Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Ngày: 2 - 8 - 2013

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.


Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm: quản lý bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định và điều trị đợt cấp của bệnh.

Quản lý bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định

Mục đích

Nâng cao chất lượng cuộc sống (giảm triệu chứng, cải thiện chức năng phổi).

Giảm tần suất và độ nặng đợt cấp.

Làm chậm tiến triển của bệnh, kéo dài sự sống.

Giáo dục bệnh nhân

Bảng cam kết bỏ thuốc lá.

Thông tin cơ bản về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Các thuốc và cách sử dụng thuốc.

Cách xử lý đợt cấp tại nhà, nhận biết các dấu hiệu nặng để đến các cơ sở y tế.

Điều trị theo giai đoạn bệnh

I: Nhẹ

II: Trung bình

III: Nặng

IV: Rất nặng

FEV1/FVC < 0.7

FEV1 > 80%

FEV1/FVC < 0.7

50% £ FEV1 < 80%

FEV1/FVC < 0.7

30% £ FEV1 < 50%

FEV1/FVC < 0.7


FEV1 < 30% hoặc FEV1 < 50% kèm suy hô hấp mạn

Tránh các yếu tố nguy cơ, tiêm ngừa cúm

Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn (khi cần)

 

Thêm một hoặc nhiều thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài

Phục hồi chức năng hô hấp

 

 

Thêm Corticosteroids hít nếu các đợt cấp lặp lại ( mỗi năm)

 

 

 

Thêm oxy kéo dài nếu có suy hô hấp mạn

Xem xét phẫu thuật

SABA (short-acting b2-agonists) có thời gian tác dụng từ 4 - 6 giờ, LABA (long-acting b2-agonists) từ 8-12 giờ, còn anticholinergic tác dụng dài có thể kéo dài trên 24 giờ.

Các thuốc khác (chưa được sử dụng rộng rãi do hiệu quả không cao, đang được nghiên cứu, hoặc chỉ sử dụng ở một số trường hợp).

Vaccines: Influenza vaccines, pneumococcal polysaccharide vaccine…có thể giảm tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân COPD trên 65 tuổi với FEV1 < 40%.

Alpha-1 antitrypsin.

Kháng sinh: thường sử dụng trong đợt cấp.

Long đàm: chỉ hiệu quả ở một số ít bệnh nhân có đàm nhầy đặc.

Thuốc chống oxy hoá (antioxidant agents): N-acetylcysteine.

Thuốc điều hoà miễn dịch: giảm tần suất và độ nặng của đợt cấp.

Chống ho.

Thuốc dãn mạch: nhằm cải thiện tình trạng tăng áp động mạch phổi, từ đó sẽ giảm hậu tải thất phải, tăng cung lượng tim, tăng tưới máu ngoại biên.

An thần.

Điều trị không dùng thuốc

Phục hồi chức năng:

Vận động.

Dinh dưỡng.

Oxy kéo dài tại nhà:

Chỉ định: bệnh nhân COPD giai đoạn IV có biểu hiện:

Pa02 < 55mmHg hoặc Sa02 < 88% có kèm hay không tăng C02 máu.

Pa02 từ 55-60 mmHg hoặc Sa02 < 88%, có bằng chứng tăng áp phổi, phù ngoại biên, suy tim suy huyết, đa hồng cầu.

Dụng cụ cung cấp oxy nên là mặt nạ (facemask) hoặc ống thông mũi (nasal cannulae), Fi02 từ 24-35%, tối thiểu 15 giờ/ngày.

Thông khí hổ trợ.

Điều trị ngoại khoa:

Cắt bóng khí (Bullectomy).

Phẫu thuật giảm thể tích phổi (Lung volume reduction surgery).

Ghép phổi (Lung transplantation).

Điều trị đợt cấp COPD

Định nghĩa

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp

Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: tăng khó thở, tăng lượng đàm khạc, đàm mủ.

Hoặc có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt không có nguyên nhân khác, tăng khò khè, tăng ho, mạch, nhịp thở tăng 20% so với giá trị cơ bản.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp COPD với viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi, suy tim, loạn nhịp tim, chấn thương ngực, tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta.

Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp

Nếu có ít nhất 2 tiêu chuẩn trong tiền sử hoặc 1 tiêu chuẩn khám thực thể ở mức nào nặng nhất thì xếp vào mức độ đó

Các dấu hiệu

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Tiền sử bệnh:

Các bệnh đồng phát(*)

Đợt cấp trong 3 năm cuối

Độ nặng COPD

 

không

< 1 lần/năm

Giai đoạn I

 

Có thể có

1 lần/năm

Giai đoạn II

 

> 1 lần/năm

Giai đoạn III-IV

Các dấu hiệu thực thể:

Tri giác


Nhịp thở (lần/phút)

Co kéo cơ hô hấp phụ

Huyết áp tối đa


Các triệu chứng còn lại sau điều trị ban đầu

 

Bình thường


< 30

Nhẹ

Bình thường


Hết

 

Bình thường

30 - 35

Trung bình

Bình thường

Còn ít

 

Rối loạn tri giác


> 35 hoặc < 18

Nặng

< 90mmHg


Không đáp ứng hoặc tăng lên

(*): Các bệnh đồng phát thường liên quan với tiên lượng kém trong đợt cấp gồm: suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy gan, suy thận.

Chỉ định nhập viện

Chỉ định nhập viện:

Tăng đáng kể các triệu chứng, đặc biệt khó thở cả khi nghỉ ngơi.

COPD giai đoạn nặng.

Xuất hiện các triệu chứng mới: tím, phù ngoại vi, loạn nhịp tim.

Các triệu chứng đáp ứng không hoàn toàn với điều trị ngoại trú.

Hiện diện các bệnh đồng phát nguy cơ cao gồm: viêm phổi, suy tim, loạn nhịp tim, tiểu đường, suy gan, suy thận.

Chẩn đoán không chắc chắn.

Không có khả năng tự chăm sóc hoặc thiếu sự hổ trợ của gia đình.

Chỉ định nhập ICU:

Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban đầu.

Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê).

Giảm oxy máu nặng (Pa02 < 40mmHg) và/hoặc tăng C02 nặng (PaC02 > 60mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng (pH < 7.25) mặc dù đã cung cấp oxy và thông khí không xâm lấn.

Huyết động học không ổn định.

Điều trị

Oxy trị liệu:

Nên khởi đầu bằng liều thấp 1-2 lít/phút.

Khí máu động mạch nên được kiểm tra sau 30-60 phút, đảm bảo PaO2 > 60 mmHg hoặc SaO2 > 90% mà không có tăng CO2 hay toan máu. Venturi mask là dụng cụ cung cấp oxy chính xác hơn sonde mũi nhưng bệnh nhân khó dung nạp.                                                                                                                                                                                                                                                                                               Điều trị thuốc dãn phế quản:

Khởi đầu bằng các thuốc kích thích b2 tác dụng ngắn dạng hít, nếu đáp ứng chậm có thể kết hợp nhóm anticholinergic.

Trong các đợt cấp nặng, xem xét dùng methylxanthine uống hoặc tiêm mạch, cần theo dõi sát nồng độ theophylline trong huyết thanh để tránh tác dụng phụ của thuốc.

Glucocorticosteroids:

Glucocorticosteroids uống hay tiêm mạch được khuyến cáo trong điều trị các đợt cấp COPD ở bệnh viện. Liều: 30-40 mg prednisolone /ngày x 10-14 ngày, điều trị lâu dài không được khuyến khích vì hiệu quả không cao nhưng tăng nguy cơ tác dụng phụ.

Chỉ định kháng sinh:

Đợt cấp có cả 3 triệu chứng: khó thở tăng, thể tích đàm tăng, và đàm mủ.

Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng trên, nếu đàm mủ là một trong hai triệu chứng.

Đợt cấp COPD nặng đòi hỏi thông khí cơ học..

Hướng dẫn điều trị kháng sinh:

Nhóm A: đợt cấp nhẹ.

Vi khuẩn: H.influenzae, S.pneumonia, M.catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Viruses.

Đường uống: b-lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), Tetracycline, Trimethoprim/Sulfamethoxazole.

Kháng sinh thay thế: b-lactam/ kháng b-lactamase, Macrolides, Cephalosporins thế hệ 2,3, Ketolides (Telithromycin).

Nhóm B: đợt cấp trung bình.

Nhóm A và: Nhóm kháng b-lactamase, S.pneumoniae kháng penicillin.

Vi khuẩn: Enterobacteriaceae K.pneumonia, E.coli, Proteus.

Đường uống: b-lactam/ kháng b-lactamase (Co-amoxiclav).

Kháng sinh thay thế: Fluoroquinolones (Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacine).

Đường tiêm: b-lactam/ kháng b-lactamase (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam). Cephalosporins thế hệ 2,3. Fluoroquinolones.

Nhóm C: đợt cấp nặng.

Vi khuẩn: có yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa.

Đường uống: Fluoroquinolones liều cao.

Đường tiêm: Fluoroquinolones liều cao, b-lactam có tác dụng với P.aeruginosa.

Thông khí cơ học:

Thông khí áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn (NIPPV: Noninvasive Intermitent Positive Pressure Ventilation):

Chỉ định:

Bệnh nhân có ít nhất 2 dấu hiệu sau.

Khó thở trung bình - nặng có sử dụng có hô hấp phụ và di chuyển bụng nghịch thường.

Nhịp thở > 25 lần / phút.

pH £ 7.35 và/hoặc PaCO2 > 45 mmHg.

Chống chỉ định:

Có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau.

Ngưng thở.

Tim mạch không ổn định (tụt HA, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim).

Bệnh nhân không hợp tác, rối loạn tâm thần.

Nguy cơ hít cao, quá tiết nhầy.

Vừa mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày thực quản.

Bất thường vùng mũi hầu.

Chấn thương sọ não.

Bỏng.

Quá béo phì.                                                                         

Thông khí cơ học xâm lấn (IMV: Invasive Mechanical Ventilation):

Chỉ định:

Khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

Giảm oxy máu nặng PaO2 < 40 mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaCO2 > 60 mmHg.

Tần số thở > 35 lần/phút.

Ngưng thở.

Hôn mê.

Các biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim

Các biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, tràn dịch màng phổi lượng nhiều.

NIPPV thất bại hoặc có chống chỉ định NIPPV.

Điều trị cụ thể đợt cấp COPD

Điều trị

Đợt cấp COPD nhẹ (1)

Đợt cấp COPD trung bình (2)

Đợt cấp COPD nặng (3)

Dãn phế quản

Ipratropium và/hoặc SABA dạng  MDI/NEB khi cần

Xem xét dùng LABA kết hợp

Ipratropium và/hoặc SABA dạng  MDI/NEB/ mỗi 4-6 giờ 

Xem xét dùng LABA kết hợp

Ipratropium và/hoặc SABA dạng  MDI/NEB/ mỗi 2-4 giờ

Xem xét dùng LABA kết hợp

Corticosteroid

Uống Prednisolone 30-40 mg /ngàyx10-14 ngày

Xem xét dùng ICS

Uống 30-40 mg Prednisolone/ngày x 7-10 ngày. Nếu không đáp ứng, TM Methylprednisolone 40mg/ mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7-10 ngày

Xem xét dùng ICS hoặc NEB

Methylprednisolone 40mg TM/mỗi 8 giờ x N1®N3; sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7-10 ngày

Xem xét dùng ICS hoặc NEB

Kháng sinh

 

Xem phần kháng sinh

Oxy

 

Thở oxy nếu SaO2<90%

Thở oxy theo khí máu

Thở máy nếu có chỉ định

Tiêu chuẩn xuất viện

Nhu cầu dùng dãn phế quản tác dụng ngắn đường hít không quá 6 lần / ngày.

Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng.

Không bị thức giấc vì khó thở.

Lâm sàng ổn định trong 24 giờ.

Khí máu động mạch ổn định trong vòng 24 giờ.

Bệnh nhân và người nhà hiểu biết cách dùng thuốc đúng.

Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (điều dưỡng, máy tạo oxy, chuyên gia dinh dưỡng).


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.

Bài giảng điều trị suy tim

Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO  tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Khoảng 20-30% viêm phổi cộng đồng cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng điều trị hội chứng thận hư

Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai.

Xem theo danh mục