Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Ngày: 11 - 10 - 2012

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.


Theo quy ước quốc tế, trong một phức bộ QRS, nếu có một sóng dương thì sóng đó gọi là sóng R. Nếu có hai sóng dương thì sóng thứ hai gọi là sóng R’ và cứ thế: Sóng R’’, R’’’.

 

Nếu trước sóng R có một sóng âm thì sóng này gọi là sóng Q.

Nếu sau sóng R có một sóng âm thì ta gọi nó là sóng S.

Sóng âm đứng sau sóng R’ gọi là sóng S’, sau sóng R’’ gọi là sóng S’’ và cứ như thế.

Nếu một phức bộ QRS không có sóng dương mà chỉ có một sóng âm thì ta gọi nó là sóng QS (vì không thể phân biệt nó là Q hay là S).

Ngoài ra, trên mỗi sóng còn có thể có những cái móc hay dày cộm, trát đậm.

Một phức bộ QRS có thể chỉ có một sóng dương: R hay một sóng âm: QS hay 2 sóng, Q và R hoặc R và S hay 3 sóng QRS hoặc R, S, R’ hay 4 sóng Q, R, S, R’ hoặc R, S, R’, S’.

Khi ghi ký hiệu dạng của một phức bộ QRS ta dùng chữ hoa để ghi sóng nào có biên độ lớn nhất và chữ con để ghi các sóng còn lại.

Thí dụ một phức bộ QRS có 3 sóng Q, R, S mà R lớn nhất thì ta ký hiệu là: qRs; Q lớn nhất thì ký hiệu Qrs. Nếu chỉ có 2 sóng Q và R mà Q lớn hơn thì ký hiệu Qr. Nhưng nếu có 2 sóng cùng lớn ngang nhau thì ta phải ghi cả 2 sóng đó bằng chữ hoa. Thí dụ: qRS, RS.

Điểm mà sườn lên của S hay sườn xuống của R (nếu không có S) bắt vào đường đồng điện gọi là điểm J (từ chữ Junction = nối tiếp). Trong nhiều trường hợp, chỗ đó quá thoai thoải, không rõ bắt vào đường đồng điện ở điểm nào, ta gọi là J vô định.

Biên độ tương đ ối của một phức bộ QRS là hiệu số của tổng biên độ các sóng dương trừ đi tổng biên độ các sóng âm. Khi con số này dương, ta nói phức bộ QRS đó dương. Còn khi nó âm thì ta nói QRS đó âm.

Biên độ tuyệt đối của một phức bộ QRS là tổng biên độ tất cả các sóng của phức bộ đó cộng lại, không phân biệt sóng âm hay sóng dương.

Thời gian QRS (tức là thời gian khử cực) còn gọi là bề rộng của QRS, được đo từ khởi điểm sóng Q (hay sóng R nếu không có Q) đến hết sóng S (hay sóng R’, S’… nếu có) tức là đến điểm J.

Trong một bản điện tâm đồ, QRS ở mỗi chuyển đạo có thể rộng hẹp khác nhau vài phần trăm giây; nhưng chỉ cần chọn đo ở chuyển  đạo có QRS rộng nhất. Thông thường, trong 3 chuyển đạo mẫu, QRS2 rộng nhất. Nhưng QRS ở các chuyển đạo trước tim thường rộng hơn các chuyển đạo ngoại biên, nhất là ở V2, V3, V4; do đó, người ta thường lấy QRS tiêu biểu ở các chuyển đạo này trừ khi điểm J ở các chuyển đạo này vô định.

Thời gian xuất hiện của nhánh nội điện:

Thời gian xuất hiện nhánh nội điện của phức bộ QRS trước tim được đo từ khởi điểm phức bộ đó đến điểm hình chiếu của đỉnh sóng R xuống đường đồng điện.

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Nhánh nội điện là nhánh xuống của sóng R (hay R’, R’’…) tức là các nhánh sóng từ chữ a đến chữ b. Nó xuất hiện lúc xung động khử cực đi qua vùng cơ tim mà trên đó ta đã đặt điện cực thăm dò.

Phức bộ QRS bình thường

 

Ở các chuyển đạo ngoại biên

Hình dạng và biên độ tương đối của phức bộ QRS chịu ảnh hưởng nhiều của tư thế tim (xem mục này).

Với tư thế trung gian là tư thế phổ biến nhất thì QRS của các chuyển đạo mẫu đều dương với biên độ tương đối của QRS2 lớn nhất.

QRS1 và QRS3 xấp xỉ bằng nhau. Còn QRS của aVL và aVF cũng đều dương.

Ở một số người khác, nhất là những người cao, gầy và theo nhận xét của chúng tôi thì ở

một số khá lớn người Việt Nam có tim nửa đứng và như vậy, biên độ tương đối của QRS3 có thể lớn gần bằng hay bằng QRS2 còn QRS1 thì nhỏ hơn.

Lúc này QRS của aVL có thể rất nhỏ và của aVF thì dương.

Trái lại ở một số nhỏ người khác, nhất là người già, xơ cứng động mạch hay thấp lùn, to ngang thì lại có tim nửa nằm: QRS1  bằng hay lớn hơn QRS2  còn QRS3  thì nhỏ hẳn đi hay có khi hơi âm nữa. Lúc này QRS của aVL dương. Trong tất cả các trường hợp trên, QRS của aVR đều luôn âm.

Với ảnh hưởng lớn của tư thế tim như trên, nếu ta đo biên độ tuyệt đối của từng sóng Q, R, S ở chuyển đạo ngoại biên, ta sẽ thấy chúng rất khác nhau tùy từng cá nhân.

Sóng R ở D2  có người cao 28mm, có người chỉ có 0,5mm. Ở D3 có người 22mm, có người 0mm…các con số này đều đã được nghiên cứu tỉ mỉ nhưng vì quá phức tạp và khác nhau quá nhiều như trên nên chỉ dùng trong nghiên cứu, ít được dùng trong thực tế lâm sàng, trừ một vài con số cá biệt chúng tôi sẽ nói ở các đề mục sau.

Riêng đối với vận động viên thể thao thì biên độ QRS thường cao hơn người thường.

Ở các chuyển đạo trước tim

V1, V2: nhận điện thế của thất phải nên QRS âm, với dạng rS (tức tỉ số R/S < 1) hay đôi khi (người cao gầy) với dạng rSr’. Ở trẻ càng nhỏ, càng hay thấy dạng RS hoặc Rs, còn ở người già có khi có dạng QS.

Các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R thì có hình dạng tương tự như V1  nhưng với biên độ thấp dần đi.

 V5, V6: nhận điện thế của thất trái nên QRS dương, với dạng qR hay qRs.

Ở trẻ nhỏ, đôi khi có dạng RS hay rS.

V3, V4: nhận điện thế của vùng chuyển tiếp giữa thất phải và thất trái nên có hình dạng trung gian giữa V1, V2, V5, V6, thường gọi là dạng chuyển tiếp: đó là dạng RS hay dạng rung động.

Nhưng có khi dạng RS không có ở V3, V4 mà lại thấy ở V5,V6: ta nói đó là dạng chuyển tiếp dịch sang trái do tư thế tim xoay theo kim đồng hồ.

Ngược lại, khi dạng RS có ở V1, V2 thì ta nói đó là dạng chuyển tiếp dịch sang phải do tim xoay ngược kim đồng hồ.

Chú ý:

Hiện nay, người ta quan niệm dạng chuyển tiếp không nhất thiết phải là dạng RS mà có thể Rs hoặc rS, miễn là nó đứng liền trước chuyển đạo trước tim đầu tiên có xuất hiện sóng Q kể từ V1 tới V6.

Thời gian

Thời gian QRS tiêu biểu bình thường là 0,07s, tối đa 0,10s và tối thiểu là 0,05s.

Riêng sóng Q có thời gian tối đa là 0,04s ở D3, aVF và 0,03s ở các chuyển đạo khác.

Thời gian xuất hiện các nhánh nội điện bình thường tối đa: ở V1, V2  là 0,035s; ở V5, V6  là 0,045s.

Thời gian này rất cố định, chỉ cần dài thêm ra độ 0,01s hay 0,015s là đã coi như bệnh lí. Khi thời gian này dài ra, người ta nói là nhánh nội điện muộn.

Phức bộ QRS bệnh lý

 

Biến đổi biên độ tuyệt đối

Sự tăng biên độ tuyệt đối của phức bộ QRS ở đại đa số các chuyển đạo có thể là dấu hiệu của cường thần kinh, tim kích động… (tăng ít) hay của tăng gánh thất, ngoại tâm thu thất.

Sự giảm biên độ tuyệt đối của QRS ở tất cả các chuyển đạo là một dấu hiệu bệnh lí được gọi là “điện t hế thấp”. Dấu hiệu này đòi hỏi:

Ở chuyển đạo ngoại biên: Biên độ tuyệt đối của chuyển đạo có QRS lớn nhất không được quá 5mm.

Ở chuyển  đạo trước tim: Biên độ tuyệt đối của V2  không quá 9mm và V6  (hay V5) không quá 7mm.

Nếu có đủ 2 điều kiện này thì chắc chắn là bệnh lí. Nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi thì ở rất nhiều  ca, chỉ có điện thế thấp ở chuyển đạo ngoại biên (điều kiện thứ nhất)  mà xét nghiệm tử thi, chọc dò màng tim…cũng đã thấy bệnh lí.

Dấu điện thế thấp thường hay gặp nhất trong viêm màng ngoài tim có nước rồi đến các bệnh:

Khí phế thũng.

Phù toàn thân.

Suy tim nặng.

Xơ hóa cơ tim.

Nhồi máu cơ tim.

Viêm màng ngoài tim co thắt.

Thiểu năng giáp.

Tràn dịch màng phổi, màng bụng.

Đôi khi gặp trong các bệnh truyền nhiễm.

Biến đổi hình dạng

Ở V1, V2 khi QRS có:

Dạng Rs, hoặc rS nhưng với R > 7mm: Phải nghĩ đến dày thất phải.

Dạng rsR’ hay rsR’S’: Nghĩ đến blốc nhánh phải.

Dạng QR hay qR: Blốc nhánh phải, giãn nhĩ phải, hay nhồi máu trước vách.

Dạng QS (ở V1, V2, V3): Nhồi máu trước vách, dày thất trái rất mạnh, blốc nhánh trái hay tâm phế mạn.

Ở V5, V6, khi QRS có:

Sóng R rất cao > 25mm phải nghĩ đến dày thất phải.

Không có Q hay Q rất nhỏ: Nghĩ đến blốc nhánh trái hay xơ hóa vách. Nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, thì có khá nhiều người bình thường cũng thế, do biên độ Q nhỏ quá không thấy được.

Sóng S sâu, có khi đưa tới dạng rS: Dày thất phải.

Sóng S rộng, dày cộm: Blốc nhánh phải.

Ở bất kỳ chuyển đạo nào trừ aVR, khi sóng Q r ộng quá 0,03s, sâu quá 3mm và trát đậm phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim cũ hay mới.

Nếu dấu hiệu này xuất hiện riêng ở D3 thì phải xét thêm khả năng chứng tâm phế cấp.

Biến đổi thời gian

Khi thời gian QRS tiêu biểu vượt quá giới hạn tối đa (≥ 0,10s ở người lớn, ≥ 0,09s ở trẻ em) thì phải nghĩ đầu tiên đến blốc nhánh rồi đến hội chứng W-P-W, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, dùng quinidin hay procainamide, blốc nhĩ – thất hoàn toàn.

Khi nhánh nội điện muộn ở V1, V2  (≥ 0,035s) thì nghĩ đến dày thất phải hay blốc nhánh phải; ở V5,V6 (≥ 0,045s) thì nghĩ đến dày thất trái hay blốc nhánh trái.

 


Bài xem nhiều nhất

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim, giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối xứng (gọi là sóng vành Pardee). Đồng thời thấy Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A”.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng  PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại (do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi).

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên do tác động của những xung động rất nhanh (khoảng  400/phút) và rất không đều.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Hình ảnh nhịp bộ nối, thoát bộ nối và phân ly nhĩ thất

P và QRS không có liên hệ gì với nhau: P lúc thì đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP vẫn bằng nhau. Cả các khoảng RR cũng thế.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (W-P-W) trên điện tâm đồ

QRS (bao gồm cả sóng ∆) có thời gian quá dài (0,10s – 0,12s hay hơn nữa) bù trừ cho PQ bị rút ngắn; do đó khoảng PJ dài bình thường (< 0,26s).

Hình ảnh bệnh động mạch vành trên điện tâm đồ

ST chênh xuống, thẳng đuỗn: Đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.

Trục điện tim bình thường và bệnh lý

Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ: hai biến đổi đó gây ra trục trái.

Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu (lớn nhất) ở D2. P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s. Ở trẻ em, thời gian P thường ngắn hơn ở người lớn.

Tính tần số tim trên điện tâm đồ

Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.

Phân tích hình dạng sóng điện tâm đồ

Đối với D1, D2, D3, người ta hay dùng ký hiệu viết tắt cho các sóng, thí dụ: P1 (sóng P ở D1), QRS3 (phức bộ QRS ở D3), PQ2 (khoảng PQ ở D2).

Điện trường và đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim.

Hình ảnh block xoang nhĩ trên điện tâm đồ

Nếu ta đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

Các ảnh hưởng bên ngoài khi làm điện tâm đồ

Các dao động rất đều với nhịp điệu rất nhanh, thí dụ với tần số 50 chu kỳ/s, nghĩa là 3000 chu kỳ/phút.

Xem theo danh mục