Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

Ngày: 15 - 10 - 2012

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.


Nhịp  nhanh  kịch  phát    một  loại  nhịp  nhanh  phát  ra  đột  ngột  với  tần số rất cao (trên 140/phút).

Theo thuyết cổ điển, tần số cao này là do những xung động từ một ổ lạc chỗ nào đó của cơ tim bị kích thích phát ra và  cướp được quyền chỉ huy tim của nút xoang (vì phát xung nhanh hơn hẳn nút xoang). Do đó, cả về sinh bệnh học lẫn về dấu hiệu trên điện tâm đồ, nhịp nhanh kịch phát chính là mọt chuỗi những ngoại tâm thu liên tiếp kéo dài.

Khi xung động xuất phát:

Từ tâm thất, ta gọi là nhịp nhanh thất. Trường hợp này nhĩ vẫn đập riêng theo sự chỉ huy của nút xoang.

Từ các vùng trên tâm thất (nhĩ, nút nhĩ thất) thì ta gọi là nhịp nhanh kịch phát trên thất: ở đây, cả nhĩ lẫn thất đều phải đập theo sự chỉ huy của ổ kích phát.

Nhịp nhanh kịch phát trên thất

Đa số là đơn độc (Bệnh Bouveret) nghĩa là không kèm một tổn thương tim nào khác. Do đó, có tiên lượng tốt. Chỉ trong 20 – 30% các ca mới có kèm một bệnh tim: thấp tim có viêm van 2 lá, thiểu năng vành, cường giáp. Cũng có khi do nhiễm độc, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hóa, mệt nhọc.

Đặc điểm hình ảnh

 

Tần số tim rất nhanh, từ 140 đến 220/phút và rất đều.

Thất đồ QRST có hình dạng bình thường, nhưng cũng có khi ST chênh xuống, T âm ngay trong cơn hay sau cơn và mất đi vài ngày sau cơn.

Đôi khi ta thấy QRS giãn rộng (thường giống kểu blốc nhánh phải): đây là loại nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng rất khó phân biệt với nhịp nhanh thất (xem mục sau).

Sóng P rất khó thấy vì nằm lẫn vào thất đồ. Một vài trường hợp thấy được thì P có dạng khác với P ngoài cơn. Cả PQ cũng vậy.

Cơn nhịp nhanh bắt đầu rất đột ngột.

Cơn kết thúc cũng đột ngột và thường tiếp vào đó có một đoạn ngừng tim mấy giây đồng hồ trước khi trở về nhịp xoang.

Ấn nhãn cầu hay xoang  cảnh: Nhịp tim hoặc đột  ngột  trở về nhịp xoang  nhanh (90-120/phút) hoặc không biến đổi tí nào, rất ít khi có hình thái trung gian.

Điện tâm đồ ngoài cơn: QRS giống ở trong cơn, đôi khi có ngoại tâm thu trên thất với sóng P’ giống P trong cơn. Còn loại nhịp nhanh có dẫn truyền lệch hướng thì sau cơn QRS thu hẹp lại như bình thường. Nếu không thu hẹp thì là có blốc nhánh thật kèm vào.

Tiên lượng và điều trị

Nhịp nhanh kịch phát trên thất là một cấp cứu nội khoa vì nếu không điều trị sẽ dẫn đến biến chứng suy tim, ngất. Riêng ở trẻ còn bú, nhịp thường rất nhanh (300/phút), dễ chết nếu không điều trị sớm bằng digitan liều cao.

Trước hết, bảo bệnh nhân đột ngột thay đổi tư thế, hoặc thở thật mạnh, hoặc nuốt một ngụm nước nóng hay lạnh. Nếu không khỏi thì ấn nhãn cầu thất mạnh trong 1 – 5 phút. Nếu cũng không khỏi, nên dùng sốc điện (150 – 200W/s) hay digitan tiêm tĩnh mạch chậm (trẻ còn bú: Lanatoside 0,02mg/kg). Ngoài ra, còn có thể dùng propranolol, phenazolin, acetylcholin,…

Nhịp nhanh thất

Ít gặp hơn nhịp nhanh trên thất nhưng lại hay gắn bó hơn với một bệnh tim: nhồi máu cơ tim, hội chứng Adams Stokes, suy tim, và là biến chứng quan trọng của ngộ độc digitan. Ngoài ra còn xảy ra khi gây mê, dùng adrenalin, quinidin, điện giật…; rất ít khi đi đơn độc.

Đặc điểm hình ảnh

 

Tần số tim khoảng 170/phút và có thể biến đổi lên xuống chút ít, khác với nhịp nhanh trên thất.

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Có khi có những phức bộ hỗn hợp (xem mục “Ngoại tâm thu thất”) hay nhát bắt được thất.

P không thấy rõ ở hầu hết các ca. Chỉ ở một số ít ca, mới thấy được P; trường  hợp này ta thấy P có hình dạng bình thường  nhưng tách khỏi QRS và đập theo  tần số riêng khoảng 80/phút: đây là dấu hiệu chắc chắn nhất của nhịp nhanh trên thất nên ta phải cố hết  sức  tìm nó,  nhất  là ở các  chuyển  đạo    P rõ  nhất  (V1,  V3R,  V4R,  chuyển  đạo  thực quản…) bằng “phương phá p tìm sóng P”.

Cơn thường bắt đầu bằng một số ngoại tâm thu thất.

Cơn kết thúc không có đoạn ngừng tim như nhịp nhanh kịch phát trên thất. Trái lại, nó cứ chậm dần đi hoặc chuyển sang hình thức từng loạt ngoại tâm thu.

Có những nhát bắt được thất hay nhát hỗn hợp chẩn đoán chắc chắn.

Ấn nhãn cầu không có tác dụng lên cơn nhịp nhanh thất.

Điện tâm đồ trước hay sau cơn: QRST có thể bình thường hay có blốc nhánh, nhưng bao giờ cũng khác hẳn lúc trong cơn. Ngoài ra, nếu nó có những ngoại tâm thu thất có hình dạng giống như các phức bộ thất trong cơn hay có blốc nhĩ – thất hoàn toàn thì chẩn đoán chắc chắn là nhịp nhanh thất.

Chẩn đoán phân biệt

Bao giờ cũng phải làm chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng bằng cách tìm ra sóng P với quy luật của nó (Hình 65). Nếu không thấy P thì phải tìm các dấu hiệu khác (xem trên) nhất là ấn nhãn cầu, nghe tim hay ghi tâm thanh đồ tìm tiếng dồn vang (cannon beats), ghi tĩnh mạch cổ để tìm tần số sóng a. Cực  chẳng  đã,  nếu  không  phân  biệt được  thì  nên  đi ều  trị bằng  sốc  đi ện,  propranolol  ho ặc  procainamide,    chúng    tác dụng  trên  cả 2  loại  nhịp  nhanh;  không  dùng  digitan      ch ống  chỉ định  trong  nhịp nhanh thất.

Tiên lượng và điều trị

Nhịp nhanh thất nếu kéo dài, thường có tiên lượng xấu, nhất là khi xuất hiện ở một ca có bệnh tim nặng.

Khi kéo dài, nó dễ chuyển sang rung thất hay ngừng tim đột ngột. Vì thế, phải cấp cứu khẩn trương bằng sốc điện (150 – 200W/s),  hay procainamide  (0,5 – 1 gam dung dịch 100mg/1ml tiêm tĩnh mạch chậm 1ml/phút).

Ngoài ra, có thể dùng propranolol, phenazolin, lidocain, morphin.

Chống chỉ định digitan trong nhịp nhanh thất.

 


Bài xem nhiều nhất

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim, giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối xứng (gọi là sóng vành Pardee). Đồng thời thấy Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A”.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng  PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại (do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi).

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên do tác động của những xung động rất nhanh (khoảng  400/phút) và rất không đều.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Hình ảnh nhịp bộ nối, thoát bộ nối và phân ly nhĩ thất

P và QRS không có liên hệ gì với nhau: P lúc thì đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP vẫn bằng nhau. Cả các khoảng RR cũng thế.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (W-P-W) trên điện tâm đồ

QRS (bao gồm cả sóng ∆) có thời gian quá dài (0,10s – 0,12s hay hơn nữa) bù trừ cho PQ bị rút ngắn; do đó khoảng PJ dài bình thường (< 0,26s).

Hình ảnh bệnh động mạch vành trên điện tâm đồ

ST chênh xuống, thẳng đuỗn: Đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.

Trục điện tim bình thường và bệnh lý

Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ: hai biến đổi đó gây ra trục trái.

Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu (lớn nhất) ở D2. P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s. Ở trẻ em, thời gian P thường ngắn hơn ở người lớn.

Tính tần số tim trên điện tâm đồ

Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.

Phân tích hình dạng sóng điện tâm đồ

Đối với D1, D2, D3, người ta hay dùng ký hiệu viết tắt cho các sóng, thí dụ: P1 (sóng P ở D1), QRS3 (phức bộ QRS ở D3), PQ2 (khoảng PQ ở D2).

Điện trường và đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim.

Hình ảnh block xoang nhĩ trên điện tâm đồ

Nếu ta đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

Các ảnh hưởng bên ngoài khi làm điện tâm đồ

Các dao động rất đều với nhịp điệu rất nhanh, thí dụ với tần số 50 chu kỳ/s, nghĩa là 3000 chu kỳ/phút.

Xem theo danh mục