Gây tê qua khe xương cùng

Ngày: 21 - 3 - 2013

Điều quan trọng là xác định được khe cùng cụt. Bệnh nhân nằm nghiêng, cong lưng và gấp chân hay được áp dụng vì bệnh nhân dễ chịu và dễ thực hiện kỹ thuật.

Nhắc lại giải phẫu

Xương cùng tạo ra bởi liên kết 5 đốt sống cùng dính liền nhau thành một xương hình tam giác mà đáy là đường nối hai gai chậu sau trên, giới hạn bởi các khớp cùng chậu và đỉnh là khe cùng tạo thành tam giác đều. Màng cứng ở người lớn tận cùng ở đốt cùng thứ hai và khoảng cách từ túi cùng màng cứng ra đến da lỗ cùng cụt tối đa là khoảng 48mm, ở trẻ em chỉ khoảng 18mm, đây là khoảng cách cần nhớ để không chọc kim vào đến tuỷ sống.

Các mốc giải phẫu quan trọng:

Hai gai chậu sau trên.

Khe cùng cụt có đường kính khoảng 5mm nằm ngay trên đường giữa, ba mốc này sẽ tạo thành tam giác đều.

Đám rối tĩnh mạch ở khoang ngoài màng cứng tại vùng xương cùng rất phát triển nên rất dễ chọc kim vào tĩnh mạch, do vậy cần nhớ luôn hút bơm tiêm cẩn thận trước khi bơm thuốc tê, tránh bơm thuốc thẳng vào tĩnh mạch, tránh tắc mạch do khí, ngoài ra sự hấp thu thuốc vào tuần hoàn hệ thống cũng nhanh hơn và nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng thông thường.

Kỹ thuật

Phương tiện

Kim kim số 21-23G, ngắn dưới 50mm, tránh dùng kim nhỏ và dài để tránh tiêm thuốc vào trong xương vì ở đây xương xốp hơn.

Thuốc tê có đậm độ như gây tê ngoài màng cứng.

Tư thế bệnh nhân

Điều quan trọng là xác định được khe cùng cụt. Bệnh nhân nằm nghiêng, cong lưng và gấp chân hay được áp dụng vì bệnh nhân dễ chịu và dễ thực hiện kỹ thuật.

Sát trùng cẩn thận trước khi gây tê vì vùng này gần hậu môn nguy cơ nhiễm trùng rất cao. Trải khăn vô trùng. Cần gây tê tại chỗ khi dùng kim to.

Chọc kim vào khe xương cùng vuông góc với mặt da, sau đó ngã 300, luồn kim vào với độ sâu khoảng 45mm. Sau khi hút nhẹ nhàng không thấy máu và dịch não tuỷ, đặt một tay lên xương cùng, bơm vài millilít không khí vào, nếu kim nằm ngay dưới da thì sẽ thấy bọt khí dưới da, nếu kim ở mặt trước xương cụt bệnh nhân sẽ rất đau; chỉ khi bơm không khí vào thấy nhẹ nhàng và bệnh nhân thấy một cảm giác lạ ở hai chân thì đúng là đã vào khoang cùng. Khi đó có thể dùng liều test lidocaine có trộn adrenaline 1:200.000 tiêm 3ml, nếu kim nằm trong mạch máu sẽ thấy ngay mạch nhanh do adrenaline, còn nếu nằm trong khoang dưới nhện sẽ thấy liệt hai chi dưới. Nếu không có tác dụng đó thì có thể bơm số thuốc còn lại.

Liều lượng: Thể tích thuốc tuỳ thuộc vùng cần giảm đau, thường phải gấp hai lần tê ngoài màng cứng thắt lưng nếu muốn tác dụng tê ở trên cao. Liều thường dùng 20-30ml thuốc tê lidocaine ở người lớn nặng 70kg (5mg/kg và bupivacaine (2mg/kg).

Hình. Mốc và hướng chọc kim gây tê qua khe xương cùng.

Các biến chứng

Chọc sai chỗ vào trực tràng.

Tiêm thuốc vào tĩnh mạch, tắc mạch do khí.

Tiêm thuốc vào xương.

Tiêm thuốc dưới da.

Tiêm thuốc vào tuỷ sống.

Gây tê ngoài màng cứng rộng do dùng quá nhiều thuốc tê.

Tụt huyết áp thường nhẹ hơn gây tê ngoài màng cứng thông thường.

Nhiễm trùng, gãy kim...

Chỉ định

Các cuộc mổ vùng tiểu khung, vùng đáy chậu, giảm đau ở chi dưới...

Chống chỉ định

Nhiễm trùng tại chỗ.

Tổn thương thần kinh cấp.

Sốc.

Tụt huyết áp.

Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ.


Bài xem nhiều nhất

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Trong trường hợp nặng bệnh nhân cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi.

Kỹ thuật gây tê tủy sống

Dây chằng vàng (dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng). Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua nó.

Tai biến và biến chứng gây mê

Tăng huyết áp trong mổ cũng có thể do tình trạng tăng CO2 và thiếu oxy máu. Ở trường hợp này huyết áp sẽ tăng cao liên tục cho đến khi xuất hiện mạch chậm rồi tụt huyết áp, chính là do thiếu oxy cơ tim cấp.

Thăm khám bệnh nhân trước gây mê

Khi phẫu thuật đã có chỉ định thì quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân được đặt ra một cách nghiêm túc. Bằng sự giải thích, thầy thuốc phải tạo cho bệnh nhân một lòng tin.

Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay

Trước khi vào tới hõm nách, các dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh mũ đã được tách ra khỏi đám rối và làm cho việc gây tê các dây thần kinh này rất khó khăn, thường phải tiêm thuốc tê thêm.

Gây tê ngoài màng cứng

Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống hay chọc kin vào khoang ngoài màng cứng.

Truyền máu trong gây mê hồi sức

Máu không những cung cấp huyết cầu tố để vận chuyển oxy mà còn mang theo các yếu tố đông máu (máu toàn phần) rất cần để hàn gắn các vết thương đang chảy máu.

Rối loạn thăng bằng nước điện giải trong gây mê hồi sức

Chất hữu cơ phân tử nhỏ: Urê, amino acide, glucose, những chất này có thể khuếch tán qua lại màng tế bào dễ dàng nên ít có vai trò trong điều hoà và vận chuyển nước.

Rối loạn thăng bằng toan kiềm trong gây mê hồi sức

Chất đệm là chất có khả năng lấy đi ion H+ hoặc ion OH- khi các ion này xuất hiện trong dung dịch và làm cho pH của dung dịch chỉ thay đổi rất ít.

Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên

Vì lý do tác dụng độc với tim của bupivacain, nên tốt nhất là tránh dùng thuốc này. Tuy nhiên nó được chỉ định khi có chống chỉ định dùng adrenalin và khi thời gian mổ dài hơn thời gian tác dụng của thuốc lidocain đơn thuần (khoảng 1giờ).

Tai biến và nhiễm độc thuốc tê

Nhiễm độc thuốc tê tác động ở mức thần kinh trung ương và ở tim. Thông thường biểu hiện nhiễm độc thần kinh, nhiễm độc tim hay gặp với các thuốc tê mạnh.

Vô khuẩn khử khuẩn trong gây mê hồi sức

Thông thường vô khuẩn được đánh giá bởi người sử dụng và người ta thường hiểu là hoàn toàn không có vi khuẩn, khi phương tiện vật liệu đó đã được khử khuẩn.

Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch

Khi tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch để gây tê tĩnh mạch, thuốc tê sẽ tập trung ở vùng phía dưới ga-rô, thuốc tê nằm trước tiên ở các tĩnh mạch lớn ở nông, sau đó đến các tĩnh mạch ở cơ, tĩnh mạch nối và các tĩnh mạch ở sâu.

Gây tê qua khe xương cùng

Điều quan trọng là xác định được khe cùng cụt. Bệnh nhân nằm nghiêng, cong lưng và gấp chân hay được áp dụng vì bệnh nhân dễ chịu và dễ thực hiện kỹ thuật.