Nhịp nhanh thất và rung thất (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 30 - 10 - 2016

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.


Nhịp nhanh thất

Nhận định chung

Nhịp nhanh thất được định nghĩa là các ngoại tâm thu thất từ 3 hoặc nhiều hơn liên tiếp. Tần số thông thường là 160 đến 240 chu kỳ/phút và tương đối đều nhưng không đều bằng nhịp nhanh nhĩ. Ấn xoang cảnh không có tác dụng. Việc phân biệt với nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng có thể rất khó và đã được thảo luận, cơ chế thường gặp là vào lại, nhưng hoạt động nảy cò bất thường có thể xảy ra. Tim nhanh thất có thể là không bền bỉ (cơn kéo dài < 30 giây) hoặc bèn bỉ nó có thể không có biến chứng hoặc kết hợp với ngất hoặc những triệu chứng nhẹ của tưới máu não bị tổn thương.

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Xoắn đỉnh, một hình thái của tim nhanh thất trong đó hình thái của QRS rất thay đổi, nó có thể xảy ra tự phát hoặc sau khi quinóin, hoặc bất kỳ thuốc nào kéo dài khoảng QT. Nó có tiên lượng xấu. Trong bối cảnh không cấp tính hầu hết các bệnh nhân bị nhịp nhanh thất đều có bệnh tim đã biết hoặc đã phát hiện và dấu hiệu nhanh thất là một dấu hiệu tiên lượng không tốt.

Điều trị

(1) Nhịp nhanh thất:

Điều trị nhịp nhanh thất cấp tính được quyết định bởi mức độ xấu của huyết động và thời gian kéo dài của loạn nhịp. Điều trị tim nhanh thất trong nhồi máu cơ tim cấp đã được thảo luận, ở những bệnh nhân khác nếu có hạ huyết áp nặng, suy tim hoặc đau tắt ngực thì tiến hành sốc điện đồng bộ ngay với liều điện 100 - 360J. Nếu bệnh nhân chịu được sự rối loạn nhịp thì lidocain 1mg/kg tiêm một liều tĩnh mạch có thể cắt được cơn. Nếu bệnh nhân ổn định và lidocain không có hiệu quả, tiêm tĩnh mạch procainamid 100mg, tiêm tĩnh mạch chậm cứ 5 phút/lần (cho tới tổng liều 1000mg) sau đó là truyền tĩnh mạch 20 - 80 µg/kg/phút hoặc hretylium, 5mg/kg, tĩnh mạch trong 3 - 5 phút, tiêm lặp lại sau 20 phút nếu cần thiết, sau đó là truyền tĩnh mạch liều 1- 2 mg/phút có thể đạt được hiệu quả. Có thể cắt cơn nhịp nhanh thất bằng tạo nhịp vượt tần số thất và phương pháp này rất tốt khi nhịp nhanh thất tái phát.

Amiodaron sử dụng đúng cách để đạt được nồng độ điều trị, nhưng phương pháp đổ đày đường tĩnh mạch hoặc đường uống 1000 - 2000mg/ngày có thể dẫn đến đáp ứng điều trị trong 24 - 72 giờ hoặc có thể sớm hơn ở những trường hợp nhịp nhanh thất khó điều trị.

(2) Nhịp nhanh thất tái phát mạn tính:

Việc điều trị nhịp nhanh thất không bền bỉ, hay tái phát (những đoạn có ba hoặc nhiều ngoại tâm thu thất liên tục kéo dài dưới 30 giây), không có triệu chứng vẫn còn được thảo luận. Ớ những người không có bệnh tim thực tổn, rối loạn nhịp này không kết hợp rõ rệt với tiên lượng xấu, trái lại ở những bệnh nhân có bệnh tim thực tổn thì đó là một chỉ điểm có tỉ lệ tử vong tâng do bệnh tim cơ sở và trong một số nghiên cứu, do rối loạn nhịp, liều điều trị chống rối loạn nhịp ở những bệnh nhân này với nhịp nhanh thất không bền bỉ có đem lại lợi ích không, điều này vẫn chưa rõ ràng nhưng việc điều trị vẫn được tiến hành, ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành sau nhồi máu cơ tim, nguy cơ xuất hiện tim nhanh thất có triệu chứng hoặc chết đột ngột có thể được phân tầng với lợi ích vừa phải. Khi không có các điện thế muộn trên điện tâm đồ trung bình các tín hiệu được ghi bằng phương pháp không chảy máu và có phân số tống máu thất trái bình thường sẽ gợi ý một tiên lượng tốt, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có các điện thế muộn và rối loạn chức năng thất trái cũng sẽ không trở nên có triệu chứng, và các điện thế muộn ít có giá trị tiên lượng ở những bệnh nhân không có bệnh mạch vành, ở nhóm bệnh nhân sau cần phải có một chiến lược để tiến hành kích thích thất. Những bệnh nhân có tim nhanh thất bền bỉ gây ra phải được điều trị. Theo các tài liệu hiện có, việc điều trị nhịp nhanh thất không bền bỉ nên được giới hạn cho những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có rối loạn nhịp thất do gây ra. Các thuốc nhóm la thường là thuốc lựa chọn đầu tiên, các thuốc nhóm Ib ít có hiệu quả và các thuốc nhóm Ic có nguy cơ cao gây ra rối loạn nhịp. Thuốc chẹn beta đôi khi có hiệu quả. Những tài liệu mới đây thích sử dụng các thuốc nhóm III, sotalol hoặc amiodaron bởi vì chúng ít gây loạn nhịp hơn và nhất là amiodaron đã có hiệu quả cao trong một số nghiên cứu. Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng theo dõi điện tâm đồ di động hoặc tiến hành lại các thăm dò kích thích. Điện tâm đồ trung bình tín hiệu không có tác dụng trong theo dõi điều trị. Những bệnh nhân bị nhịp nhanh thất bền bỉ có hoặc không có triệu chứng cần phải được điều trị trấn áp có hiệu quả. Để xây dựng được một chế độ điều trị, rối loạn nhịp phải xuất hiện tự phát hoặc được gây ra bằng kích thích có chương trình trong phòng thăm dò điện sinh lý. Nghiên cứu ESVEM mới đây (thăm dò điện sinh lý đối chứng với theo dõi liên tục điện tâm đồ) chứng tỏ rằng hoặc điều trị là thích hợp hoặc không phải là tốt nhất. Các thuốc chống loạn nhịp có thể được sử dụng lần lượt để xác định thuốc nào dự phòng được cảm ứng điện của tim nhanh thất trong phòng thí nghiệm hoặc ngăn chặn được sự xuất hiện của nó trong khi theo dõi liên tục có thể có hiệu quả hơn trong cơ thể khi điều trị lâu dài. Một số thuốc như sotalol và amiodaron có thể vẫn có hiệu quả ngay cả khi rối loạn nhịp không được ngăn ngừa đầy đủ trong phòng thí nghiệm. Điều này có thể thấy trong một số trường hợp, đặc biệt là với amiodaron, nổi lên là thuốc rất có hiệu quả đối với nhóm bệnh nhân được chọn lọc này. Khả năng làm nặng lên các rối loạn nhịp thất của tất cả các thuốc chống loạn nhịp ở một số bệnh nhân cần được lưu tâm khi bắt đầu điều trị và trong quá trình theo dõi điều trị.

Những bệnh nhân có tim nhanh thất bền bỉ không đáp ứng với hoặc không dung nạp các thuốc chóng loạn nhịp là đối tượng để cấy máy chống rung tim tự động (AICD), nó có thể được chương trình hóa để nhận biết được cơn tim nhanh ở trên tần số đã định trước và phóng ra một nhát sốc sau một giai đoạn tiềm tàng đã định trước (đủ để nạp điện và nhiều bệnh nhân bị mất ý thức), vì mối nguy cơ và khả năng dung nạp kém với các thuốc chống loạn nhịp, nên nhiều chuyên gia đã sử dụng các thiết bị này sớm hơn ở những bệnh nhân bị tim nhanh thất có triệu chứng, nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng thực sự vẫn vào khoảng 5%, mặc dù với kiểu điện cực qua đường tĩnh mạch hiện có tỷ lệ này đã giảm xuống, giá thành của chúng cao (trên 20.000 USD) và những rối loạn tinh thần ở nhiều bệnh nhân cũng cần được tính đến. Phương pháp khác ở các trung tâm chuyên khoa để xác định vị trí của ổ gây tim nhanh thất bằng phương pháp bản đồ điện học tại phòng thăm dò điện sinh lý học . Một số ổ (đặc biệt là ổ thất phải) có thể được điều trị bằng sóng cao tần qua ống thông. Các ổ khác có thể được cắt bỏ hoặc khoanh vùng cách ly bằng phẫu thuật .

Rung thất

Điều trị cấp cứu rung thất đã được thảo luận ở bài các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp và điều trị lâu dài những bệnh nhân sống sót đã được thảo luận ở bài những bệnh nhân sống sót thoát chết đột ngột.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Hở van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Hẹp van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Thông liên thất (chẩn đoán và điều trị)

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Còn ống động mạch (chẩn đoán và điều trị)

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Hẹp van động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Hẹp phổi (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Xem theo danh mục