Bài giảng điều trị suy thận mạn


Ngày: 2 - 8 - 2013

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Định nghĩa

Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu…

Năm 2002, NKF-DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF)) đưa ra định nghĩa Bệnh thận mạn bao gồm cả bệnh suy thận mãn. Các tài liệu quốc tế thời gian gần đây đều áp dụng định nghĩa và cách phân độ bệnh thận mạn theo NKF-DOQI.

Định nghĩa bệnh thận mạn theo NKF-DOQI: Bệnh thận mạn là tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng của thận, có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc các xét nghiệm của tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/ phút/ 1,73 m2 da  ≥ 3 tháng có hay không kèm tổn thương thận.

Nguyên nhân

Bất kỳ bệnh nào trước thận, tại thận, sau thận lâu dài => tổn thương thận.

Trước thận: Cao huyết áp, bệnh mạch máu thận ....

Tại thận: Viêm cầu thận, bệnh thận do thuốc giảm đau, bệnh thận do tiểu đường...

Sau thận: Sỏi thận, lao niệu, viêm thận bể thận mạn...

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Các yếu tố gây suy thận tiến triển

Các bệnh thận tiến triển

Do còn tồn tại bệnh miễn dịch.

Các yếu tố tăng nguy cơ tổn thương thận

Bội nhiễm, tắc nghẽn hệ niệu (CT, siêu âm giúp phát hiện bệnh), thuốc độc thận (gentamycin, tetracycline, hypothiazid).

Tăng huyết áp hệ thống

Tiểu đạm : Hiện diện đạm trong mô kẽ, tế bào ống thận gây viêm xơ hóa ống thận mô kẻ => xơ hóa cầu thận. Đây là phản ứng chống lại chất lạ của vi cầu thận khi có sự hiện diện của protein.

Loạn dưỡng mỡ

Các yếu tố gây tổn thương ống thận mô kẻ: Ca++ , P, Creatinine.

Các yếu tố khác: hút thuốc lá, nam giới, béo phì …

Lâm sàng

Phù

Do nguyên nhân suy thận mạn, tình trạng giữ muối nước, suy tim kết hợp.

Thiếu máu

Xảy ra sớm (khi creatinine máu > 2mg/dl), mức độ thiếu máu tùy theo giai đoạn suy thận. Suy thận càng nặng thiếu máu càng tăng.

Tăng huyết áp

80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp.

Các biểu hiện của hội chứng ure máu cao

Cơ năng:

Buồn nôn, nôn, chán ăn, ngứa, mệt mỏi, cảm giác yếu, lạnh.

Thực thể:

Da vàng tái (do ứ tụ urochrom).

Hơi thở có mùi ammoniac hoặc mùi giống nước tiểu.

Liệt dây thần kinh, thay đổi tâm thần : lú lẫn hoặc hôn mê (bệnh thần kinh do ure máu cao).

Xuất huyết.

Vôi hoá mô mềm, hoại tử mô mềm.

Tiếng cọ màng ngoài tim có thể kèm tràn dịch màng tim.

Chẩn đoán xác định

Bệnh cảnh lâm sàng.

Giảm độ lọc cầu thận

Độ lọc cầu thận dựa vào độ thanh lọc Creatinine, bình thường 100 - 120 ml/ phút/ 1,73 m2 da.

Tính theo công thức cổ điển:

C = U x V/P

C: Độ thanh lọc creatinine (ml/ phút).

U: Nồng độ creatinine trong nước tiểu (mg%).

P: Thể tích nước tiểu trong 1 phút (ml/ phút), tính từ thể tích nước tiểu 24 giờ.

Độ thanh lọc creatinin cao hơn độ lọc cầu thận khoảng 10% (do creatinin còn được lọc qua ống thận).

Có nhiều tác giả nghiên cứu đưa ra công thức ước tính độ thanh lọc creatinin, trong đó công thức Cockroft - Gault và MDRD thường được dùng.

Công thức Cockroft - Gault:

Cl-Cr (ml/ phút) = {(140 - tuổi) × trọng lượng (kg)}/{72 × Creatininine máu (mg/dl)} × 0,85: với bệnh nhân nữ)

Tính GFR theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

GFR (mL/min per 1.73 m2) = 1.86 x (PCr)–1.154x (age)–0.203  ( x 0.742 : Với nữ).

Các xét nghiệm khác

Hình ảnh học thận: Siêu âm, Doppler, CT, MRI.

Sinh thiết thận: Phân loại bệnh thận.

Kháng thể miễn dịch đặc hiệu.

Nước tiểu: Tiểu máu, tiểu đạm, tế bào, trụ.

Nếu trên siêu âm: thận teo và không phân biệt tủy vỏ hay kết quả sinh thiết thận: Xơ chai cầu thận, xơ hoá mô kẽ, teo ống thận là biểu hiện giai đoạn muộn, tổn thương bất hồi phục.

Phân độ suy thận mạn theo giai đoạn:

 Mức độ

Cl-Cr (ml/ phút)

Creatinine máu(Micromol/ ml)

Triệu chứng lâm sàng

Độ I

 

60- 41

< 130

Bình thường

Độ II

 

40- 21

130- 299

Thiếu máu nhẹ

Độ III a

 

20- 11

300- 499

Triệu chứng tiêu hóa.

Thiếu máu vừa

Độ III b

 

10- 5

500- 900

Thiếu máu nặng

Hội chứng ure máu cao

 Độ IV

< 5

> 900

Tiểu ít

Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân giai đoạn sớm để làm chậm tiến triển suy thận. Khi thận đã teo, GFR < 20- 30 ml/ phút việc chỉ định sinh thiết thận không cần thiết.

Điều trị

Nguyên tắc

Giảm tốc độ tiến triển suy thận mãn, ngăn tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối.

Cải thiện các biểu hiện và triệu chứng của suy thận mạn (Buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, thiếu máu…).

Kiểm soát huyết áp, tiết chế đạm, kiểm soát biến dưỡng.

Trị bệnh thận, loại bỏ các chất độc thận.

Tùy theo mức độ suy thận mạn sẽ có điều trị khác nhau.

Giai đoạn bệnh thận mạn và những việc cần làm:

Xác định giai đoạn của bệnh thận mạn chủ yếu dựa vào độ lọc cầu thận.

Giai đoạn bệnh thận mãn

Giai đoạn

Mô tả

 GFR  (ước tính)       (ml/phút/1,73m2 da)

Việc cần làm

1

Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc tăng

≥90

Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân , làm chậm tiến triển bệnh thận, giảm yếu tố nguy cơ gây STM

2

Tổn thương thận với GFR giảm nhẹ

60–89

Đánh giá sự tiến triển

3

GFR giảm trung bình

30–59

Đánh giá và điều trị biến chứng

4

GFR giảm nặng

15–29

Chuẩn bị điểu trị thay thế thận

5

Suy thận

<15

Điều trị thay thế thận

Chế độ ăn

Đạm và phosphorus:

Theo GFR  (ước tính)       (ml/phút/1,73m2 da)

Protein, g/kg/ ngày

Phosphorus, g/kg/ ngày

≥ 60

Không hạn chế đạm

Không hạn chế

30- 59

0.6 g/kg/ ngày gồm 0.35 g/ kg/ ngày đạm có giá trị dinh dưỡng cao

10

< 30

 

0.6 g/kg/ ngày gồm 0.35 g/ kg/ ngày đạm có giá trị dinh dưỡng cao. Hoặc

10

0.3 g/kg/ ngày + EAA  (0,2- 0,3 g/ kg/ ngày)

9

GFR <60 mL/phút/ 1.73 m2 (HCTH)
 

0.8 g/kg/ ngày (+1 g đạm /g 1g đạm niệu). Hoặc

12

0.3 g/kg/ ngày + EAA  (0,2- 0,3 g/ kg/ ngày) (+1 g đạm /g 1g đạm niệu)

9

Chống chỉ định điều trị dinh dưỡng/ suy thận mạn.

Chán ăn, nôn ói nhiều.

Không nhận đủ năng lượng/ ngày (35Kcal/kg/ngày).

Không chịu đựng nỗi chế độ ăn kiêng.

Đang bị các tình trạng thoái biến đạm (nhiểm trùng nặng, đại phẫu).

Có các biểu hiện viêm màng ngoài tim.

Viêm thần kinh ngoại vi rõ trên lâm sàng.

Các thành phần dinh dưỡng khác:

Lipid (40- 50% tổng năng lượng) với tỷ lệ acid béo đa bão hoà/ bảo hòa= 1/1.

Đường (45- 55%).

Chất xơ (20- 25g), khoáng chất (Muối 1- 3g, canxi 1,4- 1,6g, kali 40- 70 mEq…).

Vitamin (B1, B6, B12,  E, C…).

Tổng năng lượng: Bệnh nhân < 60 tuổi: 35Kcal/kg/ngày, ≥ 60 tuổi: 30- 35 Kcal/kg/ngày.

Tăng huyết áp

Huyết áp mục tiêu dựa theo protein niệu:

Protein niệu

Huyết áp mục  tiêu (mmHg)

≤ 1 g/ 24h

Huyết áp ≤ 130/80 (Huyết áp trung bình ≤ 98)

> 1g/ 24g

Huyết áp ≤ 125/75 (Huyết áp trung bình ≤ 92)

Bệnh nhân lọc máu định kỳ nên giữ Huyết áp ở mức 135/ 85 mmHg.

Điều trị không dùng thuốc: Hạn chế muối (Na+ < 100 mEq/ ngày), hạn chế đạm, điều trị rối loạn Lipid máu (chỉ định trên bệnh nhân < 65 tuổi kèm rối loạn nặng).

Điều trị thuốc hạ áp:

Lợi tiểu: Là thuốc được lựa chọn đầu tiên, thường dùng nhóm lợi tiểu quai (Thiazide không hiệu quả khi creatinine ≥ 2,5 mg%),không dùng lợi tiểu giữ kali.

Cl - Cr < 20 ml/ phút: Liều cao nhất của Furosemide là 160 mg/ ngày ( 320- 400 mg với liều uống). Dùng liều cao hơn không hiệu quả , gây độc tính trên tai.

Bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu định kỳ không nên dùng lợi tiểi.

Thuốc chẹn giao cảm:

Chẹn bêta: Cần thiết khi bệnh nhân có kèm bệnh mạch vành.

Dùng chẹn bêta tan trong mỡ (propranolol, Alprenolol…).

Chẹn a và ß (Labetalol): rất có hiệu quả, lưu ý thuốc có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng.

Thuốc ức chế Canxi:

Không hại đến thận, được dùng rộng rãi.

Phối hợp với nhóm thuốc ức chế men chuyển thường dung nạp tốt và rất hiệu quả trong điều trị hạ áp.

Nhóm không Dihydropyridine (Diltiazem, Verapamil…) có tác dụng bảo vệ thận.

Thuốc ức chế men chuyển:

Chỉ định đầu tiên ở bệnh nhân tiểu đường có đạm niệu, Tăng huyết áp/ bệnh thận khác.

Có tác dụng bảo vệ thận, phối hợp với lợi tiểu để giảm huyết áp và làm chậm tiến triển suy thận.

Không dùng khi creatinine ≥ 3 mg%.

Thuốc đồng vận a 2 giao cảm trung ương (Clonidine, Methyldopa, Monoxidine…): Thường dùng Methyldopa( Aldomet 250 mg, 2- 4 viên / ngày), gây tác dụng phụ lừ đừ, buồn ngủ, khô miệng, tổn thương gan.

Điều trị thiếu máu

Cơ chế chính: Thiếu Erythropoietin, ngoài ra còn do các nguyên nhân khác như ức chế tủy xương, tán huyết (do hội chứng ure máu cao), mất máu, thiếu sắt và folate.

Hb mục tiêu: 10- 12 g/dl.

Erythropoietin (Epokin):

Bắt đầu điều trị thiếu máu khi Hb < 10 g/dl.

Trước khi điều trị:

Phải khảo sát serum ferritine.

Tìm các nguyên nhân khác gây thiếu máu (viêm nhiễm mạn tính, cường lách, ngộ độc nhôm, hội chứng urea máu cao (điều trị bằng lọc thận…).

Chống chỉ định: Cao huyết áp kháng trị, co giật không kiểm soát được.

Theo dõi: Hct, hồng cầu mỗi tuần để điều chỉnh liều thích hợp.

Bổ sung Fe, vitamin B12, B6, acid folic.

Điều trị xuất huyết

Nguyên nhân:

Thiếu yếu tố đông máu không quan trọng.

Ức chế kết dính tiểu cầu vào tế bào nội mạch (urea máu cao).

Tế bào nội mô mạch máu tăng tiết PG I2 làm giảm kết dính tiểu cầu vào thành mạch.

Giảm chất lượng tiểu cầu do giảm tiết thromboxan.

Điều trị:

Phòng ngừa: Truyền máu, Erythropoietine (trên bệnh nhân thiếu máu)

Chảy máu cấp: Cryoprecipitate (cải thiện yếu tố Von - Willebrand), Desmopressin (Dẫn xuất Vasopressin).

Điều trị lâu dài: Estrogen tổng hợp (cơ chế không rõ).

Điều trị bệnh xương do thận

Nguyên nhân: Giảm bài tiết Phosphat qua thận, giảm hấp thu canxi qua đường tiêu hoá, giảm sự biến đổi từ 25- hydroxyl vitamin D thành 1,25- dihydroxy vitamin D.

Điều trị: Dựa vào nồng độ canxi máu, phosphat máu và PTH máu trong lựa chọn thuốc điều trị. Cắt bỏ tuyến phó giáp khi có chỉ định.

Thuốc: Calcitriol (vitamin D3), Calcium carbonate, Hydroxide nhôm.

Điều trị suy tim

Nguyên nhân: Tăng huyết áp, ứ dịch ngoại bào, các yếu tố gây xơ vữa mạch, thiếu máu, rối loạn chuyển hoá canxi - phosphor.

Điều trị: Hạn chế muối nước, điều trị thiếu máu, ức chế men chuyển, kiểm soát huyết áp.

Digoxin, thuốc dãn mạch khi có chỉ định. Lưu ý phải giảm liều Digoxin.

Lượng Digoxin thải mỗi ngày = 14% + (Độ thanh thải creatine (ClCr))/5 (14% là lượng digoxin thải qua gan mỗi ngày).

Điều trị toan máu

Duy trì dự trữ kiềm 20 - 22 mEq/l.

Thuốc: NaHCO3 hoặc Na citrate, chỉ dùng khi HCO3 - ≤ 16 mEq/l, dùng liều 0,5mEq/kg/ngày và điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân.

Điều tri bằng lọc máu ngoài thận

Chỉ định:

Suy thận mạn với GFR < 10 ml/phút hay sớm hơn (< 15 ml/phút) ở bệnh nhân tiểu đường.

Hoặc ở giai đoạn sớm hơn khi bệnh nhân có những chỉ định cấp cứu đe dọa tính mạng:

Tăng Kali máu không đáp ứng điều trị nội khoa.

Toan chuyển hóa (khi việc dùng Bicarbonate có thể gây quá tải tuần hoàn).

Quá tải thể tích không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.+ Hạ Na+ có triệu chứng (< 120 mEq/l).

Viêm màng tim, biểu hiện bệnh não, chảy máu trầm trọng do hội chứng urê huyết cao.

Thoái dưỡng tăng cao: Creatinine tăng > 2mg%/ ngày, BUN tăng> 30 mg%/ngày.

Các phương pháp lọc máu ngoài thận:

Thận nhân tao.

Thẩm phân phúc mạc.


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.

Bài giảng điều trị suy tim

Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Xem theo danh mục