Hướng dẫn điều trị các thuốc chống thấp khớp

Ngày: 5 - 4 - 2017

Cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 5 năm nhằm tránh tác dụng không mong muốn đối với mắt: Thuốc gây viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, dẫn đến mất thị lực không hồi phục.

Các thuốc có tên thông dụng là DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) được kỳ vọng là các thuốc chống thấp khớp có thể làm thay đổi bệnh, điều trị cơ bản bệnh. Có hai loại DMARDs: DMARDs cổ điển và DMARDs sinh học.

Nhóm DMARDs cổ điển

Nhóm DMARDs cổ điển bao gồm các thuốc chống sốt rét tổng hợp (hydroxychloroquin hoặc quinacrin hydrochlorid, methotrexat; sulfasalazin;  leflunomid; cyclosporin A). Trong số các thuốc nhóm DMARDs kinh điển,  methotrexat thường được sử dụng nhiều nhất, do đó chúng tôi trình bày hướng dẫn sử dụng thuốc này. Quy trình sử dụng, theo dõi các thuốc khác (trừ thuốc chống sốt rét tổng hợp) tương tự như methotrexat.

Thuốc DMARDs có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp hai hoặc nhiều thuốc trong nhóm.

Các thuốc chống sốt rét tổng hợp hydroxychloroquin hoặc quinacrin hydrochlorid

Liều dùng: 200-600mg/ngày, ở Việt Nam thường dùng 200mg/ngày.

Chống chỉ định: Người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan. Cân nhắc lợi-hại ở bệnh nhân có thai (một số nghiên cứu cho thấy có thể sử dụng hydroxychloroquin ở bệnh nhân lupus có thai mà không gây các dị tật ở trẻ sơ sinh).

Cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 5 năm nhằm tránh tác dụng không mong muốn đối với mắt: Thuốc gây viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, dẫn đến mất thị lực không hồi phục.

Cần uống thuốc vào buổi tối nhằm tránh ánh nắng, gây xạm da.

Methotrexat

Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra hàng tháng thời gian dùng thuốc:

Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP.

Enzym gan, chức năng gan (Tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh).

Chức năng thận (ít nhất cần xét nghiệm creatinin huyết thanh).

X quang phổi thẳng (và đo chức năng hô hấp nếu có điều kiện).

Các trường hợp cần lưu ý:

Không chỉ định đối với phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc nam giới có vợ ở tuổi sinh đẻ mà không có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Bệnh nhân hoặc vợ bệnh nhân có thể mang thai nếu ngừng methotrexat ít nhất 2 tháng (các thuốc khác thuộc nhóm DMARDs cổ điển có thời gian ngừng thuốc dài hơn, ví dụ leflunomid phải ngừng thuốc ít nhất 2 năm).

Nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không được chỉ định methotrexat. Nên đo chức năng hô hấp trước khi chỉ định methotrexat để khẳng định là chức năng phổi bình thường. Cần chụp lại phổi mỗi khi có các triệu chứng hô hấp. Nếu có triệu chứng hô hấp mạn tính cần ngừng methotrexat, chuyển dùng các thuốc thuộc nhóm DMARDs cổ điển khác.

Tế bào máu ngoại vi: Không cho thuốc hoặc cần ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 4G/mm3 hoặc bạch cầu lympho dưới 1,5 G/mm3.

Chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh). Không chỉ định khi bệnh nhân suy tế bào gan hoặc enzym gan cao. Cần ngừng thuốc khi enzym gan cao gấp đôi trị số bình thường.

Chức năng thận: Không chỉ định khi bệnh nhân suy thận.

Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA nên cần bổ sung acid folic với liều tương đương methotrexat nhằm tránh thiếu máu.

Liều methotrexat: Trung bình 10 - 20mg mỗi tuần (5-20mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg mỗi tuần.

Chế phẩm: Methotrexat dạng 2,5mg/viên, ống tiêm bắp 10mg hoặc 15mg.

Cách dùng: Thường khởi đầu bằng đường uống với liều 10mg/tuần. Nên uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. Liều methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được.

Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do đó thường duy trì liều đã chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “kháng” methotrexat. Nếu không có hiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm.

Thuốc kết hợp: Thường kết hợp methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp nhằm tăng hiệu quả và giảm tác dụng không mong muốn của methotrexat trên gan. Cần bổ sung acid folic (liều tương đương với liều methotrexat) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ về máu, không nên uống acid folic vào ngày uống methotrexat.

Ví dụ cụ thể:

Methotrexat viên 2,5mg , 4 viên mỗi tuần, uống một lần duy nhất vào thứ 2 hàng tuần. Acid folic viên 5mg: uống thứ 4 và thứ 6 hàng tuần, mỗi ngày uống 1 viên 5mg.

Thuốc chống thấp khớp sinh học

Điều trị sinh học (Biological therapy) là trị liệu sử dụng các tác nhân sinh học nhằm kích thích hoặc khôi phục lại khả năng của hệ thống miễn dịch hoặc tác động trực tiếp trên bệnh tương tự như đáp ứng của hệ thống miễn dịch nhằm mục đích bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm trùng, bệnh tật.

Các thuốc hiện có tại Việt Nam:

+ Nhóm kháng TNF-α: etanercept, infliximab…

+ Nhóm ức chế tế bào lympho B: rituximab.

+ Nhóm ức chế Interleukin 6: tocilizumab.

Chỉ định trong các trường hợp bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, thấp khớp vẩy nến, ...) kháng với các điều trị thông thường. Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường vẫn kết hợp với methotrexat nếu không có chống chỉ định. Gần đây nhóm thuốc này được nhiều tác giả khuyến khích sử dụng sớm nhằm tránh các tổn thương phá hủy khớp.

Các thuốc nhóm này nói chung khá an toàn nếu được theo dõi, quản lý tốt. Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội, nhiễm virus (đặc biệt virus viêm gan B, C), ung thư.

Quy trình sàng lọc bệnh nhân trước khi chỉ định thuốc sinh học

1. Hỏi bệnh nhân về tình trạng tiêm chủng.

Không nên dùng vắc xin sống và bất hoạt đồng thời với các thuốc sinh học.

2. Khảo sát các cơ quan dễ nhiễm khuẩn.

Phổi: Cần loại trừ viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt là lao phổi: Khám lâm sàng, chụp phim Xquang quy ước phổi thẳng, nếu có nghi ngờ, chỉ định CT ngực lớp mỏng, nếu có tổn thương, cần nội soi phế quản, cấy dịch phế quản tìm vi khuẩn, BK. Kết hợp với kết quả xét nghiệm test da Mantoux.

Thận tiết niệu: Tổng phân tích nước tiểu, cấy tìm vi khuẩn.

Răng hàm mặt - tai mũi họng.

Tim: Nghe tim, siêu âm tim nếu nghi ngờ.

Nhiễm virus: HIV; HbsAg; Anti HCV.

3. Khảo sát phát hiện ung thư.

Cần khảo sát các cơ quan sau, nếu có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương, tuân theo quy trình chẩn đoán ung thư các tạng.

Trung thất: Xquang quy ước phổi thẳng, nếu có nghi ngờ, chỉ định CT ngực lớp mỏng như trên.

Ổ bụng: Siêu âm ổ bụng.

Khám hệ thống hạch và toàn trạng.

4. Các trường hợp cần lưu ý.

Nghi ngờ nhiễm lao:

+ Trường hợp Mantoux dương tính mà Xquang và CT phổi bình thường, nên nội soi phế quản cấy tìm vi khuẩn lao, PCR- BK. Nếu không thực hiện được thủ thuật này, bệnh nhân cần được điều trị như lao sơ nhiễm trước khi tiến hành điều trị sinh học và phải được theo dõi chặt chẽ về khả năng khởi phát lao trong quá trình điều trị.

+ Trường hợp có nhiễm lao: Cần điều trị lao trước. Sau đó đánh giá, xem xét lại chỉ định điều trị sinh học.

Nhiễm virus viêm gan: Trường hợp kháng thể dương tính, nếu không có bằng chứng của tăng sinh của virus và các enzym gan bình thường có thể xem xét chỉ định điều trị sinh học. Trường hợp viêm gan tiến triển, cần điều trị viêm gan trước khi đánh giá, xem xét lại chỉ định điều trị sinh học.


Bài xem nhiều nhất

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp

Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lượng nặng.

Phác đồ điều trị viêm gân gấp ngón tay (ngón tay lò xo)

Mỗi lần gấp hay duỗi ngón tay rất khó khăn, bệnh nhân phải cố gắng mới bật được ngón tay ra hoặc phải dùng tay bên lành kéo ngón tay ra như kiểu ngón tay có lò xo. Vì vậy bệnh có tên là ngón tay lò xo.

Phác đồ điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng

Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; nữ; nghề nghiệp lao động nặng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao động.

Phác đồ điều trị đau thần kinh tọa

Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép rễ thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm (thường gặp nhất là đĩa đệm L4 - L5 hoặc L5-S1 gây chèn ép rễ L5 hoặc S1 tương ứng); trượt đốt sống; thoái hóa cột sống thắt lưng gây hẹp ống sống thắt lưng.

Phác đồ điều trị loãng xương

Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu protein, thiếu calci hoặc tỷ lệ calci/phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D.

Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng toàn thân, triệu chứng tại chỗ để phát hiện diễn biến chuyển độ nặng đòi hỏi thay đổi chiến thuật điều trị phù hợp và kịp thời.

Phác đồ điều trị viêm xương tủy nhiễm khuẩn

Chẩn đoán bệnh sớm, dùng kháng sinh (liều cao, đường tĩnh mạch, kết hợp kháng sinh, kéo dài ít nhất 6 tuần), cần cấy máu hoặc mô để định danh vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh, dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử.

Phác đồ điều trị viêm cột sống dính khớp

Bao gồm điều trị nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa. Mục đích điều trị: chống viêm, chống đau; phòng chống cứng khớp, đặc biệt là phòng chống cứng khớp ở tư thế xấu và khắc phục dính khớp (nếu có).

Phác đồ điều trị thoái hóa cột sống cổ

Chỉ chỉ định áp dụng ngoại khoa trong các trường hợp có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống tiến triển nặng, trượt đốt sống độ 3-4 hoặc đã thất bại với điều trị nội khoa và phục hồi chức năng sau 03 tháng.

Phác đồ điều trị u tế bào khổng lồ

Một số vị trí cũng thường gặp khác gồm đầu xương mác, đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay. Hiếm gặp hơn là ở cột sống và những vị trí khác. Đa phần chỉ gặp ở một ví trí, rất hiếm gặp u tế bào khổng lồ đa ổ.

Phác đồ điều trị bệnh gút

Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu với mục tiêu kiểm soát acid uric máu dưới 360 µmol/l (60 mg/l) với gút chưa có hạt tô phi và dưới 320 µmol/l (50 mg/l) khi gút có hạt tô phi.

Phác đồ điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay

Nguyên nhân gây bệnh thường do vận động quá mức của các cơ duỗi cổ tay và ngón tay, chủ yếu là cơ duỗi cổ tay quay ngắn hoặc do tình trạng căng giãn gây ra do các động tác đối kháng ở tư thế ngửa của cổ tay.

Phác đồ điều trị hội chứng cổ vai cánh tay

Trong một số trường hợp hội chứng cổ vai cánh tay là do bản thân bệnh lý của cột sống cổ gây đau cổ và lan ra vai hoặc tay, mà không có bệnh lý rễ dây thần kinh cổ.

Phác đồ điều trị thoái hoá khớp gối

Các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn.

Phác đồ điều trị xơ cứng bì toàn thể

Hiện nay chưa có phương pháp hoặc thuốc điều trị khỏi bệnh nên chủ yếu điều trị bệnh xơ cứng bì là điều trị triệu chứng nhằm kiểm soát đợt tiến triển của bệnh, điều trị biến chứng và hạn chế các biến chứng của bệnh.

Xem theo danh mục