Chẩn đoán sốc


Ngày: 24 - 9 - 2014

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.

Sốc được biểu hiện trên lâm sàng bằng một tình trạng giảm huyết áp phối hợp với các dấu hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức.

Sốc có thể do:

Sự cung cấp oxy cho tế bào không đủ, giảm cung lượng máu, như sốc giảm thể tích, sốc do tim.

Tế bào giảm khả năng sử dụng oxy, như sốc nhiễm khuẩn.

Sự điều hòa huyết áp

Huyết áp giảm có thể do giảm cung lượng tim hoặc giảm sức cản hệ thông mạch.

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin. Do đó đầu chi lạnh.

Giảm sức cản hệ thống mạch (sốc nhiễm khuẩn) sẽ gây ra tăng cung lượng tim bù trừ - các đầu chi thường nóng.

Cung lượng tim phụ thuộc vào tần số tim và thể tích tông máu (thể tích máu bóp từ tim ra). Rung nhĩ làm tim đập quá nhanh hoặc quá chậm làm giảm cung lượng tim cuối cùng sẽ gây hạ huyết áp.

 Trong sốc giảm thể tích máu, thể tích tống máu giảm làm giảm cung lượng tim. Ở đây nhịp tim nhanh lại là cơ chế bù trừ duy trì cung lượng tim.

Thể tích tông máu (stroke volume SV) lại phụ thuộc:

Tiền gánh thất, hậu gánh thất (hay là sức cản tốíng máu).

Và độ co bóp của cơ tim.

Giảm thể tích tống máu (và do đó giảm cung lượng tim và huyết áp) có thể do tiền gánh quá thấp hoặc quá cao.

Hậu quả là áp lực do tim trái triển khai để vượt qua sức cản do hệ thông mạch gây ra. Hậu gánh sẽ tăng lên nếu áp lực tâm trương của động mạch chủ tăng lên. Nếu cả hai, tiền gánh và độ co bóp cơ tim, được giữ hằng định sv tỷ lệ nghịch với hậu gánh. Vì vậy làm giảm hậu gánh hoặc làm giảm áp lực động mạch chủ trên cơ sỏ tăng áp lực động mạch chủ có trước đều có tác dụng làm giảm sv. Giảm sv (và do đó giảm cung lượng tim và huyết áp) co thể do:

Giảm tiền gánh.

Giảm co bóp cơ tim.

Hoặc tăng hậu gánh.

Có nhiều thuốc dùng để chống sốc có khả năng tăng sự tiêu thụ oxy cơ tim (MV02), nhưng MV02 lại phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh, tính co bóp cơ tim MV02 tăng nếu:

Áp lực trong buồng tim tăng (tăng tiền gánh và tăng hậu gánh).

Tính co bóp cơ tim và tần số tim tăng.

Vì vậy, MV02 có thể ước tính về lâm sàng bằng chỉ số: MV02 = SBP X HR (áp lực tâm thu X tần sô'tim).

Sinh bệnh học

Tình trạng sốc dẫn đến một vòng quẩn, nếu không được tháo gỡ sẽ trỏ thành không hồi phục.

Hậu quả của hạ huyết áp do bất kỳ nguyên nhân gì cũng dẫn đến thiếu oxy tế bào.

Vì tế bào cô" gắng tiếp tục sản xuất ra ATP mà không có oxy từ ngoài đưa vào, nên phải sử dụng nguồn chuyển hoá yếm khí thay cho nguồn chuyển hoá ái khí. Hậu quả là sự sản sinh ra nhiều acid lactic. Cùng lúc, để bù trừ vào sự giảm huyết áp, cơ thể tăng tiết catecholamin gây ra co thắt cơ trơn trước và sau mao mạch, làm cho vi tuần hoàn chậm lại do đó làm giảm cung cấp oxy tế bào.

 Hậu quả của giảm cxy tế bào là sự sản xuất ra các chất trung gian acid lactic, các adenin-nucleotid làm tăng tính thấm thành mạch. Điều này làm cho nước từ lòng mạch thoát ra khoảng kẽ (mất vào không gian thứ ba) và do đó làm giảm thể tích trong lòng mạch hữu hiệu (tiền gánh). Acid lactic cũng làm giảm tính co bóp cơ tim. Vì vậy, hạ huyết áp nếu không được điều trị sẽ dẫn đến giảm tiền gánh và tính co bóp cơ tim, cả hai đều làm nặng tình trạng sốc và đưa sốic vào vòng quẩn.

Hậu quả CUỐI cùng của sốc sẽ xẩy ra ở phạm vi các tế bào bị huỷ hoại dần do thiếu oxy:

Ớ thận: hoại tử vỏ thận (thận sốc) gây suy thận cấp.

Ớ gan: hoại tử giữa múi (gan sôc) gây suy gan cấp.

Ở tuỵ: hoại tử tế bào (tuỵ sốc) giống như viêm tuỵ cấp, nhiều khi không rõ quan hệ nhân quả giữa sốc và viêm tuỵ cấp.

Ở tim: suy tim, giảm cung lượng tim, biểu hiện bằng các thay đổi tái cực ở tất cả các chuyển đạo: ST chênh xuốhg, T dẹt.

Ở phổi: phổi sốc. Đó là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, càng dễ xuất hiện do truyền quá nhiều dung dịch muôi.

Ở máu: đông máu rải rác trong lòng mạch.

Ớ não: não vẫn là cơ quan được ưu tiên nhất về mặt cung cấp oxy nên chịu hậu quả cuối cùng. Bệnh nhân sốc thường tỉnh táo, đôi khi vật vã kích thích, tuy nhiên ở người già có xơ vữa (lộng mạch, tăng huyết áp, não thường chịu hậu quả sốm, hạ huyết áp có thể gây rốĩ loạn tuần hoàn não làm cho rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê, nhũn não. Việc phục hồi nhanh huyết áp (1 người già là việc rất cần thiết, cần khẩn trương giải quyết ngay.

Chẩn đoán sốc

Chẩn đoán sốc dựa vào định nghĩa:

Giảm huyết áp.

Hậu quả của giảm huyết áp: giảm tưới máu tổ chức.

Tụt huyết áp: huyết áp tụt, dao động và kẹt. Tối đa dưối 90 nimHg, hoặc giảm 30 - 40 mmHg so vổi con số trước khi sốc.

Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức (3 giảm).

Vật vã, giẫy giụa, lơ mơ (giảm tuần hoàn não).

Đái ít (giảm tuần hoàn thận).

Đầu chi lạnh (giảm tuần hoàn ngoại biên) trừ trường hợp sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên huyết áp lúc đầu chưa giảm ngay vì cơ thể có phản ứng tiết catecholamin.

Chẩn đoán sốc chủ yếu dựa vào lâm sàng nên cần xem xét bệnh nhân kỹ để có một khái niệm vê tiền gánh, tính co bóp cơ tim và nhịp tim. Trên cơ sở đó đánh giá tình trạng sốc và tiến triển của sốc sau điều trị.

Tiền gánh tăng khi thấy: tĩnh mạch cổ nổi, rên ẩm, nghe tim có ngựa phi phải.

Hậu gánh tăng khi thấy co mạch ngoại vi: chân tay lạnh, mảng tím ỏ thân và đầu gốĩ.

Sức co bóp cơ tim: mỏm tim đập yếu, tiếng tim mò.

Các yếu tố trên quyết định cung lượng tim. Cung lượng tim giảm nếu: độ chênh lệch oxy máu động mạch và tĩnh mạch DAV02 lớn (trên 5 thể tích/ml) lactat máu động mạch cao, đái ít, natri niệu giảm.

Lactat máu động mạch bình thường.  

Các biện pháp theo dõi sốc khác:

Đo cung lượng tim bằng ông thông Swan-Ganz.

Đo áp lực động mạch phổi bít PCWP (= áp lực nhĩ trái).

Đo CVP, hiện nay vẫn thông dụng trên lâm sàng.

Điện tâm đồ.

Chụp X quang phổi.

Làm các xét nghiệm:

Máu: khí trong máu, amylase, GOT, GPT, LDH, CPK, MBCK, creatinin, urê, thể tích hồng cầu, điện giải, độ thẩm thấu, acid lactic.

Nước tiểu: Protêin, điện giải, độ thẩm thấu, glucose, aceton, urê.

Bilan đông máu.


Bài xem nhiều nhất

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

Ở trẻ em cần pha loãng (1/10) ốhg lml (lmg) + 9 ml nước cất = lOml sau đó tiêm 0,lml/kg), không quá 0,3mg. (Liều: adrenalin 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lốn).

Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương

Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.

Cơn tăng huyết áp

Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.

Chẩn đoán và xử trí hôn mê

Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8 - 10 giây. Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml (bình thường là 75ml/100g chất xám) thì điện não có nhiều sóng chậm và khi còn 15ml thì điện não là đường thẳng.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó. Mặc dù có những điều kiện và phương tiện đê chẩn đoán nhanh cũng như điều trị tốt, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao (10 -  0%).

Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi

Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

Các tế bào lớp thượng bì phế nang type I và type II tích luỹ chọn lọc paraquat. Sự tích luỹ này phụ thuộc thời gian và năng lượng. Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet, nên được hệ thống vận chuyển màng tích cực đưa nhanh vào phổi.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường

Biết được là hôn mê tăng thẩm thấu thường là chậm phải nghĩ đến nó mới phát hiện được. Một nguyên tắc phải theo là xét nghiệm đường huyết cho tất cả bệnh nhân hôn mê, rối loạn ý thức đặc biệt là có dấu hiệu mất nước.

Ngộ độc Paracetamol

Paracetamol được chuyển hoá ở gan. Liều cao gây độc cho gan do sản xuâ't ra các hoá chất trung gian ở phạm vi các cytochrom P450. Hoá chất độc chủ yếu là N - acetyl - p.benzoquinone imin. Paracetamol còn gây độc cho thận, cơ tim, tuỵ và cơ vân.

Ong đốt

Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai, đốt xong, rút ra dễ. Do đó chúng có thể đốt đi đốt lại nhiều lần.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay nhưng cũng có thể làm cho ngừng thở. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu trong não).

Ngộ độc thức ăn

Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô. Các virus: adeno virus, rotavirus, norwalk virus.

Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim

Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu, áp lực keo huyết tương tăng lên, làm cho nước từ tế bào ra khoảng kẽ.

Xem theo danh mục