Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Ngày: 11 - 10 - 2012

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.


Trong  lâm  sàng, thường người ta chỉ chú trọng hình dạng và biên độ sóng T mà không cần tính thời gian tức bề rộng của T.

Các hình dạng hay gặp của sóng T như sau:

 

Khi T dương, người ta hay tả biên độ của nó bằng các từ ngữ T cao, T bình thường, T thấp,T dẹt, T đồng điện và người ta cũng hay tính biên độ tương đối của T so với R cùng chuyển đạo đó (nhất là V5, V6), thí dụ: T/R = 1/3…

Khi T âm, người ta tả biên độ nó bằng các từ ngữ T âm nhẹ, T âm sâu… và cũng có tính biên độ tuyệt đối của nó ra milimét, thí dụ T = – 4mm

T hai pha thường chỉ là dạng trung gian hay chuyển tiếp giữa T dương và T âm.

Sóng T bình thường

Bình thường, sóng T rộng và đậm nét, đỉnh tầy, hai sườn không đối xứng, với sườn xuống dốc đứng hơn còn sườn lên tiếp thoai thoải với đoạn ST. Sóng T:

 

Bao giờ cũng dương ở D1, aVF, V3, V4, V5, V6  với biên độ lớn nhất ở V3, V4; ở đây, biên độ trung bình là 6mm và tối đa là 12mm. Biên độ tương đối T/R ở V5, V6 trung bình là 1/3 và tối thiểu là 1/10.

Bao giờ cũng âm ở aVR.

Ở D2: Đa số là dương, một số nhỏ 2 pha.

Ở D3, aVL, V2: đa số là dương, một số nhỏ hai pha hay âm.

Ở V4: đa số là âm (tối đa sâu 4mm) một số nhỏ là hai pha hay dương.

Như vậy, quy luật chung ở các chuyển đạo trước tim là: nếu xem xét sóng T lần lượt từ V1 đến V6 (nghĩa là từ phải sang trái bệnh nhân) thì sóng T phải chuyển dần từ âm tính sang dương tính.

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Sóng T bệnh lý

Khi T âm ở một chuyển đạo mà bình thường nó phải dương (hoặc dương ở một chuyển đạo mà bình thường  nó phải âm như ở aVR chẳng hạn) thì là một dấu hiệu bệnh lý chắc chắn, nhưng là của rất nhiều bệnh chứ không đặc hiệu cho bệnh nào.

Muốn biết T âm do bệnh gì thì việc đầu tiên là phải xét mối tương quan của nó với QRS:

 

Nếu QRS bị giãn rộng hay có biên độ cao nghĩa là có những biến đổi bệnh lý của blốc nhánh, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, hội chứng W-P-W, dày thất trái hay một số ít ca dày thất phải thì có thể T âm chỉ là triệu chứng của các bệnh đó. Người ta gọi là T thứ phát. Trong trường hợp này, T vẫn giữ được hình dạng không đối xứng, cong, mềm mại…

Nếu QRS không giãn r ộng hay quá cao, nghĩa là không có triệu chứng của các bệnh nêu trên thì T âm (hay dẹt) thường là triệu chứng của bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim, cơn nghẹn tim), của viêm màng ngoài tim, của tình trạng cơ tim thiếu oxy (với dày thất phải) trong tim bẩm sinh tím hay tâm phế mạn. Người ta gọi là T tiên phát.

Ngoài ra, T âm tiên phát còn gặp trong suy tim, tê phù, thiếu máu, thiếu oxy trong máu nói chung, các rối loạn chuyển hóa trong viêm họng cấp, hạ canxi máu, tăng kali máu, nhiễm toan,nhiễm kiềm, hoại tử gan.

T thứ phát thường biến đổi, tỉ lệ với mức độ biến đổi của QRS, thí dụ QRS càng giãn rộng hay càng cao thì T càng âm sâu hơn.

Nhưng có những ca, với một mức độ rộng hay cao nhất định nào đó của QRS mà T âm không đủ sâu hay lại sâu quá, hay có khi lại dương thì phải nghĩ là có cả một T tiên phát phối hợp vào nó gây cho nó hình dạng “nửa dơi, nửa chuột” như vậy. Trường hợp này ta gọi là T hỗn hợp thường là do các bệnh phối hợp nhau sinh ra.

Thí dụ: trong dày thất trái (T thứ phát) phối hợp với bệnh mạch vành (T tiên phát) và có thể cho một sóng T hỗn hợp âm rất sâu, đối xứng và nhọn. Cần chú ý rằng ST chênh thường cũng hay hỗn hợp tương tự và đi kèm với T hỗn hợp để lập thành STT hỗn hợp.

Tất cả các mức độ âm sâu, nông của T so với QRS như đã nói ở trên thường có thể đánh giá được qua kinh nghiệm đọc và chẩn đoán điện tâm đồ.

Ở các chuyển đạo trước tim, một sóng T âm sẽ chắc chắn là bệnh lý (thiểu năng vành…) nếu nó đứng trái quy luật (xem trên) nghĩa là có kèm một sóng T dương ở các chuyển đạo nằm ở mé bên phải của nó. Thí dụ T ở V1  bình thường có thể âm nhưng nếu T ở V1  dương thì T ở V2 âm chắc chắn là bệnh lý.

Nói chung, T càng âm sâu thì càng bệnh lý hơn. T hai pha kiểu –/+ có giá trị bệnh lý như T âm nhẹ, còn T hai pha kiểu +/– và T dẹt thì có giá trị bệnh lý thấp hơn.

Khi T trở thành đối xứng với hai sườn có độ dốc bằng nhau, chỗ nối tiếp với ST không thoai thoải mà gấp khúc thành một góc rõ rệt, T có đỉnh nhọn hoặc có dạng chẻ đôi, nhất là ở V5, V6  thì đầu tiên phải nghĩ đến bệnh mạch vành, rồi đến các nguyên nhân tiên phát khác (xem trên).

Khi T có dạng quá tròn trĩnh thì nên nghĩ đ ến một rối loạn điện giải.

Tất cả các hình dạng đó đều có thể đi một mình hoặc phối hợp với T âm, như thế nó càng có giá trị bệnh lý hơn.

Khi T dương và cao (và do cao quá nên đỉnh hơi nhọn) ở nhiều chuyển đạo thì thường là do nhịp nhanh hay cường thần kinh ở người trẻ, do gắng sức hay ở “tim vận động viên”. Nếu T cao nhọn xảy ra đột xuất ở một vài chuyển đạo thì đôi khi đó là “hình ảnh gián tiếp” của bệnh mạch vành.

Khi T dẹt ở hầu hết các chuyển đạo thì phần lớn là do phối hợp với sự giảm biên độ của QRS, tạo nên hình ảnh điện thế thấp (xem mục này).

 


Bài xem nhiều nhất

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim, giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối xứng (gọi là sóng vành Pardee). Đồng thời thấy Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A”.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng  PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại (do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi).

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên do tác động của những xung động rất nhanh (khoảng  400/phút) và rất không đều.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Hình ảnh nhịp bộ nối, thoát bộ nối và phân ly nhĩ thất

P và QRS không có liên hệ gì với nhau: P lúc thì đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP vẫn bằng nhau. Cả các khoảng RR cũng thế.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (W-P-W) trên điện tâm đồ

QRS (bao gồm cả sóng ∆) có thời gian quá dài (0,10s – 0,12s hay hơn nữa) bù trừ cho PQ bị rút ngắn; do đó khoảng PJ dài bình thường (< 0,26s).

Hình ảnh bệnh động mạch vành trên điện tâm đồ

ST chênh xuống, thẳng đuỗn: Đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.

Trục điện tim bình thường và bệnh lý

Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ: hai biến đổi đó gây ra trục trái.

Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu (lớn nhất) ở D2. P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s. Ở trẻ em, thời gian P thường ngắn hơn ở người lớn.

Tính tần số tim trên điện tâm đồ

Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.

Phân tích hình dạng sóng điện tâm đồ

Đối với D1, D2, D3, người ta hay dùng ký hiệu viết tắt cho các sóng, thí dụ: P1 (sóng P ở D1), QRS3 (phức bộ QRS ở D3), PQ2 (khoảng PQ ở D2).

Điện trường và đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim.

Hình ảnh block xoang nhĩ trên điện tâm đồ

Nếu ta đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

Các ảnh hưởng bên ngoài khi làm điện tâm đồ

Các dao động rất đều với nhịp điệu rất nhanh, thí dụ với tần số 50 chu kỳ/s, nghĩa là 3000 chu kỳ/phút.

Xem theo danh mục