Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Ngày: 2 - 8 - 2013

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.


Mở đầu

Viêm tụy cấp  là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.

Viêm tụy cấp  nặng là một bệnh cảnh lâm sàng quan trong với tỉ lệ tử vong cao do các biến chứng nặng về toàn thân cũng như tại chổ.

Thể lâm sàng

Viêm tụy cấp thể nhẹ và vừa

Thể bệnh này chiếm đa số 70 - 80% trong các trường hợp viêm tụy cấp . Bệnh nhân chỉ cần nhập viện ngắn từ 3 - 7 ngày với điều trị Nội khoa hổ trợ.

Viêm tụy cấp nặng

Chiếm tỉ lệ 20 - 30% trong viêm tụy cấp.

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.

Bệnh cảnh lâm sàng: Suy nhiều cơ quan, rất khó điều trị. Tỉ lệ tứ vong cao 70 - 90%

Thường phải phối hợp đa liệu pháp để điều trị. Bệnh nhân phải được nằm điều trị tại khoa ICU hoặc phải có chế độ chăm sóc đặc biệt, theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 2 - 4 giờ.

Biến chứng toàn thân là nguyên nhân tứ  vong chính trong viêm tụy cấp  nặng (30 - 40 %).

Suy cơ quan

Tỷ lệ tử vong

Shock

40%

Suy hô hấp

60%

Suy thận

80%

Suy nhiều cơ quan (4 cơ quan)

90%

Điều trị

Nguyên tắc chung

Phối hợp điều trị nội - ngoại khoa:

70 - 80% viêm tụy cấp tự lui và tự khỏi với điều trị nội khoa, thường là từ 5 - 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị.

20 – 30 % có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa.

Để cho tuyến tụy nghỉ hoạt động.

Điều trị nâng đỡ; phòng ngừa và điều trị biến chứng.

Điều trị nội khoa

Điều trị Nội khoa áp dụng cho viêm tụy cấp  nhẹ, vừa ngay cả trong viêm tụy cấp  nặng sau khi đã điều trị ngoại khoa.

Giảm đau:

Meperidine (Dolargan):

50 -100mg mỗi 4-6giờ IM,IV.

Tiemodium metylsulfate (Visceralgine):

5mg X 3 IV.

Noramidopyrine (Novalgine):

500mg X 3 IV, IM.

Lưu ý: Tránh dùng Morphine vì gây co thắt cơ vòng Oddi, làm trầm trọng thêm tình trạng tắt nghẽn. Các dẫn suất của nó thì dùng được nhưng cần loại trừ viêm phúc mạc.

Giảm tiết dịch tụy:

Metoclopramide (Primperan):

10 - 20 mg X  2-3 lần IM,IV.

Đặt sonde dạ dày- hút dịch:

Giúp giảm giải phóng Gastrin từ dạ dày và không cho các chất chứa trong dạ dày (chủ yếu là HCL) vào tá tràng nhờ đó giảm kích thích bài tiết dịch tụy; đồng thời làm dạ dày bớt căng tránh nôn ói.

Đặt sonde dd không cần thiết cho các trường hợp bệnh nhẹ.

Nhóm thuốc ức chế tiết axit:

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy sử dụng các thuốc ức chế tiết axit như Histamine -2 Blockers không hiệu quả rõ ràng trong viêm tụy cấp. Vai trò của nó có lẽ phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress.

Octreotide (hoặc Somatostatin):

Có hiệu quả nhất trong điều trị viêm tụy cấp  hiện nay vì ức chế bài tiết dịch tụy cơ bản và dịch tụy do kích thích. Đồng thời còn kích thích hoạt động của hệ thống lưới nội mô và điều chỉnh lượng Cytokin. 

Liều dùng: 100m / 8 giờ tiêm tĩnh mạch chậm họăc tiêm dưới da.

Nuôi ăn:

Nhịn ăn trong những ngày đầu, nuôi ăn qua đường truyền tĩnh mạch.

Đảm bảo đủ calo/ngày bằng các loại dung dịch:

Đường ưu trương.

Đạm.

Dung dịch lipid.

Cho ăn lại qua đường miệng khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nôn ói, men tụy giảm. Một hai ngày đầu cho uống nước đường rồi cháo đường ( nửa đặc, nửa loảng ); rồi thức ăn mềm dễ tiêu trong 3 ngày kế tiếp và cuối cùng ăn thức ăn đặc như : cơm nhão rồi cơm thường với ít thịt cá nhưng không có mỡ, tránh sữa. Nếu triệu chứng lại tái phát thì tiếp tục ngưng ăn qua đường miệng; cảm giác đau khi ăn lại xãy ra khoảng 20% các trường hợp.

Phòng và điều trị sốc:

Đảm bảo khối lượng tuần hoàn:

Truyền dịch và các dung dịch keo để duy trì thể tích tuần hoàn. Nếu có sốc cần đánh giá nguyên nhân:

Sốc mất máu: Truyền máu.

Sốc nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh thích hợp.

Sốc do nhiễm độc: Truyền dịch và vận mạch.

Dopamine truyền TM liều 2-5  mg/kg/phút tăng dần lên đến liều 20 mg/kg/phút để duy trì HA tối đa khoảng 90 mmhg.

Hoặc: Norepinephrine 4mg pha trong 1000ml dung dịch truyền tỉnh mạch 3-5ml/phút (4mg- < 15mg/phút).

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): để theo dõi lượng dịch bù vào.

Các thuốc ức chế Kallicrein ( Trasylon ) hiệu quả không rõ ràng

Các biện pháp điều trị khác:

Bệnh nhân có thể phải lọc thận nếu có suy thận hoặc hoại tử ống thận cấp . Tuy nhiên, điều này ít xãy ra. 

Cần phát hiện và điều trị biến chứng:

Suy hô hấp: Thở oxy, hô hấp hổ trợ.

Suy thận chức năng: Bù dịch, lợi tiểu, lọc thận.

Rối loạn đông máu: Heparine 5000 - 8000 đơn vị /8giờ , theo dỏi TS,TC .

Kháng sinh:

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tụy cấp có 2 trường phái:

Trước đây, việc sử dụng kháng sinh trong viêm tụy cấp  khi có tình trạng nhiễm trùng.

Ngày nay, viêm tụy cấp nặng sử dụng kháng sinh ngay từ đầu vì nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu của tử vong trong viêm tụy cấp nặng, ước tính khoảng 80%.

Nên sử dụng kháng sinh có khả năng khuyếch tán tốt trong mô tụy hoại tử như : Ofloxacin, Metronidazole, Mezlo-cillin. Imipenem. Ampicillin không hiệu quả ở các bệnh nhân này.

Chỉ định ngoại khoa

Có các biến chứng ngoại khoa: Viêm tụy hoại tử xuất huyết, viêm phúc mạc, áp xe tụy .

Để điều trị sỏi mật kết hợp: Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), phẫu thuật mở cơ vòng cùng với lấy sỏi sớm (trong 72 giờ đầu).

Khi đã điều trị nội khoa tích cực ( trong 3 ngày ) mà bệnh không cải thiện.

Có nghi ngờ trong chẩn đoán (nghỉ đến một bệnh ngoại khoa khác).

Tiên lượng

70 - 80 % bệnh nhân có diễn biến nhẹ, thuận lợi, bệnh nhân ra viện sau 5 - 7 ngày điều trị.

20 - 30 % diễn tiến nặng với những biến chứng và các biến chứng này dễ gây tử vong.

Khi tiếp nhận bệnh cần phải đánh giá nặng hay nhẹ để có thái độ điều trị thích hợp.

Tiên lượng dựa vào nhiều yếu tố

Dựa vào lâm sàng:

Các trường hợp nặng:

Xuất huyết: Mảng tím bầm, ói máu.

Sốc: Lúc vào hay diễn tiến sau này.

Viêm phúc mạc.

Suy hô hấp .

Các trường hợp tiên lượng nặng tương đối:

> 55 tuổi.

Tắc ruột (Liệt ruột).

Đau bụng kéo dài sau khi đã có các phương pháp điều trị nội khoa.

Dựa vào chỉ số Ranson

Có 11 yếu tố. Nếu yếu tố nào hiện diện cho 1 điểm.

Lúc mới vào viện:

Tuổi > 55.

BC > 16000/mm3.

Glycemie > 200mg / dl.

LDH 1,5 lần  ^ (> 350UI / l).

SGOT (ASAT): > 6lần bình thường (> 250UI / l).

Trong 48 giờ:

Tăng urê máu:  > 16mmol / l.

PaO2 < 60 mmHg.

Calcemie < 8mg / dl.

Hct giảm hơn 10% so với ban đầu.

Bicarbonat: Giảm hơn 4mEq/l.

Thoát dịch mô kẻ > 6lít.

Trên 3 tiêu chuẩn thì tiên lượng nặng.


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.

Bài giảng điều trị suy tim

Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO  tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Khoảng 20-30% viêm phổi cộng đồng cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng điều trị hội chứng thận hư

Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai.

Xem theo danh mục