Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim


Ngày: 31 - 7 - 2013

Choáng tim do nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 10% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, thường xảy ra vào ngày thứ nhất và thứ hai của bệnh.

Định nghĩa

Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.

Nguyên nhân

Suy chức năng bơm của tim:

Nhồi máu cơ tim cấp.

Viêm cơ tim.

Suy tim giai đoạn cuối.

Bệnh cơ tim dãn.

Đổ đầy thất tâm trương không đầy đủ:

Tràn dịch màng ngoài tim cấp.

Tắc động mạch phổi.

Tràn khí màng phổi.

Loạn nhịp tim nhanh.

Lưu lượng tim không đầy đủ:

Hở van lá đột ngột.

Thủng vách liên thất.

Loạn nhịp tim chậm.

Chẩn đoán xác định

Nguyên nhân

Nhồi máu cơ tim cấp, tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim cấp, rối loạn nhịp tim.

Choáng

Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình < 60mmHg.

Mạch nhanh > 100 l/p.

Thở nhanh > 20 l/p.

Lơ mơ.

Nước tiểu < 20 ml/giờ.

Chân tay lạnh, vã mồ hôi.

CVP ↑ (20 cm H20) ứ máu ngoại biên do suy tim phải.

Áp lực đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng > 18 mmHg.

Dấu hiệu suy chức năng tim trái (dấu sung huyết ở phổi).

CO↓:

Systolic Index < 20 ml/phút/m2.

Cardiac Index < 1,8 l/phút/m2.

Chẩn đoán phân biệt

Choáng do giảm thể tích: CVP giảm.

Choáng do nhiễm trùng: CVP giảm.

Choáng phản vệ: CVP giảm.

Shock do thần kinh X: đau bụng, ói mữa, huyết áp tụt, nhịp tim chậm.

Choáng tim do nhồi máu cơ tim

Đại cương

Choáng tim do nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 10% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, thường xảy ra vào ngày thứ nhất và thứ hai của bệnh.

Khi số lượng cơ tim bị nhồi máu chiếm 35-45% đưa đến choáng tim.

Tỷ lệ tử vong  của choáng tim do nhồi máu cơ tim rất cao 60%.

Sinh lý bênh

Lưu lượng tim giảm (CO↓) systolic index <20ml/phút/m2 cardiac index <1,8 lít/phút/m2 à tụt HA.

Do đáp ứng giao cảm à sức cản ngoại biên tăng à tụt HA.

Phù phổi do suy chức năng thất trái.

Thiếu Oxy tổ chức.

Toan máu biến dưỡng (hạn chế hoạt động của catecholamine, ức chế co bóp cơ tim, dễ rối loạn nhịp).

CVP tăng và áp lực mao mạch phổi bít tăng.

Chẩn đoán xác định

Nhồi máu cơ tim cấp:

Lâm sàng: cơn đau thắt ngực (kiểu mạch vành) trên 30 phút khi nghĩ ngơi, vã mồ hôi, huyết áp hạ.

Điện tim: ST chênh lên, sóng Q hoại tử.

Men: Troponin I tăng, CP KMB tăng, LDH tăng.

BNP tăng, CRP tăng.

Siêu âm tim.

Choáng:

Huyết áp tâm thu < 90mmHg.

Mạch nhanh > 100l/ph.

Thở nhanh > 20l/ph.

Lơ mơ.

Tiểu ít < 20ml/giờ.

Chân tay lạnh, vã mồ hôi.

CVP tăng (20cmH2O).

Ứ máu ngoại biên do suy tim phải.

Áp suất đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít trên 18mmHg.

Dấu hiệu suy chức năng thất trái:

Dấu sung huyết ở phổi.

CO (cardiac Index <1.8l/phút/m2).

Chẩn đoán phân biệt

Choáng thần kinh X:

Thường do nhồi máu cơ tim mặt sau, mặt dưới hoặc dùng morphin. Thể hiện lâm sàng: vã mồ hôi, ói mữa, đau bụng, tim chậm, huyết áp tụt.

CO bình thường hoặc tăng, sức cản ngoại biên giảm.

Xử trí:

Atropin 0,5-1mg IV.

Đưa chân cao.

Choáng giảm thể tích:

Do ói mữa, vã mồ hôi, dùng lợi tiểu, CVP giảm, huyết áp giảm.

Xử trí NaCl 0,9% 100-200ml PIV/10phút nếu CO tăng, CVP tăng (< 3cmH2O) truyền tiếp.

Choáng do rối loạn nhịp tim.

Choáng do chèn ép tim, do tràn dịch màng ngoài tim cấp.

Choáng do bóc tách động mạch chủ.

Choáng do thuyên tắc động mạch phổi.

Choáng do phản ứng thuốc.

Choáng do nhiễm trùng.

Điều trị

Bao gồm điều trị nội và ngoại khoa.

Ngoại khoa:

Tái lập vòng tuần hoàn mạch vành trong vòng 3-6 giờ đầu.

Bơm chất hủy cục máu đông: Streptokinase, Actilyse, Metalyse khi đến sớm trước 3h, không có điều kiện làm PCI, không có chống chỉ định, phải chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp < 2h.

Nong động mạch vành (PCI)  được ưa chuộng hơn khi đến sau 3h hoặc có shock sớm, Killip III.

Intraortic ballon counter pultasion: đưa bóng vào động mạch chủ qua đường thông mạch đùi và bơm bóng lên trong thời kỳ tâm trương.

Phẩu thuật khi hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất.

Phẩu thuật cầu nối động mạch vành.

Nội khoa:

Thở Oxy qua sonde mũi: bảo đảm SaO2 >95%.

Đo CVP.

Mắc Monitoring.

Đường truyền dịch.

Sonde tiểu.

Tư thế tuỳ theo tình trạng huyết áp và hô hấp.

Thở Oxy 8-10 l/p khi có phù phổi cấp đặt NKQ, thở Oxy qua NKQ.

Điều trị choáng bằng:

Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg (thường > 85mmHg) dùng Dobutamin 2-20µg/kg/p.

Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg (< 85mmHg) có các triệu chứng của choáng dùng Dopamin liều 5-15µg/kg/p.

Khi huyết áp tâm thu < 70mmHg có triệu chứng của choáng dùng Norepinephrine liều 0,2-1µg/kg/p.

Khi huyết áp tâm thu > 100mmHg dùng thêm Nitroglycerin truyền tĩnh mạch hoặc Nitroprusside.

Không dùng Isoproterenol (Isuprel) trong choáng tim do nhồi máu cơ tim vì lí do:

Tăng nhịp tim.

Tăng tiêu thụ oxy cơ tim.

Tăng rối loạn nhịp tim.

Dãn mạch.

Điều trị phù phổi cấp:

Thở Oxy liều cao 8-10l/ph.

Trinitrine truyền tĩnh mạch liều 10-20µg/kg/p,  hoặc Risordan 5mg 1viên ngậm dưới lưỡi.

Furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch 20-30’ không đáp ứng cho thêm Furosemide 40mg IV.

Morphin 2-4mg tiêm tĩnh mạch.

Garot chi thay phiên mỗi 15 phút.

Nếu huyết áp tụt cho thêm Dobutamin, Dopamin.

Điều trị chống toan máu:

Sodium bicarbonate 8,4% 1ống (50ml) tiêm mạch.

Dãn mạch: để giải quyết tiền tải và hậu tải. Nói chung không nên dùng thường xuyên vì làm giảm huyết áp à giảm tưới máu mạch vànhà nặng thêm nhồi máu cơ tim.

Dãn tĩnh mạch và lợi tiểu : Trinitrine, Risordan 5mg, Furosemide chỉ dùng khi: Có phù phổi cấp, ứ máu ngoại biên mà huyết áp đã lên.

Dãn động mạch (Nitroprussiate de sodium) khi đã dùng thuốc vận mạch (Dobutrex), COá, huyết áp còn thấp do sức cản ngoại biên tăng mới dùng liều 0,3-2mg/kg/phút, liều đầu có thể dùng 10-15µg/kg/phút, sau đó gia tăng liều với sự kiểm soát của huyết áp đông mạch. Hoặc Trinitrine truyền tĩnh mạch.

Điều trị chống suy thận cấp: Kết hợp Furosemide và Dopamine liều 2-3 mg/kg/phút.

Ghi chú: trong choáng do nhồi máu cơ tim phải phân biệt với:

Choáng Vagale: điều trị giảm đau, đưa chân cao, thở Oxy, Atropin 1-2mg tĩnh mạch.

Choáng giảm thể tích: CVP thấp.

Điều trị bắt đầu bằng NaCl 0,9% 100-200ml tĩnh mạch trong vòng 10 phút nếu HAá, COá, CVP¯ (< 3cm H2O) tiếp tục truyền dịch.

Đặt ICD khi EF dưới 35%.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi:

Mạch, huyết áp/15 phút, nhịp thở, lượng nước tiểu/giờ.

Monitoring theo dõi nhịp tim.

CVP, Swan-ganz.

Khí trong máu PaO2, PaCO2, pH máu.

BUN, Creatinine/máu, ion đồ, glycemie, thăng bằng kiềm toan.

CO, Cardiac Index.

Sức cản ngoại biên, lượng máu vành nuôi cơ tim, số lượng tiêu thụ oxy của cơ tim.

Tiên lượng:

Tuỳ theo nguyên nhân gây ra choáng tim nếu do nhồi máu cơ tim tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao 60%.


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.

Bài giảng điều trị suy tim

Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Xem theo danh mục