Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 5 - 11 - 2016

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.


Vào khoảng 50 triệu người Hoa Kỳ bị tăng huyết áp (huyết áp tâm thu > 140mmHg hoặc/và huyết áp tâm trương > 90mmHg) hoặc đang được điều trị vì huyết áp cao. Tỷ lệ những người tăng huyết áp tăng lên theo tuổi, và ở người da đen cao hơn người trắng. Mặc dù phần lớn những người bị tăng huyết áp đều biết tình trạng bệnh của họ, nhưng chỉ một số ít những người này được điều tri trở về huyết áp bình thường. Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não và bệnh tim do mạch vành, các biến chứng chính của tăng huyết áp, đa giảm từ 40 - 60% qua 2 - 3 thập kỷ qua là sự phản ánh tỷ lệ điều trị bệnh nhân thành công đã tăng lên. Cho đến nay, tăng huyết áp được chẩn đoán và phân loại trước hết dựa vào con số huyết áp tâm trương. Tuy nhiên, như chúng ta đã biết rằng tỷ lệ biến chứng và tử vong tăng lên khi cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều tăng, và ở những người trên 50 tuổi, huyết áp tâm thu là yếu tố dự đoán các biến chứng tốt hơn. Như đã trình bày ở trong bảng, tăng huyết áp hiện nay được chẩn đoán dựa vào sự tăng của hoặc huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương, và mục đích cúa điều trị là đạt được giảm cả hai.

Huyết áp nên được đo bằng huyết áp kế thủy ngân tốt với cách sử dụng những chỉ dẫn cách đo chuẩn. Bởi vì con số huyết áp của nhiều người rất thay đổi, đặc biệt trong bối cảnh bệnh viện nên việc chẩn đoán tăng huyết áp chỉ được đặt ra sau khi đo huyết áp 3 lần ở các thời điểm khác nhau, thường qua một vài tháng trừ khi tăng huyết áp nặng hoặc kết hợp với các triệu chứng. Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó. Theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ có thể giúp cho việc đánh giá bệnh nhân bị tăng huyết áp giới hạn hoặc huyết áp thay đổi ở bệnh viện cũng như trong việc đánh giá tăng huyết áp khó điều trị và khả năng điều trị các triệu chứng có liên quan đến tăng huyết áp. Kỹ thuật này đã trở nên phổ biến và ngày càng được sứ dụng rộng rãi, nhưng nó chỉ nên được sử dụng để quyết định các biện pháp điều trị đặc biệt bởi vì giá thành của nó rất đắt (vào khoảng 300USD).

Tăng huyết áp liên tục không nhất thiết phải chỉ định điều trị bằng thuốc. Phương thức điều trị không dùng thuốc và việc đánh giá từng cá nhân về tỷ lệ lợi ích và nguy cơ của điều trị bằng thuốc nên được tiến hành trước khi điều trị bằng thuốc ở những bệnh nhân tăng huyết áp nhe (huyết áp tâm trương < 100 mmHg, huyết áp tâm thu < 160mmHg).

Tăng huyết áp nguyên phát

Vào khoảng 95% các trường hợp không thể tìm thấy nguyên nhân. Bệnh xảy ra ở 10 - 15% người lớn da trắng và 20 - 30% những người da đen ở Hoa Kỳ. Sự khởi phát của tăng huyết áp nguyên phát thường ở giữa tuổi 25 và 35. Nó ít khi gặp ở những người dưới 20 tuổi. Ở những người trẻ tuổi tăng huyết áp thứ phát do suy thận, hẹp động mạch chủ chiếm phần lớn các trường hợp, nhưng số lượng lại tương đối nhỏ.

Việc đánh giữ huyết áp thường là nhất thời trong giai đoạn đầu của bệnh. Thậm chí trong những trường hợp đã được xác định. Huyết áp thường thay đổi rất nhiều do đáp ứng với xúc cảm và hoạt động thể lực.

Huyết áp được chính bệnh nhân đo ở nhà hoặc trong khi hoạt động hàng ngày bằng máy đo huyết áp mang theo mình thường thấp hơn con số huyết áp đo được tại cơ quan, phòng khám lâm sàng hoặc bệnh viện và có thể đáng tin cậy hơn trong tiên lượng bệnh.

Bảng. Phân loại và theo dõi số đo huyết áp

Huyết áp bình thường. Huyết áp là bình thường nếu nó là dưới 120/80 mm Hg. Tuy nhiên, một số bác sĩ khuyên nên 115/75 mm Hg là một mục tiêu tốt hơn. Khi huyết áp tăng cao hơn 115/75 mm Hg, nguy cơ bệnh tim mạch bắt đầu gia tăng.

Tiền tăng huyết áp (Prehypertension). Tiền tăng huyết áp là áp lực tâm thu dao động 120 - 139 mm Hg hoặc áp lực tâm trương trong khoảng 80 - 89 mm Hg. Tiền tăng huyết áp có xu hướng tồi tệ hơn theo thời gian.

Tăng huyết áp giai đoạn 1. Huyết áp tâm thu là 140 - 159 mm Hg hoặc áp lực tâm trương trong khoảng 90 - 99 mm Hg.

Tăng huyết áp giai đoạn 2. Nghiêm trọng hơn, tăng huyết áp giai đoạn 2 áp lực tâm thu là 160 mm Hg hoặc cao hơn hoặc áp lực tâm trương từ 100 mm Hg hoặc cao hơn.

Cả hai con số trong huyết áp rất quan trọng. Nhưng sau tuổi 50, tăng huyết áp tâm thu nhiều hơn đáng kể. Tăng huyết áp tâm thu - khi áp suất tâm trương bình thường nhưng huyết áp tâm thu cao - là loại phổ biến nhất của bệnh tăng huyết áp ở người lớn tuổi hơn 50.

Bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát gồm nhiều yếu tố. Yếu tố gen đóng một vai trò quan trọng. Những trẻ em có một người hoặc cả cha và mẹ bị tăng huyết áp thường có khuynh hướng có số đo huyết áp cao hơn. Các yếu tố môi trường cũng đóng một vai trò quan trọng. Ăn nhiều muối trong một thời gian dài đã được xem như một yếu tố bệnh sinh trong tăng huyết áp nguyên phát, chỉ ăn nhiều muối đơn thuần có thể không đủ để làm tăng huyết áp tới mức bất thường mà phải kết hợp ăn quá nhiều muối với cơ địa di truyền là điều cần thiết. Các yếu tố khác có thể là yếu tố bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phạt gồm:

Tăng hoạt tính của hệ thằn kinh giao cảm

Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm rõ rệt nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi, những người này có thể có nhịp tim nhanh và cung lượng tim cao. Tuy nhiên không thấy mối tương quan rõ rệt giữa nồng độ catecholamin huyết tương và huyết áp. Sự kém nhậy cảm của các phản xạ mạch có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của tăng hoạt tính giao cảm. Hoạt tính giao cảm cũng có thể đóng một vai trò trong tăng huyết áp "khồng ổn định" được đặc trưng bằng sự thay đổi rõ rệt của huyết áp trong những hoàn cảnh khác nhau hoặc thậm chí giống nhau.

Hệ thống renin - angiolensin

Renin là một enzym làm tiêu protein do tế bào cạnh cầu thận bao quanh các tiểu động mạch đến khi đáp ứng với một số kích thích, bao gồm giảm áp lực tưới máu thận, giảm thể tích lòng mạch và giảm các catecholamin lưu hành trong tuần hoàn, tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, dãn các tiểu động mạch và giảm kali máu. Renin tác động đến angiotensinogen để cắt bỏ 10 peptid acid amin thành angiotensin I. Peptid này dưới tác động của men chuyển angiơtensin tạo thành angiotensin II. Có 8 acid amin là chất co mạch mạnh và là chất kích thích chủ yếu giải phóng aldosteron từ tuyến thượng thận. Mặc dù vai trò quan trọng của hệ thống này trong việc điều hòa huyết áp nhưng có thể nó không đóng vai trò hàng đầu trong bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát ở hầu hết mọi bệnh nhân. Những người da đen bị tăng huyết áp và những người già có khuynh hướng có hoạt tính renin huyết tương thấp hơn. Những bệnh nhân có renin huyết tương thấp có thể có khối lượng tuần hoàn cao hơn. Mức hoạt tính renin huyết tương có thể được phân loại tốt nhất liên quan tới chế độ muối ăn vào và bài tiết muối qua nước tiểu. Vào khoảng 10% bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có mức renin tương đối cao, 60% có mức cơ bản là bệnh thường và 30% có mức tương đối thấp. Mặc dù đo như vậy đã đóng go'p vào hiểu biết của chúng ta về sinh lý bệnh của tăng huyết áp nhưng đo hoạt tính renin huyết tương chỉ có ít ứng dụng lâm sàng.

Rối loạn bài tiết natri niệu

Ở những người bình thường tăng bài tiết natri qua thận của họ nhằm đáp lại sự tăng huyết áp động mạch và tăng lượng muối hoặc quá tải thể tích. Những bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt là khi huyết áp của họ bình thường, lại có khả năng giảm bài tiết muối quá tải. Sai sót này có thể gây ra tăng thể tích huyết tương và tăng huyết áp. Tuy nhiên trong tăng huyết áp mạn tính, quá tải muối thường được điều chỉnh bình thường.

Natri và calci trong tế bào

Ngày càng có nhiều bằng chứng chứng tỏ rằng Na+ trong tế bào máu và tế bào của các tổ chức khác tăng lên ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Điều này có thể do rối loạn trao đổi Na+, K+ và các cơ chế vận chuyển Na+ khác. Các chất "ưa digitalis" trong tuần hoàn có thể có vai trò nhất định. Tăng Na+ trong tế bào cổ thể dẫn đến tăng nồng độ Ca2+ trong tế bào là do sự trao đổi dễ dàng hơn. Điều này cũng giải thích sự tăng trương lực cơ trơn của mạch máu, một đặc trưng khi tăng huyết áp đã hình thành.

Các yếu tố làm nặng lên

Một số tình trạng có thể làm nặng lên hoặc thúc đẩy xuất hiện tăng huyết áp ở những người có cơ địa di truyền. Béo phì là bằng chứng rõ ràng nhất của các tình trạng này, nó thường kết hợp với tăng thể tích trong lòng mạch và cung lượng cao vừa phài, Giảm trọng lượng ở người béo phì sẽ làm giảm nhẹ huyết áp. Uống quá nhiều rượu cũng làm tăng huyết áp, có lẽ do tăng catecholamin huyết tương. Tăng huyết áp có thể rất khó khống chế ở những bệnh nhân uống trên 40g rượu ethanol mỗi ngày (2 cốc) hoặc một cốc lớn. Hút thuốc lá cũng làm tăng huyết áp cấp tính do tăng norepinephrin huyết tương. Mặc dù tác dụng về lâu dài của hút thuốc, đối với tăng huyết áp còn chưa rõ ràng, nhưng tác dụng tổng hợp của hút thuốc và tăng huyết áp đối với bệnh tim mạch đã được chứng minh rõ ràng. Huyết áp không nên đo trong vòng 1 giờ sau khi hút thuốc hoặc 12 giờ sau khi uống rượu. Mối liên quan giữa gắng sức và huyết áp cũng còn đang thảo luận. Tập luyện thể dục hình như làm hạ thấp huyết áp ở những người ít đi lại trước đó, nhưng luyện tập quá căng thẳng ở những người vốn đã hoạt động có thể có tác dụng ít hơn, Mặc dù những thành kiến phổ biến, mối liên quan giữa stress và tăng huyết áp vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Đa hồng cầu dù là tiên phát hoặc do làm giảm thể tích huyết tương đều tăng độ nhớt của máu và có thể lạm tăng huyết áp.

Tăng huyết áp thứ phát

Vào khoảng 5% các bệnh nhân bị tăng huyết áp có thể tìm thấy có nguyên nhân đặc hiệu. Các nguyên nhân thứ phát này gồm:

Sử dụng eslrogen

Nguyên nhân có thể xác định được thường gặp nhất là sử dụng kéo dài thuốc uống tránh thai. Có thể thấy huyết áp tăng lên một chút ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống, nhưng đôi khi gặp tăng huyết áp đáng kể. Tăng huyết áp là do tâng thể tích do hoạt tính hệ renin – angiotenin - aldosteron tăng. Rối loạn đầu tiên là tăng tổng hợp tiền chất của renin ở gan. Vào khoảng 5% phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống lâu ngày sỗ có huyết áp tăng trên 140/90mmHg. Điều đó tương ứng với tỷ lệ mắc gấp đôi tỷ lệ dự kiến. Tăng huyết áp liên quan tới thuốc tránh thai thường thấy nhiều ở phụ nữ trên 35 tuổi, những người đã dùng thuốc tránh thai trên 5 năm và ở những người béo phì. Tăng huyết áp thường ít thấy ở những người sử dụng những viên estrogen liều thấp. Trong hầu hết các trường hợp, tăng huyết áp có thể hết đi khi ngừng thuốc tránh thai, nhưng nó có thể mất vài tuần. Không có bằng chứng chứng tỏ rằng sử dụng estrogen sau mãn kinh gây ra tăng huyết áp.

Bệnh thận

Bất kỳ một bệnh của nhu mô thận có thể gây ra tăng huyết áp thứ phát. Cơ chế của tăng huyết áp do thận rất nhiều khía cạnh nhưng hầu hết các trường hợp có liên quan tới tăng thể tích trong lòng mạch hoặc tăng hoạt tính của hệ renin – angiotensin - aldosteron. Tăng huyết áp làm suy thận tiến triển nặng lên, chính vì vậy phát hiện sớm tăng huyết áp và điều trị tích cực là việc quan trọng. Tăng huyết áp có thể mất đi nếu như thể tích huyết tương được khống chế bằng thuốc lọc máu hoặc sau cắt thận hai bên (hiếm khi cần thiết) và thường được cải thiện sau khi ghép thận. Tuy nhiên, tăng huyết áp sau khi ghép thận cũng là một vấn đề. Điều này hiện nay đã được ghi nhận là có sự thúc đẩy một phần của liệu pháp miễn dịch bằng cyclosporin. Bệnh thận đái tháo đường là một nguyên nhân riêng biệt và đặc trưng hơn của tăng huyết áp mạn tính. Tiến triển của quá trình này bị nặng lên bởi tăng huyết áp trong cầu thận, vừa bản thân nó lại bị xấu đi bởi tăng huyết áp hệ thống. Tình trạng dãn các tiểu động mạch đến bằng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin sẽ làm giảm mức độ tiến triển của bệnh.

Tăng huyết áp do mạch máu thận

Hẹp động mạch thận là một nguyên nhân thường gặp gây tăng huyết áp thứ phát và chiếm 1 - 2% các bệnh nhân tăng huyết áp. Nguyên nhân ở những người trẻ nhất là phì đại lớp xơ cơ. Nó chiếm khoảng 30% bệnh mạch máu thận, mặc dù nó thường gặp hơn ở phụ nữ dưới 50 tuổi. Số còn lại của bệnh mạch thận là do hẹp vữa xơ động mạch thận chính. Cơ chế của tăng huyết áp do mạch máu thận là giải phóng quá nhiều renin do giảm dòng máu tới thận. Tăng huyết áp mạch máu thận có thể xảy ra khi một nhánh đơn độc của động mạch thận bị hẹp, nhưng có tới 25% các bệnh nhân cả hai động mạch bị tắc.

Tăng huyết áp mạch thận có thể có cùng phương thức như tăng huyết áp nguyên phát nhưng nên nghi ngờ trong những trường hợp sau: (1) Nếu tăng huyết áp xuất hiện ở tuổi dưới 20 hoặc sau 50; (2) Nếu như có tiếng thổi ở động mạch thận hoặc vùng thượng vị; (3) Nếu như có bệnh vữa xơ ở động mạch chủ và các động mạch ngoại biên, hoặc (4) nếu có sự xấu đi đột ngột về chức năng thận sau khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Việc đánh giá thêm nên được chỉ định ở những bệnh nhân có các biểu hiện này, đặc biệt là nếu như tăng huyết áp rất khó khống chế bằng thuốc.

Không có một xét nghiệm "sàng lọc" lý tưởng nào cho tăng huyết áp do mạch máu thận. Tất cả các xét nghiệm không đủ đặc hiệu nên trong một quần thể có tỷ lệ bệnh thấp, kết quả dương tính giả sẽ vượt quá dương tính thật, độ nhạy hiếm khi vượt quá 80%. Nếu sự nghi ngờ tăng huyết áp do mạch máu thận khá cao thì chụp động mạch thận, đây là một xét nghiệm chẩn đoán xác định và là cách giải quyết tốt nhất, ở những bệnh nhân sự nghi ngờ chỉ ở mức vừa phải tới thấp thì chụp thận bằng đồng vị phóng xạ được thực hiện ở những phòng thăm dò có kinh nghiệm trước và sau khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin có lẽ là thăm dò chẩn đoán không chảy máu tốt nhất. Các xét nghiệm cơ bản có thể cho thấy một thận nhỏ hơn với chức năng giảm ở bên thận có động mạch bị hẹp. Sự thu nhận thuốc (captopril 50mg uống hoặc enalaprilat 2,5mg tiêm tĩnh mạch) và độ thanh thải chất đồng vị phóng xạ bị chậm. Tuy nhiên bệnh thận hai bên có thể khó phát hiện nếu như cả hai thận bị tổn thương ngang nhau. Một phương pháp chẩn đoán khác là do hoạt tính renin ngoại biên sau khi kích động bằng một thuốc ức chế men chuyển angibtensin và chụp buồng bể thận qua đường tĩnh mạch đã được một số chuyên gia ủng hộ. Ngoại trừ khi hẹp quá giới hạn (> 80 - 90%) và chỉ có một ổ, mức độ hẹp nên được đánh giá bằng đo sự khác biệt về hoạt tính renin giữa các tĩnh mạch thận.

Nếu như tổn thương không liên quan với một "nhảy vọt" về hoạt tính renin, tăng huyết áp thường vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị.

Điều trị bệnh nhân bị tăng huyết áp mạch thận không phải bao giờ cũng rõ ràng. Những người trẻ và những bệnh nhân có nguy cơ cao ở bất kỳ lứa tuổi nào mà không đáp ứng với điều trị thuốc thì nên sửa chữa các tổn thương. Mặc dù kết qủa phẫu thuật sửa chữa động mạch thận nói chung là tốt, hiện nay nong động mạch thận qua da là phương thức được ưa dùng cho những trường hợp phì đại xơ cơ và cho những trường hợp các tổn thương hẹp xơ cứng động mạch riêng rẽ mà không có tổn thương lỗ động mạch thận. Những người già, đặc biệt là khi họ có bệnh thận hai bên hoặc các yếu tố nguy cơ khác có thể được điều trị bằng thuốc nếu như chức năng thận không bị xấu đi. Mặc dù các thuốc ức chế men chuyển đã làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị bằng thuốc tăng huyết áp do hạp động mạch thận, các thuốc này thường gây ra hạ huyết áp quá mức và chức năng thận xấu đi ở những người có hẹp động mạch thận hai bên,. Như vậy chức năng thận và huyết áp phải được theo dõi chặt chẽ trong tuần đầu điều trị ở những bệnh nhân mà vấn đề này cần phải cân nhắc.

Cường aldosíeron tiên phát và hội chứng Cushing

Những bệnh nhân có bài tiết aldosteron quá mức chiếm dưới 0,5% tất cả các trường hợp tăng huyết áp. Tổn thương thường thấy là u tuyến thượng thận, mặc dù chi có rất ít các bệnh nhân có phì đại tuyến thượng thận hai bên. Chẩn đoán nên nghi ngờ nếu bệnh nhân có hạ kali máu trước khi điều trị lợi tiểu và khi nó kết hợp với bài tiết quá nhiều kali trong nước tiểu (thường > 40mEq/lít trong một mẫu tức thời) và mức hoạt tính renin huyết tương bị giảm.

Nồng độ aldosteron trong nước tiểu và trong máu tăng. Tổn thương có thể được chứng minh bằng chụp cắt lớp cũng như bằng cộng hưởng từ hạt nhân và siêu âm bụng. Ít gặp hơn là những bệnh nhân bị hội chứng Cushing (thừa glucocorticoid) có thể có biểu hiện tăng huyết áp như là dấu hiệu đầu tiên.

U tủy thượng thận

Mặc dù tăng huyết áp do u ưa chrom thường được nghĩ là từng cơn, song hầu hết các bệnh nhân đều có tăng huyết áp bền bỉ. Phần lớn các bệnh nhân có thay đổi huyết áp tư thế quá mức và nhiều người tiến triển không dung nạp glucose. Chẩn đoán và điều trị tổn thương này được trình bày ở bài riêng.

Hẹp eo động mạch chủ

Nguyên nhân tăng huyết áp ít gặp này được trinh bày ở bài riêng.

Tăng huyết áp kết hợp với thai nghén

Tăng huyết áp mới phát hoặc nặng lên trong thời gian có thai là một nguyên nhân thường gặp nhất của tử vong người mẹ cũng như thai nhi.

Các nguyên nhân khác của tăng huyết áp thứ phát

Tăng huyết áp cũng kết hợp với tăng calci máu do bất kỳ nguyên nhân nào, to đầu chi, cường năng tuyến giáp, thiểu năng tuyến giáp, và một số dạng rối loạn thần kinh gây ra tăng áp lực nội sọ.

Các biến chứng của tăng huyết áp không được điều trị

Các biến chứng của tăng huyết áp có liên quan tới hoặc tăng huyết áp bên bỉ với những thay đổi có tính chất hậu quả ở mạch máu và tim, hoặc tới xơ vữa kèm theo và tăng lên khi tăng huyết áp kéo dài.

Tỷ lệ tử vong và biến chứng cao do tăng huyết áp liên quan cả tới huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương.

Tuy nhiên, tổn thương cơ quan đích thay đổi rõ rệt giữa các cá nhân có cùng mức huyết áp chính thức. Huyết áp di động có liên quan chặt chẽ hơn với tổn thương cơ quan đích. Các biến chứng đặc biệt gồm:

Bệnh tim mạch do tăng huyết áp

Biến chứng tim là nguyên nhân chủ yếu của bệnh và tử vong trong tàng huyết áp tiên phát, và việc dự phòng chúng là mục đích chính của điều trị. Dấu hiệu phì đại thất trái trên điện tâm đồ thấy ở 2 - 10% những người bị tăng huyết áp lâu ngày. Các tiêu chuẩn siêu âm thường gặp hơn ở tối 50% các bệnh nhân. Một khi đã hình thành, phì đại thất trái là một dấu hiệu của nguy cơ cao cho các biến chứng và tử vong. Đối với bất kỳ mức huyết áp nào, sự có mặt của phì đại thất trái thường đi cùng với mối nguy cơ tăng lên nhiều lần. Một số nghiên cứu dịch tễ học đã chứng tỏ rằng dày thất trái trên siêu âm là yếu tố tốt nhất cho tiên lượng. Dày thất trái có thể gây ra hoặc làm dễ xuất hiện các biến chứng tim của tăng huyết áp, như suy tim ứ trệ, các rối loạn nhịp thất, thiếu máu cơ tim và chết đột ngột.

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái, có thể biểu hiện bằng dấu hiệu và triệu chứng của suy tim ứ trệ, thường thấy ở các bệnh nhân tăng huyết áp lâu ngày. Phì đại thất trái do tăng huyết áp sẽ thoái triển khi được điều trị. Sự thoái triển có liên quan chặt chẽ nhất với mức giảm huyết áp tâm thu và hình như không phản ánh được sử dụng thuốc đặc hiệu. Trong hai nghiên cứu lớn mới đây các thuốc lợi tiểu làm giảm khối cơ thất trái ngang bằng hoặc nhiều hơn khi so sánh với các loại thuốc khác.

Trong khi tăng huyết áp đơn độc có thể dẫn đến nhiều biến chứng tim này, sự kết hợp tăng huyết áp với bệnh mạch vành hoặc nghiện rượu sẽ tạo ra tác dụng cộng hưởng trong việc gây ra các biến chứng này. Ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mạch vành thêm vào, tỷ lệ bệnh động mạch vành không có triệu chứng tăng lên, và ít nhất có giá trị như một yếu tố dự đoán các biến chứng như là phì đại thất trái.

Bệnh mạch máu não do tăng huyết áp

Tăng huyết áp là nguyên nhân chủ yếu của tai biến mạch não, đặc biệt là chảy máu trong não cũng như nhũn não. Các biến chứng mạch máu não có liên quan chặt chẽ với huyết áp tâm thu hơn là huyết áp tâm trương. Tỷ lệ biến chứng này giảm đi rõ rệt bằng điều trị hạ áp.

Bệnh thận do tăng huyết áp

Tăng huyết áp lâu ngày dẫn tới xơ hóa thận, một nguyên nhân thường gặp của suy thận. Điều trị hữu hiệu làm hạn chế tổn thương thận do tăng huyết áp. Bệnh thận thứ phát thường gặp ở người da đen hơn ở người da trắng. Tăng huyết áp cũng đóng vai trò quan trọng trong việc làm tiến triển nhanh. Các loại bệnh thận khác, trong đó bệnh thận do đái tháo đường là thường gặp nhất. Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin đã chứng tỏ có hiệu quả đặc biệt tròng bệnh thận đái tháo đường.

Phình tách động mạch chủ

Tăng huyết áp là một nguyên nhân chủ yếu và là yếu tố làm nặng lên ở nhiều bệnh nhân bị phình tách động mạch chủ. Chẩn đoán và điều trị phình tách động mạch chủ được trình bày ở bài riêng.

Các biến chứng xơ vữa

Hầu hết các bệnh nhấn bị tàng huyết áp ở Hoa Kỳ chết do các biến chứng của xơ vữa nhưng sự liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh tim mạch do xơ vữa là ít chặt chẽ hơn so với các biến chứng đã được thảo luận ở trên. Điều háy chứng tỏ nguồn gốc nhiều yếu tố của vữa xơ. Điều trị tăng huyết áp có hiệu quả bởi vậy ít có tác dụng dự phòng các biến chứng của bệnh mạch vành, nhưng những thử nghiệm mới đây đã chứng minh một cách đáng tin cậy rằng các biến chứng mạch vành có thể giảm ở những người có nguy cơ cao.

Tăng huyết áp ác tính và tăng huyết áp tiến triển nhanh

Bất kỳ hình thái tăng huyết áp bền bỉ, tiên phát hoặc thứ phát có thể đột ngột trở thành nặng lên, với hậu quả gây bệnh hão, bệnh thận, bệnh võng mạc, suy tim, hoặc nhồi máu cơ tim. Các biến chứng này được thảo luận ở trong phần cấp cứu tăng huyết áp.

Các triệu chứng

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng có thể phản ánh tổn thương "cơ quan đích": tim, não, thận, mắt, và các động mạch ngoại biên.

Tăng huyết áp nhẹ tới vừa thường kết hợp với sức khỏe bình thường và hạnh phúc trong nhiều năm. Các triệu chứng mơ hồ thường xuất hiện sau khi bệnh nhân nghe thấy họ có "tăng huyết áp". Đau đầu vùng dưới chẩm xảy ra vào lúc sáng sớm và giảm đi trong ngày là điểm đặc trưng nhưng bất kỳ loại đau đầu nào khác cũng đều có thể xảy ra. Tăng huyết áp tiến triển nhanh có thể kết hợp với buồn ngủ, nhầm lẫn, rối loạn thị giác và nôn, buồn nôn (bệnh não do tăng huyết áp).

Bệnh nhân bị u tủy thượng thận, chế tiết nhiều norepinephrin thường có tăng huyết áp bền bỉ nhưng có thể có tăng huyết áp cơn. Các cơn (kéo dài từ vài phút đến vài giờ) lo lắng, đánh trống ngực, vã mồ hôi, xanh xao, run lập cập và nôn hoặc buồn nôn xảy ra, huyết áp tăng lên rõ rệt và đau thắt ngực hoặc phù phổi cạp tính có thể xảy ra. Trong tăng aldosteron tiên phát, bệnh nhân có thể có các đợt tái phát mệt mỏi cơ toàn thân hoặc liệt cũng như dị cảm, đái nhiều và đái đêm, do hạ kali máu kết hợp, tuy nhiên tăng huyết áp ác tính hiếm khi xảy ra.

Tăng huyết áp mạn tính thường dẫn tới phì đại thất trái, đều có thể kết hợp với rối loạn chức năng tàm trương, hoặc ở giai đoạn muộn có cả rối loạn chức năng tâm thu, khó thở khi gắng sức và khó thở kịch phát ban đêm có thể xảy ra. Phì đại thất trái nặng dẫn tới thiếu máu cơ tim (đặc biệt là khi có bệnh mạch vành đồng thời), các rối loạn nhịp thất, và chết đột ngột.

Tổn thương thận có thể không gây ra các triệu chứng, nhưng đái ra máu, thường thấy trong các pha ác tính.

Tổn thương não gây ra (1) đột quy do nghẽn mạch não hoặc (2) chảy máu não nhỏ hoặc lớn do các phình mạch nhỏ của các động mạch nhỏ trong sọ não. Bệnh não do tăng huyết áp có thể do ứ trệ mao mạch cấp hoặc xuất tiết với phù não gây ra. Các dấu hiệu thường mất đi nếu điều trị đầy đủ được tiến hành nhanh chóng. Mặc dù không có mối liên quan chặt chẽ giữa huyết áp tâm trương và bệnh não do tăng huyết áp nhưng nó thường vượt quá 130mmHg.

Các dấu hiệu

Các dấu hiệu thực thể phụ thuộc vào nguyên nhân của tăng huyết áp, vào thời gian mắc tăng huyết áp và mức độ nặng của bệnh cũng như mức độ ảnh hưởrig đến cơ quan đích.

Huyết áp

Huyết áp nên được đo sau khi bệnh nhân nghỉ ngơi 10 phút hoặc hơn trong điều kiện ấm áp, yên tĩnh và thân thiện. Trong lần khám đầu tiên nên đo huyết áp ở cả hai tay và nếu như mạch chi dưới yếu thì nên đo cả huyết áp hai chân để loại trừ hẹp eo động mạch chủ. Nên tiến hành đo huyết áp cả tư thế nằm và đứng để phát hiện những trường hợp hạ huyết áp tư thế, thường có trong u tủy thượng thận. Những bệnh nhân già có thể có số đo tăng giả tạo do các mạch máu không thể ép được gây ra. Điều này có thể được nghi ngờ trong trường hợp có dấu hiệu Osler - một động mạch trụ hoặc động mạch quay có thể đập khi bao cuốn được bơm căng trên mức huyết áp tâm thu. Đôi khi có thể cần thiết phải đo trực tiếp áp lực trong lòng động mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tăng huyết áp nặng rõ .

Võng mạc

Sự phân loại thay đổi võng mạc của Keith - Wagener (KW) trong tăng huyết áp mặc dù không đầy đủ nhưng khi có những thay đổi giai đoạn II hoặc cao hơn là báo trước một tiên lượng xấu.

Tim và các động mạch

Tiếng thứ hai mạnh ở ổ van động mạch chủ và tiếng clăc tống máu tâm thu sớm có thể xảy ra. Thất trái to với sự phập phồng thất trái chứng tỏ bệnh đã có từ lâu. Ở những bệnh nhân già thường có tiếng thổi tâm thu do xơ hóa động mạch chủ gây ra và có thể dẫn tới hẹp động mạch chủ đáng kể ở một số người. Hở van động mạch chủ có thể nghe thấy ở tới 5% các bệnh nhân và hở đáng kể về mặt huyết động có thể phát hiện bằng siêu âm Doppler ở 10 - 20%. Nhịp ngựa phi tiền tâm thu (S4) do sự trương dãn của thất trái giảm cũng khá thường gặp.

Mạch

Sự nảy chậm của mạch chi trên và chi dưới nên được so sánh để loại trừ hẹp eo động mạch chủ. Tất cả các mạch lớn ngoại biên nên được đánh giá để loại trừ phình tách động mạch chủ và xơ vữa động mạch ngòại biên, mà chúng có thể kết hợp với tổn thương động mạch thận.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Hầu hết các xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường trong tăng huyết áp không có biến chứng. Các xét nghiệm được làm để phát hiện tăng huyết áp thứ phát và các tình trạng quan trọng kết hợp. Như vậy, các xét nghiệm chuẩn nên gồm đo hemoglobin (để phát hiện thiếu máu hoặc đa hồng cầu), xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận (để phát hiện protein niệu, đái ra máu, các cặn, chúng có thể chỉ ra bệnh thận tiên phát hoặc xơ hóa càu thận), đo K+ huyết thanh (để phát hiện cưòng aldosteron), đo đường máu lúc đói (để phát hiện bệnh đái tháo đường và dấu hiệu của u tủy thượng thận), đánh giá lipid huyết tương (là một chỉ dẫn về nguy cơ xơ vữa động mạch) và xác định nồng độ acid uric (là một chỉ dẫn thêm về mối nguy cơ và nếu như ntí tăng thl đó là chống chỉ định tương đối của điều trị lợi tiểu).

Điện tâm đồ và x quang ngực

Các tiêu chuẩn điện tâm đồ có độ đặc hiệu cao nhưng rất không nhạy để đánh giá phì đại thất trái. Kiểu thay đổi ST - T "căng" là một dấu hiệu bệnh nặng hơn và có tiên lượng xấu hơn. Phim x quang ngực không được dùng trong đánh giá thường quy những bệnh nhân tăng huyết áp không có biến chứng bởi vì nó thường không mang lại những thông tin thêm nữa.

Siêu âm

Siêu âm nhạy hơn điện tâm đồ trong việc phát hiện dày thất trái và đo khối cơ thất trái dự đoán tiên lượng trong quần thể.

Tuy nhiên biết rằng các thông số này hữu ích trong việc xác định nhu cầu điều trị hoặc chọn lựa điều trị, nhưng thăm dò này không nên áp dụng cho các bệnh nhân không có biến chứng.

Các thăm dò chẩn đoán

Chỉ khi các biểu hiện lâm sàng hoặc các xét nghiệm thường quy gợi ý tăng huyết áp thứ phát hoặc tăng huyết áp có biến chứng thì các thăm dò chẩn đoán thêm mới được chỉ định. Các xét nghiệm này có thể gồm xét nghiệm máu và nước tiểu đối với nguyên nhân nội tiết của tãng huyết áp, chụp đài bể thận đường tĩnh mạch, hoặc siêu âm thận để chẩn đoán bệnh thận tiên phát (thận đa nang, bệnh tắc đường niệu) hoặc các bất thường mạch máu thận, và thận đồ bằng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán bệnh mạch máu thận. Đánh giá thêm có thể gồm các thăm dò ghi hình ở bụng (chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ hạt nhân) hoặc chụp động mạch thận.

Tóm tắt

Bởi vì hầu hết các trường hợp tăng huyết áp là "tiên phát", một thăm dò chẩn đoán rộng rãi không được chỉ định trước khi bắt đầu điều trị. Hầu hết các nhà lâm sàng chỉ tiến hành xét nghiệm công thức máu và chức năng thận, điện giải đồ và xét nghiệm nước tiểu, và điện tâm đồ sau khi đưa ra chẩn đoán. Nếu như điều trị chuẩn không đạt được hiệu quả hoặc nếu như các triệu chứng gợi ý nguyên nhân thứ phát cần chỉ định làm thêm các thăm dò khác.

Điều trị không bằng thuốc

Tất cả các bệnh nhân có huyết áp bình thường cao hoặc tăng huyết áp (như đã định nghĩa ở bảng) mà họ có tiền sử gia đình bị các biến chứng tim mạch của tăng huyết áp và những người có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành nên được chỉ dẫn về phương pháp điều trị không dùng thuốc để hạ huyết áp. Các phương pháp này tỏ ra có giá trị nhưng ở mức vừa phải gồm giảm trọng lượng, giảm uống rượu và giảm ăn muối ở một số bệnh nhân.

Nên khuyến khích tăng hoạt động thể lực ở những bệnh nhân làm việc tĩnh tại trước đó, nhưng chương trình luyện tập gắng sức tích cực ở những người vốn hoạt động có thể ít có lợi. Giảm các stress có giá trị không rõ ràng. Bồi phụ calci và kali đã được ủng hộ, nhưng khả năng hạ huyết áp của chúng bị hạn chế và có thể không áp dụng ở hầu hết các bệnh nhân.

Ai nên đuợc điều trị bằng thuốc?

Những khuyên cáo liên quan tới những bệnh nhân nào phải được điều trị bằng thuốc sau khi áp dụng điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc vẫn còn đang được thảo luận. Các yếu tố có ảnh hưởng không tốt tới tiên lượng trong tăng huyết áp kéo dài và quyết định ngưỡng để điều trị thuốc bao gồm: (1) Mức huyết áp tâm trương và đặc biệt là huyết áp tâm thu; (2) Tiền sử gia đình có biến chứng liên quạn tới tăng huyết áp; (3) Nam giới; (4) Khởi phát bệnh ở tuổi trẻ; (5) Chủng tộc da đen; (6) Có các yếu tố nguy cơ thêm đối với bệnh mạch vành; (7) Bệnh tim kèm theo, bệnh mạch máu não hoặc đái tháo đường; (8) Dày thất trái trên điện tằm đồ hoặc siêu âm và (9) Rối loạn chức năng thận.

Điều trị bằng thuốc những trường hợp tăng huyết áp tâm thu > 160 - 179 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 100 - 109 mmHg) dẫn tới tỷ lệ biến chứng và tử vong do bệnh tim mạch thấp hơn ở những bệnh nhân không được điều trị.

Những thử nghiệm mới đây cũng chứng tỏ rằng bệnh mạch vành, kể cả nhồi máu cơ tim không tử vong có thể dự phòng được ở những bệnh nhân tăng huyết áp nặng gồm cả những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Ở những bệnh nhân có huyết áp tâm trương dưới 100mmHg không có tăng huyết áp tâm thu nặng hoặc vừa kèm theo các số liệu còn chưa rõ ràng, chủ yếu là do các biến chứng ít gặp. Bởi vì đã có những số liệu chắc chắn rằng ngay khi có tăng nhẹ huyết áp cũng làm giảm tuổi thọ, nên hầu hết các bệnh nhân có huyết áp tâm trương trên 95mmHg nên được điều trị, cũng như nên điều trị cho những người có các bằng chứng về tổn thương cơ quan đích hoặc tăng huyết áp tâm thu kết hợp hoặc nếu như có bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào đã liệt kê ở trên.

Mục đích điều trị

Mục đích điều trị nhằm làm giảm huyết áp tới mức bình thường (tức là < 140/90 mmHg) với tác dụng phụ ít nhất. Bởi vì có thể có những lợi ích thêm nữa do hạ thấp hơn huyết áp nên hầu hết các tác giả cố gắng đạt tối thiểu hạ được 10 mmHg trong huyết áp tâm trương ở những bệnh nhân có tăng huyết áp 90 -99mniHg. Ở những bệnh nhân già có tăng huyết áp tâm thu là chủ yếu, huyết áp tâm thu < 160mmHg có thể là điểm cuối có thể chấp nhận được nếu như giảm thêm nữa có thể gây ra các tác dụng phụ không thể chấp nhận được và đó là điểm cuối thích hợp. Tuy nhiên, có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng có liên quan tới tăng huyết áp do điều trị hạ áp thậm chí khi các mục đích điều trị này không đạt được. Như vậy, một sự thỏa hiệp giữa huyết áp đích và chế độ điều trị dung nạp đày đủ có thể là điều cần thiết ở một số bệnh nhân.

Một số tài liệu cho rằng nguy cơ nhồi máu cơ tim và chết đột ngột có thể tăng lên khi huyết áp tâm trương được hạ thấp dưới 80 - 85mmHg (một hiện tượng được quy cho là mối liên quan hình chữ "J" giữa biến chứng và giảm huyết áp tâm trương, nhưng những khái niệm này đã không được các thử nghiệm mới đây ủng hộ.

Điều trị bằng thuốc hạ áp

Một thuốc chống tăng huyết áp lý tưởng phải có hiệu quả khi dùng đơn độc hoặc khi kết hợp với các thuốc khác ở tất cả các bệnh nhân; có thể làm giảm huyết áp bằng cơ chế sinh lý; có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong; phải không có tác dụng nhiễm độc dài hạn hoặc tác dụng phụ không mong muốn mà nó ảnh hưởng đến phong cách sống; có thể sử dụng 1 lần /ngày và phải có giá thành vừa phải. Hiện nay chưa có một thuốc nào như vậy nhưng ngày càng có nhiều loại thuốc cho phép các thầy thuốc đáp ứng điều trị theo nhu cầu từng bệnh nhân.

Cách tiếp cận chăm sóc từng bước

Qua hai thập kỷ trước, cách điều trị tăng huyết áp theo phương pháp bậc thang vẫn còn được ủng hộ. Bệnh nhân sẽ được bắt đầu điều trị bằng một thuốc lợi tiểu hoặc chẹn beta, và một thuốc khác được thêm vào sau đó nếu cần thiết. Phương thức cho thuốc này có hiệu quả cao với khoảng 80% các bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt được sự khống chế huyết áp đầy đủ. Nó cũng tương đối không đắt lắm và khá đơn giản.

Một số các cân nhắc đã dẫn tới nhiều chuyên gia nghi ngờ phương pháp này như là phác đồ điều trị hoàn hảo. Điều này có liên quan đến những thay đổi chuyển hóa lâu dài (đặc biệt là những thay đổi bất lợi về lipid huyết tương và sự nhạy cảm của insulin) do các thuốc này gây ra, cần nhận thức rõ ràng bệnh nhân không được kiểm soát bằng thuốc này có thể được kiểm soát bằng thuốc khác mà không cần chuyển sang điều trị kết hợp và ngày càng có nhiều thuốc hiệu quả khác và các thuốc có dung nạp tốt với các cơ chế tác dụng khác nhau. Tuy nhiên những thử nghiệm dương tính mới đây đã chứng tỏ rằng điều trị lợi tiểu liều lượng thấp và mặc dù chưa chắc chắn, các thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ bệnh mạch vành cũng như đột qụy. Các thuốc mới như chẹn dòng calci và ức chế men chuyển angiotensin đã không chứng minh được là có những lợi ích tương tự.

Các thuốc có khả năng được lựa chọn đầu tiên

Các thuốc lợi tiểu và chẹn bẹta nên được xem xét là bước điều trị đầu tiên ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng phạm vi rộng rãi đáng kể đã được phép để điều trị theo từng bệnh nhân. Những chọn lựa thêm gồm: các thuốc ức chế men chuyển angiotensin, các thuốc chẹn dòng calci, các thuốc chẹn dòng alpha, chẹn alpha và beta kết hợp. Các thuốc này rất có hiệu quả và nói chung là dung nạp tốt (chẹn alpha kém hơn) nhưng sự đáp ứng thay đổi trong số các nhóm nhân khẩu học. Chọn lựa thuốc dựa vào các yếu tố cá nhân, như tuổi, chủng tộc, phong cách sống, giá thành và kinh nghiệm của thầy thuốc và tác dụng phụ của các thuốc. Các bệnh kèm theo thường là những yếu tố chính để lựa chọn thuốc, vì chúng có thể loại bỏ một số thuốc hoặc ủng hộ việc sử dụng một số khác.

Một nghiên cứu hợp tác ở các chiến cựu binh mới đây đã so sánh đại diện của 6 loại thuốc chống tăng huyết áp trong một nghiên cứu có đối chứng placebo. Nhìn tổng thể thì thuốc chẹn dòng calci là thuốc có hiệu quả rộng rãi nhất và dung nạp tốt, nhưng đáp ứng khác nhau trong số các phân nhóm nhân khẩu học. Ở những người già da trắng các thuốc chẹn dòng calci và chẹn beta có đáp ứng tốt nhất, nhưng các thuốc lợi tiểu là thuốc tốt nhất làm giảm huyết áp tâm thu. Ở những người trẻ da trắng, chẹn beta, các thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn dòng calci có hiệu quả hơn còn thuốc lợi tiểu kém hiệu qủa hơn. Các thuốc chẹn dòng calci là thuốc mạnh nhất ở người da đen, mặc dù thuốc lợi tiểu cũng có hiệu quả ở người già da đen. Các thuốc ức chế men chuyển ít có hiệu quả khi dùng riêng lẻ cho người da đen. Một điều cũng chưa rõ ràng là liệu các kết quả tương tự có xảy ra ở phụ nữ không, mà đó là những người không thuộc vào nghiên cứu này, nhưng những nghiên cứu trước đây đã không chứng minh được sự khác nhau có ý nghĩa về đáp ứng huyết áp giữa các giới. Trong một nhóm bệnh nhân hơi trẻ hơn cả hai giới, nghiên cứu điều trị táng huyết áp nhẹ đã thấy rằng các đại diện của 4 loại thuốc này và chẹn alpha có tác dụng tương tự nhau.

Cũng như trong nghiên cứu ở các cựu chiến binh, các thuốc lợi tiểu có khuynh hướng có lợi ích lớn hơn đối với huyết áp tâm thu. Trong cả hai thử nghiệm, các tác dụng phụ đối với lipid máu đã không được nhận thấy trong điều trị dài hạn bằng bất kỳ thuốc nào và sự thoái triển của phì đại thất trái có khuynh hướng lớn hơn với thuốc lợi tiểu.

Các thuốc chống tăng huyết áp hiện nay

Lợi tiểu

Các thuốc lợi tiểu vẫn còn là thuốc chống tăng huyết áp được sử dụng rộng rãi nhất và là thuốc chứng tỏ làm giảm tử vong và biến chứng liên quan tới bệnh mạch vành trong các thử nghiệm lớn. Thuốc lợi tiểu làm giảm huyết áp ban đầu là do làm giảm thể tích huyết tương (do ức chế tái hấp thu muối ở ống thận, như vậy sẽ làm tăng bài tiết muối và nước) và làm giảm cung lượng tim, nhưng trong điều trị dài hạn tác dụng huyết động chủ yếu của chúng là làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên bằng một cơ chế còn chưa được biết. Hầu hết tác dụng hạ áp của các thuốc này đạt được ở liều lượng thấp hơn liều lượng đã được sử dụng trước đây, nhưng ảnh hưởng sinh hóa của chúng có liên quan tới liều lượng. Các thuốc lợi tiểu thiazid được sử dụng rộng rãi nhất. Các thuốc lợi tiểu vòng (như furosémid) có thể dẫn tới thiếu hụt điện giải và thể tích nhiều hơn các thuốc lợi tiểu thiazid và có thời gian tác dụng ngắn hơn; bởi vậy chúng không được sử dụng thông thường trong tăng huyết áp trừ khi có rối loạn chức năng thận (creatinin huyết thanh trên 2,5mg/dl). So với các thuốc chẹn beta và các thuốc ức chế men chuyển, các thuốc lợi tiểu có hiệu quả hơn ở người da đen, người già, người béo phì và các phân nhóm khác có thể tích huyết tương tăng hoặc hoạt tính renin huyết tương thấp. Điều thú vị là chúng tương đối có hiệu quả ở người hút thuốc hơn ở người không hút thuốc. Nhìn chung các thuốc lợi tiểu dùng đơn thuần khống chế được huyết áp ở 50% các bệnh nhân và có thể được sử dụng có hiệu quả với tất cả các thuốc khác. Có lẽ chúng là thuốc có hiệu quả nhất đối với việc giảm huyết áp tâm thu là chủ yếu.

Các tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu chủ yếu liên quan tới những thay đổi chuyển hóa. Bất lực, các ban ở da, tăng nhạy cảm với ánh sáng là những tác dụng phụ ít gặp. Hạ kali máu có thể dẫn tới giảm dòng máu thận với tăng đáng kể mức creatinin huyết thanh, đặc biệt là ở những bệnh nhân già. Hạ kali máu có thể được giảm đến mức tối thiểu bằng cách sử dụng liều rất thấp (hydrochlorothiazid, 12,5 - 25mg/ngày), ăn chế độ nhiều kali và hạn chế ăn muối với liều lượng thấp các thuốc lợi tiểu hiện nay thường được sử dụng, bổ sung kali thường không cần thiết và chỉ nên hạn chế ở những người chứng tỏ có hạ kali máu (K+ huyết thanh < 3,5mmol/lit) hoặc giảm hơn 0,6 mmol/L so với mức cơ sở hoặc hạn chế cho những bệnh nhân có mối nguy cơ đặc biệt do thiếu kali trong tế bào (những bệnh nhân dùng digoxin hoặc có rối loạn nhịp thất và đái tháo đường mà sự giải phóng insulin và sự nhạy cảm insulin bị giảm do hạ kali máu). Kết hợp thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giữ kali, spironolacton, triamteren, amilorid thường được sử dụng nhưng các thuốc này tương đối đắt, có những tác dụng phụ thêm, dẫn đến nguy cơ tăng kali máu nếu như vẫn bổ sung kali và thường không cần thiết ở những bệnh nhân sử dụng liều lượng lợi tiểu thấp, và là khá nguy hiểm khi có thiểu niệu. Các thuốc lợi tiểu cũng làm tăng acid uric huyết thanh và có thể dẫn tới cơn gut cấp. Tăng glucose, triglycerid, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và insulin máu có thể xảy ra nhưng tương đối ít trong điều trị dài hạn liều lượng thấp. Một số chuyên gia cảm thấy rằng những thay đổi lipid này có thể làm hạn chế tác dụng có lợi của giảm huyết áp làm tiến triển quá trình vữa xơ động mạch.

Các thuốc chẹn bela giao cảm

Các thuốc này có hiệu quả trong tăng huyết áp bởi vì chúng làm giảm tần số tim và cung lượng tim. Thậm chí sau khi sử dụng các thuốc chẹn beta trong nhiều năm cung lượng tim vẫn còn giảm và sức cản ngoại vi tăng với những thuốc không có hoạt tính giao cảm nội sinh hoặc chẹn alpha. Các thuốc chẹn alpha cũng làm giảm giải phóng renin và nói chung có hiệu quả hơn ở những người có hoạt tính renin huyết tương tăng, như những bệnh nhân da trắng trẻ tuổi. Chúng trung hòa phản xạ nhịp tim nhanh do các thuốc dãn mạch gây ra như hydralazin và các thuốc chẹn giao cảm alpha trong điều trị tăng huyết áp. Các thuốc chẹn beta đăc biệt có tác dụng tốt ở những bênh nhân có thềm các bệnh mà kiểu điều trị này cũng đem lại hiệu quả. Đó là các bệnh nhân có đau thắt ngực, các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó và những người bị đau nửa đầu và các biểu hiện lo lắng.

Mặc dù tất cả các thuốc chẹn beta tỏ ra có tác dụng hạ áp tương đương nhau, khống chế đươc 50 - 60% các bệnh nhân, nhưng chúng khác nhau về một số đặc điểm dược học gồm tính tương đối đặc hiệu với thụ thể beta 1 của tim (tính chọn lọc tim) và chúng cũng chẹn cả thụ thể bata 2 ở phế quản và mạch máu. Tuy nhiên ở liều lượng cao hơn tất cả các thuốc này là không chọn lọc. Các thuốc chẹn beta cũng khác nhau về đặc tính dược động học và khả năng hòa tan trong mỡ, điều này quyết định liệu chúng có vào não và gây ra các biểu hiện não và cơ chế thải trừ của chúng.

Hiệu quả đến tần số mạch khác nhau, các thuốc có hoạt tính giao cảm nội sinh có thể là thích hợp cho những bệnh nhân có nhịp chậm trước đó (< 45 lần/phút) hơn là những thuốc chẹn beta khác. Labetalol là một thuốc kết hợp chẹn và không giống với hầu hết các chẹn beta, nó làm giảm sức cản ngoại vi.

Các tác dụng phụ của thuốc chẹn beta gồm xuất hiện cơn hen phế quản ở các bệnh nhân có cơ địa hen; nhịp chậm; rối loạn dẫn truyền nhĩ thất; suy thất trái; xung huyết mũi; hiện tượng Raynaud, đặc biệt là ở phụ nữ và các triệu chứng hệ thần kinh trung ương như cơn ác mộng, hôn mê và bất lực có thể xảy ra. Tất cả các thuốc chẹn beta có khuynh hướng làm tăng triglycerid huyết tương. Các chẹn beta không chọn lọc và một số chẹn beta chọn lọc tim có khuynh hướng ức chế thành phần lipoprotein tỷ trọng cao có tác dụng bảo vệ tim mạch. Tác dụng này không thấy ở các thuốc có hoạt tính giao cảm nội sinh và cũng như các thuốc lợi tiểu nhưng thay đổi này bị mất dần đi với thời gian và những thay đổi của chế độ ăn. Một số chuyên gia cho rằng những thay đổi lipid này có thể có tác dụng không tốt đối với bệnh động mạch vành.

Các thuốc này được chống chì định ở những bệnh nhân suy tim ứ trệ hoặc co thắt phế quản có triệu chứng. Các thuốc chện beta cũng chống chỉ định tương đối trong đái tháo đường phụ thuộc insulin vì chúng làm ức chế sự tân tạo đường và có thể làm kéo dài các cơn hạ đường máu. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây đã không xác nhận những nhận xét trước đây cho rằng các thuốc này có thể làm nặng thêm các triệu chứng của bệnh mạch máu ngoại biên.

Các thuốc ức chế men chuyển angiolensin (ACE)

Các thuốc này đang được sử dụng ngày càng nhiều như là thuốc đầu tiên trong tăng huyết áp nhẹ và vừa. Cơ chế tác dụng hàng đầu của chúng là ức chế hệ thống renin - angiotensin - aldosteron, nhưng chúng cũng ức chế sự thoái hóa bradykinin, kích thích sự tổng hợp prostaglandin dãn mạch và đôi khi làm giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm. Các tác dụng sau này có thể giải thích tại sao chúng có một số tác dụng thậm chí ở những bệnh nhân có hoạt tính renin huyết tương thấp. Các thuốc ức chế ACE có vẻ có hiệu quả nhất ở những người trẻ tuổi, da trắng.

Chúng tương đối kém hiệu quả ở những người da đen và ở người già và người có tăng huyết áp tâm thu là chủ yếu. Khi điều trị riêng lẻ, thuốc đạt được sự khống chế huyết áp đầy đủ ở khoảng 40 - 50% các bệnh nhân, kết hợp một thuốc ức chế ACE và một lợi tiểu hoặc một chẹn kênh calci đem lại hiệu quả mạnh hơn.                   

Các thuốc ức chế ACE là thuốc được lựa chọn trong đái tháo đường typ I có protein niệu thật sự hoặc có dấu hiệu của rối loạn chức năng thận bởi vì chúng làm chậm tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối. Nhiều tác giả suy diễn chỉ định cho cả đái tháo đường typ II và đái tháo đường typ I có microalbumin niệu ngay cả khi chúng có tiêu chuẩn thông thường cho điều trị hạ áp, mặc dù các tài liệu xác nhận nhưng tác dụng tốt của các can thiệp này còn chưa có.

Ưu điểm của các thuốc ức chế ACE là chúng có tương đối ít các tác dụng phụ. Hạ huyết áp nặng có thể xảy ra ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên, suy thận cấp cũng có thể đảm bảo an toàn. Tăng kali máu có thể xuất hiện ở các bệnh nhân có bệnh thận thực sự và nhiễm acid ống thận typ IV (thường thấy trong đái tháo đường và ở người già).

Ho khan mạn tính do kích thích phế quản và thanh quản gặp ở 5 - 15% các bệnh nhân và có thể đòi hỏi phải ngừng thuốc. Ban ở da và thay đổi vị giác thường gặp ở captopril nhiều hơn so với các thuốc không có sulfhydryl (enaiapril và lisinopril) nhưng thường mất đi mà không phải dùng thuốc. Phù thần kinh mạch ít gặp nhưng có thể là tác dụng nguy hiểm nhất của tất cả các thuốc của nhóm này. Protein niệu và giảm bạch cầu cũng rất ít gặp ở liều lượng thấp đang được sử dụng hiện nay, trừ khi ở những người có suy thận từ trước hoặc bệnh thận tự miễn.

Các thuốc ức chế ACE không gây bất lực và mệt mỏi, bởi vậy không giống như một số thuốc khác, chúng không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Viêm tụy là tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nó đã được báo cáo một vài lần.

Các thuốc chẹn dòng calci

Tẩt cả các thuốc của nhóm này làm giảm huyết áp, và một số thuốc mới có thời gian tác dụng kéo dài và có lẽ ít có tác dụng ức chế cơ co. Chúng tác dụng bằng cách gây tác dụng ngoại biên, điều này thường gắn liền với tim nhanh phản xạ và ứ dịch hơn là các thuốc dãn mạch khác. Các thuốc này có hiệu quả trong điều trị đơn độc một thuốc ở khoảng 60% các bệnh nhân và tỏ ra có hiệu quả ở tất cả các nhóm nhân khẩu học và tất cả các mức độ tăng huyết áp.

Chính vì vậy chúng được ưa thích hơn các thuốc chẹn beta và các thuốc ức chế men chuyển ở người da đen và người già. Các thuốc chẹn dòng calci và lợi tiểu ít có tác dụng cộng hưởng hơn cả khi cho cùng với các thuốc chẹn beta khác và cả với thuốc ức chế ACE. Tuy nhiên verapamil và diltiazem nên thận trọng khi kết hợp với các thuốc chẹn beta bởi vì chúng có khả năng gây ức chế dẫn truyền nhĩ thất và tính tự động của nút xoang.

Tác dựng phụ thường gặp nhất của các thuốc chặn dòng calci là đau đầu, phù ngoại biên, nhịp chậm và táo bón (đặc biệt là với verapamil ở người già).

Các thuốc nhóm dihydropyridin như nifedipin, nicardipin, isradipin, felodipin và amlodipin hay gây những triệu chứng dãn mạch như đau đầu, đỏ bừng, đánh trống ngực và phù ngoại biên. Các thuốc chẹn dòng calci có tác dụng giảm sự co cơ và có thể gây ra hoặc làm suy tim nặng lên ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim. Tác dụng này có thể ít hơn với các thuốc dihydropyridin mới hơn như felodipin và amlodipin nhưng cần phải nghiên cứu thêm. Hiện nay các thuốc này đều đã có ở dạng có thể uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày.

Các thuốc có tác dụng hủy giao cảm trung ương

Methyldopa, clonidin, guanabenz và guanfacin làm thấp huyết áp do kích thích cơ quan thụ cảm alpha giao cảm ở hệ thần kinh trung ương, bởi vậy làm giảm xung động giao cảm ly tâm ngoại biên. Các thuốc này có hiệu quả khi điều trị đơn độc ở một số bệnh nhân nhưng chúng thường được sử dụng như là thuốc bậc hai hoặc là ba bởi vi tần suất không dung nạp thuồc cao, trong đó cả tác dụng an thần, mệt mỏi, khô miệng, hạ huyết áp tư thế và bất lực. Một vấn đề quan trọng là tăng huyết áp bật lại sau khi ngừng thuốc. Methyldopa cũng gây ra viêm gan và thiếu máu tan máu và nên tránh sử dụng trừ khi ở những người đã dung nạp với thuốc lâu ngày. Clonidin đã có ở dạng thuốc cao dán và có thể có giá trị đặc biệt ở những bệnh nhân mà tuân thủ là một vấn đề phiền phức.         

Các thuốc đối kháng thụ thể alpha

Prazosin, terazosin và doxazosin chẹn các thụ thể alpha sau xináp, làm giãn cơ trơn và làm giảm huyết áp do làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi. Các thuốc này có hiệu quả khi dùng đơn độc ở một số người nhưng sự quen thuốc có thể xảy ra trong điều trị lâu dài và hay gặp các tác dụng phụ. Các tác dụng phụ chủ yếu là hạ huyết áp nặng, và ngất sau dùng liều đầu bởi vậy nên cho liều nhỏ và dùng khi đi ngủ. Đau đầu, đánh trống ngực và lo lắng sau khi dùng thuốc có thể tiếp tục xảy ra trong điều trị dài ngày. Các tác dụng phụ này có thể ít gặp và ít nặng nề hơn với doxazosin bởi vì khởi phát tác dụng của nó dần dần hơn. Không giống với chẹn beta và lợi tiểu, các thuốc chẹn alpha không có tác dụng phụ lên mức lipid huyết tương - thực tế chúng còn làm tăng cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao, trong khi đó lại làm giảm cholesterol toàn phàn. Liệu đó có phải là điểm lợi trong khi điều trị dài hạn hay không còn chưa đươc xác định rõ. Các thuốc này hữu ích nhất khi kết hợp với các thuốc khác ở những bệnh nhân ít đáp ứng. Một tác dụng khá thú vị là làm giảm các triệu chứng bệnh tiền liệt tuyến ở một số người đàn ông.

Các thuốc dãn động mạch

Hydralazin và minoxidil làm giãn cơ trơn mạch máu và gây ra giãn mạch ngoại biên. Khi sử dụng đơn độc, chúng gây ra tim nhanh phản xạ, tăng tính co bóp của cơ tim và gây đau đầu, đánh trống ngực và ứ dịch. Chúng thường được kết hợp với các thuốc lợi tiểu và chẹn beta ở những bệnh nhân kháng trị. Hydralazin gây ra những rối loạn tiêu hóa và có thể gây hội chứng giống luput. Minoxidil gây chứng rậm lông và ứ dịch rõ rệt, vì vậy các thuốc này chỉ dành cho những bệnh nhân trơ với các biện pháp điều trị khác.

Các thuốc ức chế giao cảm ngoại biên

Hiện nay các thuốc này ít được sử dụng. Reserpin vẫn còn là thuốc hạ áp rẻ có hiệu quả. Do tai tiếng là những thuốc này gây ra ức chế tinh thần và các tác dụng phụ khác như giảm đau, tắc mũi, rối loạn giấc ngủ và loét dạ dày đã làm cho chúng ít được sử dụng phổ biến, mặc dù những vấn đề này ít thấy ở liều lượng thấp. Guanethidin và guanadrel ức chế sự giải phóng catecholamin từ các nơron ngoại biên nhưng chúng thường gây hạ huyết áp tư thế đứng (đặc biệt vào buổi sáng hoặc sau khi gắng sức, ìa chảy và ứ dịch). Các thuốc này chủ yếu được sử dụng cho những trường hợp tăng huyết áp kháng trị.

Điều trị kết hợp

Hầu hết các bệnh nhân bị tăng huyết áp có thể được khống chế bằng một thuốc hoặc kết hợp như (1) 1 lợi tiểu + 1 chẹn beta, (2) 1 lợi tiểu + 1 ức chế ACE; (3) 1 lợi tiểu + 1 chẹn dòng calci, hoặc (4) 1 chẹn dòng calci + 1 ức chế AEC. Cần phải theo dõi chặt chẽ khi sử dụng chế độ điều trị 3 thuốc. Chế độ nhiều thuốc có hiệu quả tốt là: (1) 1 lợi tiểu + 1 chẹn beta + 1 dãn mạch hoặc 1 chẹn dòng calci; (2) 1 lợi tiểu + 1 ức chế AEC + hoặc 1 chẹn dòng calci hoặc 1 thuốc hủy giao cảm (hoặc cả hai); (3) 1 thuốc chẹn dòng calci + 1 thuốc ức chế men chuyển + hoặc một thuốc hủy giao cảm trung ương hoặc một chen beta (hoặc cả hai). Những bệnh nhân tuân thủ tốt với các thuốc của họ và những người không đáp ứng với sự kết hợp này nên được đánh giá và tìm tăng huyết áp thứ phát trước khi tiến hành áp dụng chế độ phức tạp hơn.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Hở van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hẹp van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Thông liên thất (chẩn đoán và điều trị)

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Còn ống động mạch (chẩn đoán và điều trị)

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Hẹp van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Hẹp phổi (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Xem theo danh mục