomycin + Aminoglycoside.

Nghi ngờ: Pseudomonas dùng Ceftazidine + Aminoglycoside.

Nếu không đáp ứng: Vancomycin + Imipenem + Clindamycin.

Nhiễm trùng từ bệnh viện: thường là: Klebsiella, Pseudomonas, S.aureus và đa kháng thuốc, bắt đầu: Vancomycin + Imipenem.

Cụ thể: Nếu Gram(+) có thể dùng Vancomycin, Augmentin, Timentin, Tazocine kết hợp với Amikacin hoặc Levofloxacine.

Nếu Gram (-) : Ceftazidine, Imipenem kết hợp với Amikacin.

Giải quyết ổ nhiễm trùng:

Sự can thiệp ngoại khoa là cần thiết khi có ổ nhiễm trùng, ổ áp xe, hoại tử ruột, sỏi đường mật, ổ nhiễm trùng tử cung nên can thiệp sớm.

Điều trị biến chứng:

Đông máu nội mạch lan toả (DIC): Truyền máu tươi khi có biểu hiện xuất huyết nhiều.

Suy thận cấp: Dựa vào CVP và huyết áp có thể truyền dịch và làm test Furosemide nếu không hiệu quả thì lọc máu.

Suy hô hấp cấp, phù phổi cấp thì đặt nội khí quản, thở máy với PEEP.

Hiện nay, trong điều trị choáng nhiễm trùng người ta có thể ứng dụng trong những điều trị sau đây:

Dùng kháng thể chống lại nội độc tố (Anti endotoxin antibodies).

Dùng kháng thể đơn dòng (Monoclonal antibodies).

AntiTNF a.

Anti IL1,2,6.

PGE2.

Corticoids.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi

Đánh giá tình trạng choáng nhiễm trùng.

Theo dõi: Mạch, huyết áp/15 phút, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

Theo dõi : HC, Hct, CVP.

Theo dõi dấu xuất huyết da niêm.

Lượng nước tiểu/giờ/24 giờ.

Chức năng đông máu.

Ion đồ, RA, pH máu, Lactate máu, khí máu.

BUN, Creatinine máu.

Chụp tim phổi, ECG.

Tiên lượng

Tốt:

Tỉnh.

Bớt tím tái.

Da và đầu chi ấm.

Lượng nước tiểu 40-50ml/giờ.

CVP trở về bình thường, hết toan máu.

Mạch rõ, huyết áp tăng.

Tỷ lệ tử vong hiện nay: 50% nguyên nhân tử vong là sốc không hồi phục, sốc phổi , DIC, suy thận cấp, rối loạn nhịp tim, thiếu oxy não.

Dự phòng

Điều trị sớm các ổ nhiễm trùng.

Khi bị choáng nhiễm trùng phải khẩn trương tích cực.


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.

Bài giảng điều trị suy tim

Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO  tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Khoảng 20-30% viêm phổi cộng đồng cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng điều trị hội chứng thận hư

Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai.

Xem theo danh mục