Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Ngày: 8 - 10 - 2012

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).


Với một điện trường tim như trên, ta nên đặt các điện cực, thu lấy các chuyển đạo như thế nào để có thể nghiên cứu dòng điện tim bình thường và bệnh lí một cách có ích nhất.

Cho đến nay, người ta cho rằng, ở đại đa số các ca, nên đặt điện cực theo 12 cách, thu lấy 12 chuyển đạo thông dụng bao gồm 3 chuyển đạo mẫu, 3 chuyển đạo đơn cực chi và 6 chuyển đạo trước tim. Ở mỗi chuyển đạo sẽ có một hình dạng sóng điện tâm đồ khác nhau, cũng như hình ảnh ta nhìn thấy được khi đứng ở 12 góc độ khác nhau xung quanh một vật có hình dạng gồ ghề, phức tạp.

Các chuyển đạo mẫu

Các chuyển đạo mẫu (Standard) là những chuyển đạo được nghiên cứu sớm nhất, ngay từ thời Einthoven, chúng còn được gọi là các chuyển đạo lưỡng cực các chi (bipolar limb leads) hay các chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên (bipolar peripheral leads) vì cả hai điện cực của chúng đều là những điện cực thăm dò, được đặt như sau:

Điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái, gọi đó là chuyển đạo I, viết tắt là D1.

Điện cực đặt ở cổ tay chỉ cốt để dễ buộc, thực ra nó phản ảnh điện thế ở vai phải và vai trái (trong điện trường tim) là những chỗ khó gắn điện cực, còn hai cánh tay chỉ làm nhiệm vụ hai dây dẫn điện. Do đó, trục chuyển đạo sẽ là một đường thẳng nối từ vai phải (R) sang vai trái (L).

Theo cách mắc như trên, khi điện cực tay trái dương tính tương đối thì máy điện tâm đồ sẽ ghi một làn sóng dương, còn khi điện cực tay phải dương tính tương đối thì máy sẽ ghi một làn sóng âm. Với điều kiện như thế, ta gọi chiều dương của trục chuyển đạo là chiều từ vai phải sang vai trái (từ R đến L).

Điện cực âm đặt ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân trái, gọi đó là chuyển đạo 2, viết tắt là D2. Như thế, trục chuyển đạo ở đây sẽ là một đường thẳng đi từ vai phải (R) xuống gốc chân trái (F) và chiều dương là chiều từ R đến F.

Điện cực âm đặt ở tay trái, và điện cực dương ở chân trái gọi đó là chuyển đạo 3, viết tắt là D3. Như thế, trục chuyển đạo sẽ là đường thẳng LF và chiều dương là chiều từ L đến F.

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các chuyển đạo đơn cực các chi

Như trên đã thấy, các chuyển đạo mẫu đều có hai điện cực thăm dò để ghi hiệu thế giữa 2 điểm của điện trường tim. Nhưng khi mu ốn nghiên cứu điện thế riêng biệt của mỗi điểm thì ta phải biến một điện cực thành ra trung tính. Muốn như vậy, người ta nối điện cực đó (điện cực âm) ra một cực trung tâm gọi tắt là CT (central terminal) có điện thế bằng 0 (trung tính) vì nó là tâm của một mạch điện hình sao mắc vào 3 đỉnh của tam giác Einthoven (Wilson). Còn điện cực thăm dò còn lại (điện cực dương) thì đem đặt lên vùng cần thăm dò: ta gọi đó là một chuyển đạo đơn cực.

Khi điện cực thăm dò này được đặt ở một chi thì ta gọi đó là một chuyển đạo đơn cực chi.

Thường, người ta đặt nó ở 3 vị trí như sau:

Cổ tay phải: ta được chuyển đạo VR (V: voltage; R: right) (Hình 13). Nó thu được điện thế ở mé bên phải và đáy tim và từ đáy tim mà “nhìn” thẳng được vào trong buồng hai tâm thất. Trục chuyển đạo của nó là đường thẳng nối tâm điểm (O) ra vai phải.

Cổ tay trái: ta được chuyển đạo VL, nó nghiên cứu điện thế đáy thất trái. Trục chuyển đạo ở đây là đường thẳng OL.

Cổ chân trái: ta được chuyển đạo VF, nó là chuyển đạo độc nhất “nhìn” thấy được thành sau dưới của tim. Trục chuyển đạo là đường thẳng OF.

Năm 1947, Goldberger đem cải tiến ba chuyển đạo trên bằng cách cắt bỏ cánh sao nối với chi có đặt điện cực thăm dò, làm cho các sóng điện tim của các chuyển đạo đó tăng biên độ lên gấp rưỡi mà vẫn giữ được hình dạng như cũ: người ta gọi đó là những chuyển đạo đơn cực các chi tăng cường, kí hiệu là aVR, aVL, aVF (a: augmented = tăng thêm) (Hình 14) ngày nay thông dụng hơn các chuyển đạo VR, VL, VF.

Nhìn chung, các trục chuyển đạo (OR, OL, OF) của các chuyển đạo đơn cực các chi chính là ba đường phân giác trong của tam giác Einthoven.

Tất cả 6 chuyển đạo: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF được gọi chung là các chuyển đạo ngoại biên vì đều có điện cực thăm dò đặt ở các chi. Chúng hỗ trợ cho nhau “dò xét” các rối loạn của dòng điện tim thể hiện ở bốn phía xung  quanh  quả tim trên mặt phẳng chắn (frontal  plane). Nhưng còn các rối loạn của dòng điện tim chỉ thể hiện rõ ở mặt trước tim chẳng hạn thì các chuyển đạo đó bất lực. Do đó, người ta phải ghi thêm “các chuyển đạo trước tim” (precordial leads) bằng cách đặt các điện cực như dưới đây.

 

Các chuyển đạo trước tim

Người ta thường ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim thông dụng nhất, kí hiệu bằng chữ V (voltage) kèm theo các chỉ số từ 1 đến 6. Đó là những chuyển đạo đơn cực, có một điện cực trung tính nối vào cực trung tâm (CT) và một điện cực thăm dò, được đặt lần lượt trên 6 điểm ở vùng trước tim sau đây:

 

V1: Khoảng liên sườn 4 bên phải sát bờ xương ức.

V2: Khoảng liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức.

V3: Điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4.

V4: Giao điểm của đường dọc đi qua điểm giữa xương đòn trái với đường ngang đi qua mỏm tim (hay nếu không xác định được vị trí mỏm tim thì lấy khoảng liên sườn 5 trái).

V5: Giao điểm của đường nách trước với đường ngang đi qua V4.

V6: Giao điểm đường nách giữa với đường ngang đi qua V4, V5.

Như vậy, trục chuyển đạo của chúng sẽ là những đường thẳng hướng từ tâm điểm điện của tim (điểm O) tới các vị trí của điện cực tương ứng, các trục đó nằm trên những mặt phẳng nằm ngang hay gần ngang.

Đứng về mặt giải phẫu học mà nói, V1 và V2 coi như có điện cực thăm dò đặt trùng lên vùng thành ngực ở sát ngay trên mặt thất phải và gần khối tâm nhĩ, do đó chúng có khả năng chẩn đoán được các rối loạn điện học của thất phải và khối tâm nhĩ một cách rõ rệt hơn cả. Người ta gọi V1, V2 là các chuyển đạo trước tim phải. Cũng vì lẽ đó, V5, V6 ở thành ngực sát trên thất trái, được gọi là các chuyển đạo trước tim trái. Còn các chuyển đạo V3, V4 ở khu vực trung gian giữa 2 thất, ngay trên vách liên thất nên được gọi là các chuyển đạo trung gian. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp bệnh lí và tùy từng người, tư thế tim trong lồng ngực có thể khác nhau làm cho sự liên quan giữa điện cực và các tâm thất không đúng hẳn như thế nữa (xem các chương sau).

Các chuyển đạo khác

Sáu chuyển đạo ngoại biên và 6 chuyển đạo trước tim đã nói ở trên hợp lại thành 12 chuyển đạo thông dụng, thường là đủ đáp ứng yêu cầu chẩn đoán thông thường của lâm sàng. Nhưng trong một số trường hợp khó chẩn đoán, người ta phải đưa điện cực thăm dò tới nhiều vùng khác xung quanh tim, tạo ra rất nhiều chuyển đạo mà chúng tôi chỉ kể mấy thí dụ thông thường nhất sau đây:

V7, V8, V9: điện cực ở mé trái và sau lồng ngực dùng để thăm dò thất trái.

V3R, V4R, V5R, V6R: điện cực ở mé phải lồng ngực dùng để nghiên cứu thất phải hay tim sang phải.

 

Chuyển đạo thực quản (Kí hiệu VOE): điện cực được nuốt vào thực quản và ghi điện tâm đồ ở nhiều  vị trí cao thấp khác nhau: dùng để phát hiện sóng P ở các trường hợp mà ở các chuyển đạo thông dụng không thấy P, hoặc để chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành sau.

Chuyển đạo trong buồng tim: điện cực được ghép vào đầu một ống thông tim và đưa qua mạch máu vào trong tất cả các buồng nhĩ, thất: cũng dùng để phát hiện sóng P và chẩn đoán nhiều bệnh khác.

Điện đồ His: điện cực buồng tim được đặt sát vùng thân bó His (chỗ vách liên thất trên, tiếp nối giữa nhĩ và thất phải). Dùng chủ yếu để xác định vị trí nghẽn nhĩ – thất và chẩn đoán nhịp nhanh thất.

 


Bài xem nhiều nhất

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim, giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối xứng (gọi là sóng vành Pardee). Đồng thời thấy Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A”.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng  PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại (do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi).

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên do tác động của những xung động rất nhanh (khoảng  400/phút) và rất không đều.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Hình ảnh nhịp bộ nối, thoát bộ nối và phân ly nhĩ thất

P và QRS không có liên hệ gì với nhau: P lúc thì đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP vẫn bằng nhau. Cả các khoảng RR cũng thế.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (W-P-W) trên điện tâm đồ

QRS (bao gồm cả sóng ∆) có thời gian quá dài (0,10s – 0,12s hay hơn nữa) bù trừ cho PQ bị rút ngắn; do đó khoảng PJ dài bình thường (< 0,26s).

Hình ảnh bệnh động mạch vành trên điện tâm đồ

ST chênh xuống, thẳng đuỗn: Đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.

Trục điện tim bình thường và bệnh lý

Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ: hai biến đổi đó gây ra trục trái.

Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu (lớn nhất) ở D2. P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s. Ở trẻ em, thời gian P thường ngắn hơn ở người lớn.

Tính tần số tim trên điện tâm đồ

Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.

Phân tích hình dạng sóng điện tâm đồ

Đối với D1, D2, D3, người ta hay dùng ký hiệu viết tắt cho các sóng, thí dụ: P1 (sóng P ở D1), QRS3 (phức bộ QRS ở D3), PQ2 (khoảng PQ ở D2).

Điện trường và đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim.

Hình ảnh block xoang nhĩ trên điện tâm đồ

Nếu ta đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

Các ảnh hưởng bên ngoài khi làm điện tâm đồ

Các dao động rất đều với nhịp điệu rất nhanh, thí dụ với tần số 50 chu kỳ/s, nghĩa là 3000 chu kỳ/phút.

Xem theo danh mục