Bài giảng điều trị hen phế quản


Ngày: 1 - 8 - 2013

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Một số điểm cần lưu ý

Định nghĩa

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị.

Sinh bệnh học

Đường thở trong hen phế quản sẽ có những thay đổi như sau:

Thâm nhiễm tế bào viêm ở đường thở

Tăng độ dầy của lớp cơ trơn phế quản

Mất một phần hoặc hoàn toàn các tế bào biểu mô đường hô hấp

Xơ hoá lớp dưới biểu mô

Phì đại và tăng sản các tuyến dưới niêm và tế bào goblet

Bít tắc một phần hoặc hoàn toàn đường thở do nút nhầy

Nở rộng các tuyến nhầy và mạch máu

Điều trị cơn hen phế quản cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp

Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển nhanh chóng một hoặc kết hợp các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, đau ngực và thường có các yếu tố kích phát.

Cận lâm sàng: đợt cấp đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở ra được đánh giá bằng PEF hoặc FEV1.

Các yếu tố kích phát thường gặp:

Dị ứng nguyên.

Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, viêm xoang.

Trào ngược dạ dày -thực quản.

Không khí lạnh, gắng sức.

Aspirin và thuốc kháng viêm nonsteroid.

Chẩn đoán mức độ nặng

 

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Nguy kịch

Mức độ khó thở

Khi gắng sức

Khi nghỉ ngơi

Không nói chuyện nổi

Dọa ngưng thở, tri giác giảm, lơ mơ

Co kéo cơ hô hấp phụ

Không

Co kéo nhẹ

Co kéo nặng, vã mồ hôi

Đờ các cơ hô hấp, cử động ngực bụng đảo ngược

Thông khí phổi

Ran ngáy ít, thông khí phổi rõ

Rõ, ran ngáy, rít rõ

Rõ, ran ngáy, rít nhiều tạo nên tiếng thở ồn ào

Thông khí phổi giảm

Sp02

> 95%

90- 95%

< 90 %

< 90%

Pa02

Bình thường

> 60 mmHg

45-60mmHg

< 45mmHg

PEF hay FEV1

> 80%

60-80%

< 60 %

Không đo được

Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao

Có tiền sử hen phế quản đã được đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo

Đã nhận viện vì cơn hen phế quản trong năm trước.

Có sử dụng corticosteroid toàn thân thường xuyên.

Ngưng đột ngột ICS dạng hít.

Lạm dụng SABA dạng hít.

Tiền sử bệnh tâm thần hoặc sử dụng thuốc an thần kéo dài.

Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen.

Xử trí cấp cứu

Thời điểm

Mức độ nặng

Xử trí

Lần khám đầu tiên

Nhẹ

. SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu

Trung bình

. SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu

. Corticosteroid uống

Nặng

. Thở oxy để đạt Sp02 > 90% hoặc Pa02 > 60mmHg

. SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu

. SABA tiêm

. Corticosteroid tĩnh mạch chậm nếu đáp ứng chậm hoặc đã dùng đường uống

Nguy kịch

. Bóp bóng Ambu với oxy 100% hoặc qua mask.

. Adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút, sau đó truyền tĩnh mạch

. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm

. Chuyển  HSCC

1 – 3 giờ sau nhập viện

Đáp ứng tốt

Xuất viện

. Tiếp tục SABA hít.

. Corticosteroid đường uống

. Giáo dục bệnh nhân: sử dụng thuốc đúng, cách xử trí tại nhà.

Đáp ứng không hoàn toàn

. Phối hợp SABA và anticholinergic (KD)

. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm.

. Thở oxy

. SABA tiêm

Đáp ứng kém

. Phối hợp SABA và anticholinergic (KD)

. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm

. Thở oxy

. SABA tiêm dưới da.

. Xem xét dùng methylxanthines truyền tĩnh mạch.

. Nếu không hiệu quả, xem xét đặt nội khí quản, thở máy.

3-6 giờ sau nhập viện

Không cải thiện

Đặt nội khí quản, thở máy

SABA dạng xông hít:

Salbutamol (Ventolin) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml): 2.5 – 5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều.

hoặc Terbutalin (Bricanyl) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml) 2.5-5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều.

 Anticholinergic khí dung:

Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) (dung dịch khí dung: 0.25mg/ml) 0.5mg mỗi 30 phút trong 3 liều, (MDI 18mcg/nhát) 4 – 8 nhát/liều.  

Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent): ống đơn liều 2.5ml/lần.

SABA tiêm:

Salbutamol (Ventolin) 0.5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0.5mg/ml: tiêm dưới da hoặc pha trong dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện tốc độ 0.5mg/giờ khoảng 0.1-0.2mgg/kg/phút. Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch 0.5mg/giờ mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, tối đa 4 mg/giờ .

Adrenalin truyền tĩnh mạch: khởi đầu Adrenalin 0.3 mg pha 3ml dung dịch đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút (0.05 – 0.1 mcg/kg/phút), sau đó truyền tĩnh mạch 0.2-0.3mg/giờ, tăng 0.3 mg mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 1.5 mg/giờ.

 Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin ống 0.240g pha trong 100ml dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó có thể duy trì nhưng không quá 10mg/kg/ngày..

Corticosteroid tĩnh mạch:

Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg mỗi 6 giờ trong ngày đầu sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày.

Prednisone uống 40-60 mg/ngày.

Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid:

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Khi chuyển Corticosteroid sang đường uống trong 7-14 ngày (có thể chia làm 2 lần trong ngày) nên phối hợp corticosteroid dạng hít trước khi bắt đầu giảm liều.

Phác đồ xử trí theo bậc hen phế quản    

Khuyến cáo dùng thuốc theo bậc hen phế quản người lớn và trẻ em trên 5 tuổi (GINA 2006)

Ở tất cả các mức độ:

Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA(a) nên sử dụng khi cần nhưng không nên quá 3-4 lần/ngày.

Cần giáo dục kỹ lưỡng bệnh nhân về phòng bệnh và sử dụng thuốc.

Tình trạng hen được xem là đã khống chế khi triệu chứng lâm sàng ổn định (bảng 3) trong ít nhất 3 tháng và điều trị tiếp theo duy trì ở mức thấp nhất để có thể duy trì kiểm soát được triệu chứng

Bậc

Mức độ triệu chứng

Thuốc hàng ngày

Các lựa chọn khác

Bậc 1: Hen thưa

Các triệu xuất hiện trong thời gian ngắn và dưới mức một lần/tuần. Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về triệu chứng và chức năng ngoài cơn

Không cần thiết

 

Bậc 2: Hen nhẹ

Các triệu chứng tồn tại ít nhất một lần/tuần nhưng không hàng ngày

PEF > 80%,

PEF dao động: 20-30%

Liều thấp  ICS(b)

Theophylline chậm

Cromone hoặc

Kháng leukotriene

Bậc 3: Hen trung bình

Các triệu chứng tồn tại hàng ngày

PEF 60-80%,

PEF dao động: 20-30%

Liều thấp đến trung bình ICS kết hợp LABA(c) hít

Liều trung bình ICS kết hợp Theophylline chậm, hoặc

Liều trung bình ICS kết hợp LABA uống, hoặc

Liều cao ICS, hoặc

Liều trung bình ICS kết hợp kháng leukotriene

Bậc 4: Hen nặng

Các triệu chứng tồn tại liên tục, hoạt động thể lực ảnh hưởng.

PEF <60%

PEF dao động: > 30%

Liều cao ICS kết hợp LABA(c) hít, kết hợp một trong các thuốc sau nếu cần:

Theophylline chậm

Kháng leukotriene

LABA uống

Corticosteroid uống

Kháng IgE(d)

 

 (a) SABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2 agonist).

(b) ICS: Corticosteroid dạng hít (Inhaled-corticosteroid).

(c) LABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng dài  (Long-acting beta2 agonist).

(d): Chưa có trên thị trường Việt nam.

Liều tương đương hàng ngày các thuốc dạng ICS (GINA 2006)

 

Thuốc

Liều thấp

hàng ngày (µg)

Liều trung bình

hàng ngày (µg)

Liều cao

hàng ngày (µg)

Người lớn

Trẻ em

Người lớn

Trẻ em

Người lớn

Trẻ em

Beclomehtasone- CFC

200-500

100-250

500-1000

250-500

>1000

>500

Beclomehtasone- HFA

100-250

50-200

250-500

200-400

>500

>400

Budesonide-DPI

200-600

100-200

600-1000

200-600

>1000

>600

Budesonide-NEB

500-1000

250-500

1000-2000

500-1000

>2000

>1000

Flunisolide

500-1000

500-750

1000-2000

750-1250

>2000

>1250

Fluticasone

100-250

100-200

250-500

200-400

>500

>400

Mometasone furoate

200-400

 

400-8000

 

>800

 

Triamcinolone acetonide

400-1000

400-800

1000-2000

800-1200

>2000

>1200

CFC (Chlorofluorocarbones): Tá dược tạo hạt phun sương.

HFA (Hydrofluoroalkanes): Tá dược tạo hạt phun sương.

DPI (Dry powder inhaler): Dạng phun bột khô.

NEB (Nebublization): Dạng dung dịch phun bằng máy xông thuốc.

Mức độ kiểm soát hen

Đặc tính

Kiểm soát (tất cả đặc tính sau)

Kiểm soát một phần (bất kỳ đặc tính nào/ bất kỳ tuần nào)

Không kiểm soát

Triệu chứng ban ngày

Không

(≤ 2/tuần)

Hơn 2 lần/ tuần

3 hay hơn các đặc tính của phần hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào

Giới hạn hoạt động

Không

Bất kỳ

Triệu chứng thức giấc về đêm

Không

Bất kỳ

Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn

Không

(≤ 2/tuần)

> 2 lần/ tuần

PEF hay FEV1

Bình thường

< 80%

≤ 2 ngày/tuần

Đợt kịch phát hen

Không

Một hay hơn/ năm (*)

1 lần/ bất kỳ tuần nào (**)

(*): Bất kỳ cơn kịch phát nào cũng phải nhanh chóng xem lại điều trị duy trì để đảm bào điều trị này là đủ.

(**):Theo định nghĩa, một đợt kịch phát trong bất kỳ tuần nào có nghĩa là tuần đó hen không kiểm soát.

Sau thời gian điều trị theo bậc 2-3 tháng cần đánh giá hiệu quả kiểm soát hen. Sau 2-3 tháng nếu không đạt được ít nhất là bậc 2 (hen nhẹ) thì cần nâng bậc điều trị để đạt được kiểm soát hen. Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen bằng thang điểm ACT (Asthma control test).

Đối với bệnh nhân vào cơn hen cấp, cần quản l‎ý‎ hen như là một trường hợp không được kiểm soát, ít nhất là từ bậc 3 (hen trung bình) trở lên.


Bài xem nhiều nhất

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.

Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng

Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.

Bài giảng điều trị suy tim

Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Xem theo danh mục