Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch

Ngày: 7 - 11 - 2012

Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục.

Đường lối

Tạo nhịp đường tĩnh mạch ít khi được dùng trong ICU: Quyết định để đặt dây tạo nhịp cần có sự tham gia của nhà tim mạch học có trách nhiệm và được chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác.

Nếu do nhân viên của ICU đặt thì người đặt chỉ là nhân viên tư vấn hoặc người tập sự làm dưới sự giám sát.       

Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, việc đọc và các biến chứng.

Chỉ định

Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục.

Các nhịp chậm có triệu chứng:

Block tim hoàn toàn.          

Block 2 bó cùng với nhồi máu cơ tim tiến triển (đặc biệt phía trước).          

Ngộ độc b bloker nặng nề.

Block 3 nhánh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Sau phẫu thuật tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.    

Thay van, sửa van, đặc biệt van 2 lá.     

Sửa chữa VSD/ đứt cơ nhú         

Nhồi máu cơ tim cấp.

Block A-V kéo dài có thể có lợi khi tạo nhịp chờ : do chuyên khoa tim mạch làm.

Loạn nhịp nhanh : Nhanh thất (đặc biệt đa hình thái) có thể đáp ứng với tạo nhịp bắt buộc bằng cường độ cao.

Loại

Chuyển đạo tạo nhịp hai cực VVI: đặt dưới màn tăng sáng (tạo nhịp tĩnh mạch chuẩn với RAH).

Các chuyển đạo theo bóng: Có thể được đặt dưới hướng dẫn của ECG.

Các catheter tim phổi có cửa tạo nhịp: ít được dùng.

Các chuyển đạo ngoài tim:           

Được đặt trong phẫu thuật tim ở những bệnh nhân nguy cơ cao.  

Các chuyển đạo này thường đến cực thất, nhưng có thể 2 cực, tâm nhĩ hoặc tâm thất : kiểm tra tờ giấy mổ và tham khảo ý kiến của phẫu thuật viên.

Qui trình thủ thuật: (chuyển đạo tạo nhịp hai cực)

Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt.    

Hình ảnh tăng sáng.

Gây tê tại chỗ khi cần.

Qui trình đặt

Bao ngoài cỡ 6F có thể rút ra được hoặc dụng cụ dẫn catheter đ/m phổi.

T/m cảnh trong phải là đường ưa dùng, sau đó là t/m dưới đòn trái.           

Dưới hình ảnh màu tăng sáng, luồn dây qua nhĩ phải tới khi đầu dây vừa kịp dừng lại ở thành tâm thất phải.

Dừng lại nếu thấy có cản trở.

Catheter cần vượt qua đường giữa.

Nối với máy phát nhịp (đang tắt).

Đặt output và sense ở giá trị thấp nhất và nhịp cao hơn nhịp của bệnh nhân 20 nhịp/ph.

Mở máy phát và dần dần tăng output đồng thời theo dõi điện tim để tìm xem máy dẫn hay không.      

Nếu máy không dẫn, cần để output cao.           

Để ở mode demand.                      

Giảm output, đẩy thêm hoặc nhẹ nhàng sửa lại vị trí của dây.

Cố gắng làm cho dẫn, chế độ đặt lý tưởng là 2 mA.    

Đảm bảo dây không bị trở ra bằng cả hai bên. 

Khâu cố định dây và đặt băng kín            .

Chụp Xquang phổi sau đặt.

Kiểm tra hàng ngày

Nguồn điện ắc qui. 

Ngưỡng để dẫn được, đặt output cao hơn 2-3mA cho an toàn.       

Đặt Catheter có bóng 

Có thể đặt “mò” dưới hướng dẫn của ECG (khuyến cáo chuẩn) hoặc qua hướng dẫn áp lực với các catheter có đường truyền dịch (giống như catheter đ/m phổi).

Kỹ thuật vô trùng và gây tê tại chỗ nếu cần.

Qui trình đặt

Bao ngoài có thể rút được cỡ 6F, không dùng dụng cụ hướng dẫn của catheter đ/m phổi vì bóng có thể sẽ dò.

Gắn chuyển đạo VS của ECG với điện cực xa của catheter  và monitor.

Để ý sóng sau khi dạng sóng QRS thay đổi khi catheter tiến vào thất phải.          

Tiến catheter thêm 2cm , tháo bóng và tiếp tục tiến 1cm.       

Nối với máy phát nhịp (đang tắt).

Đặt output và sense ở giá trị thấp nhất, và nhịp lớn hơn nhịp của bệnh nhân 20 nhịp.

Bật máy phát và chờ từ tăng ontput đồng thời theo dõi hiện tượng dẫn nhịp ở ECG.     

Nếu không dẫn hoặc cần phải để ontput cao (xem phần đặt tạo nhịp 2 cực         

Khâu cố định dây và áp băng kín.

Xquang phổi sau đặt.
 


Bài xem nhiều nhất

Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức

Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. 

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức

Dẫn lưu khoang màng phổi

Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng.

Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức

Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi  trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.

Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Phác đồ cấp cứu hồi sức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Đặt catheter động mạch

Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da.  Soi phế quản ống mềm. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch. Chọc khoang màng tim. Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Xem theo danh mục